【word】 升主动脉扩张患者瓣膜置换术后升主动脉的变化

【word】 升主动脉扩张患者瓣膜置换术后升主动脉的变化 升主动脉扩张患者瓣膜置换术后升主动脉 的变化 第29卷第1期 2008年1月 中山大学(医学科学版) JOURNALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY(MEDICALSCIENCES) Vo1.29No.1 Jan.2008 升主动脉扩张患者瓣膜置换术后升主动脉的变化 黄焕雷,肖学钧,卢聪,范瑞新,刘菁,吴若彬 (广东省人民医院广东省心血管病研究所心外科,广东广州510100) 摘要:【目的】研究主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的病人在瓣膜置换术后其升主动脉大小的变化. 【方法】对51例主动脉瓣病变合并升主动脉扩张(直径在35,55mm之间)的病人在主动脉瓣置换术后进行 随访,马凡氏综合症,升主动脉夹层,人工瓣膜失功能的病人以及行升主动脉置换和冠脉搭桥的病人除外.升 主动脉直径的测量采用心脏超声检查法,测定平面为主动脉根部窦管交界处上方2cm处.以术前升主动脉直 径为基础值,按基础值的大小分为直径<40mm组和直径 />40mm组,并按主动脉瓣形态分为二叶主动脉瓣 组和三叶主动脉瓣组.按不同的分组对升主动脉直径的大小进行比较,研究主动脉瓣置换术后升主动脉直径 的变化趋势.【结果】全组病人随访1,9.8年,未发现主动脉并发症,未见有夹层形成.远期死亡的病人有3 例均与主动脉扩张无关,2例死于与抗凝治疗有关的脑出血,另一例死于心功能衰竭.在升主动脉直径<40 mm组和>/40mm组中,升主动脉直径的变化率分别为(一0.2”1-1.4)mm/年和(一0.18”1-0.98)mm/年,两组之间 无显着性差异;二叶主动脉瓣组和三叶主动脉瓣组升主动脉直径的变化率分别为(0.8.4-1.6)mm/年和(一0.3.4- 1.5)mm/年,二叶主动脉瓣组病人的升主动脉直径在主动脉瓣置换术后仍继续扩大.【结论】在主动脉瓣病变 合并升主动脉扩张直径在35,55mm之间的病人,单纯行主动脉瓣置换术可取得良好效果,其升主动脉直径 总体上出现缩小的趋势:而二叶主动脉瓣病人的升主动脉扩张在主动脉瓣置换术后仍将继续加重. 关键词:主动脉瓣;主动脉瓣膜置换术;升主动脉扩张 中图分类号:R654文献标识码:A文章编号:1672—3554(2008)01—0108—05 ChangesofAscendingAorticDilatationFollowingAorticValveReplaceme nt HUANGHuan—lei,XIAOXue—jun,LUCong,FANRui—xin,LIUJing, WURuo—bin (DepartmentofCardiovascularSurgery,GuangdongProvincialPeople’SHospital, GuangdongProvincialCardiovascularInstitute,Guangzhou510100,China) Abstract:【Objective】 Tostudythechangesindiameterofdilatedascendingaortafollowingaorticvalve replacement(AVR).【Methods】 Fifty-onepatientswithaorticvalvelesionconcomitantwithascendingaortic dilatation(diameterrangefrom35唧 to55mm)afteraorticvalvereplacementwerefollowed-up.Weexcluded patientswithMarfan’Ssyndrome,ascendingaortadissection,ascendingaortareplacement,operationofcoronary arterialbypassgraft,prostheticvalvedysfunction.Diameterofascendingaortawasmeasuredbyechocardiography preandpostAVRattheproximalascendingaorta2cmabovethesinotubularjunctionattheearlysystole.Thepre- operationdiameterofascendingaortawastakenasbaseline.Patientsweredividedaccordingtoitsbaselineaortic diameterintodiameter<40mmgroupanddiameter?40mmgroup,further more,thepatientswerealsodivided accordingtoechocardiographicfindingsintobicuspidaorticvalve(BAV)groupandtricuspidaorticvalve(TAV) group.Ascendingaorticdiameterswerecomparedbetweendiameter<40mmgroupanddiameter>/40mmgroup, BAVgroupandTAVgroup.respectively,toclarifyascendingaorticdiameterchangetendencyfollowingAVR alone.【Result】 Therewerenoaorticcomplicationandaorticdissectionoccurrenceduringthefollow-upintervalof 1to9.8years.Threepatientsdiedduringthefollow-upperiod,whichWasirrelevanttoascendingaorticdilatation, twopatientsdiedfromcerebralhemorrhagerelatedtoanticoagulationtherapy,onepatientdiedfromheartfailure. 收稿日期:2006.08.25 基金项目:广东省医学科学研究基金(A2006036) 作者简介:黄焕雷(1972一),男,汉族,江西赣州人,硕士,主治医 师,E-mail:hhuanlei@hotmail.coni 第1期黄焕雷,等.升主动脉扩张患者瓣膜置换术后升主动脉的变化 109 Theaorticdiameterchangerateswere(一0.2?1.4)mm/yearand(一 0.18?0.98)mm/yearinaorticdiameter<40 nungroupandI>40mmgroup,respectively.Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroups.The ascendingaorticdiameterchangerateswere(0.8?1.6)mm/yearinBAVgroup,and(-0.3?1.5)mm/yearinTAV group.TheascendingaorticdiameterofpatientsinBAVgroupenlargedcontinuouslyfollowingAVR.【Conclusion】 AorticvalvereplacementalonemaybereasonableinpatientswithTAVlesionaccompanyingascendingaortic dilatation(diameterrangefrom35mmto55ram),however,ascendingaorticdiameterwillincreasecontinuously followingAVRinpatientswithBAV. Keywords:aorticvalve;aorticvalvereplacement;ascendingaorticdilatation [JSUNYat—senUniv(MedSci),2008,29(1):104-108] 在主动脉瓣狭窄或关闭不全需行瓣膜置换手 术治疗的病人中.常常合并不同程度的升主动脉 扩张.升主动脉扩张的进一步发展.易形成主动脉 夹层,升主动脉瘤,动脉瘤破裂等严重并发症.目 前对主动脉瓣置换术后原已扩张的升主动脉将如 何变化的认识并不十分明确,而在主动脉瓣置换 术的同时再行升主动脉置换又将增加手术风险, 因此在这类病人行主动脉瓣置换术时是否需要同 时行预防性的升主动脉置换这一问题,还存在两 难的选择.Matsuyama等…认为如扩张的升主动脉 直径达40,50mln之间.在行主动脉瓣置换术时 应考虑同期行预防性升主动脉置换术,除非病人 有较高手术风险或高龄病人.而Andrus等对 185例行主动脉瓣置换术的病人进行随访.研究 结果显示主动脉瓣置换术后升主动脉大小相对稳 定,升主动脉扩张进一步加重的发生率低.因而对 行预防性升主动脉置换术持否定观点.国内外有 较多关于未行瓣膜置换术病人升主动脉变化的研 究[31引.但对于瓣膜置换术后升主动脉直径的变化 的研究并不多.本研究的主要目的是明确主动脉 瓣病变合并升主动脉扩张的病人,在手术矫治血 流动力学紊乱后升主动脉的变化情况,并初步探 讨其影响因素. 1材料与方法 1.1研究对象 1996年6月至2005年6月,共有159例单纯 主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的病人在我院行 手术治疗.除外马凡氏综合征的病人,同期行升主 动脉置换术的病人.同期行冠状动脉搭桥术的病 人,以及术后出现人工瓣膜功能障碍的病人,我们 对其中51例病人进行回顾性研究分析.全组病人 升主动脉直径在35,55mm之间,年龄12,75 (48?14)岁,体质量29,96(62-I-12)kg.随访1 , 9.8(5?2.9)年. 1.2研究方法 1.2.1升主动脉直径的测量病人升主动脉直径 的测量均采用心脏超声检查法,心脏超声检查取 胸骨旁心脏长轴切面,升主动脉直径的测定平面 为主动脉根部窦管交界处以上2cm处.我国正常 人群升主动脉直径正常值为22,34mm.根据术 前心脏超声(术前3个月内)测定值和术中所见. 将升主动脉直径?35mm定义为升主动脉扩张. 升主动脉直径的变化率由升主动脉直径大小的变 化除以随访年限所得.根据病人术前升主动脉直 径(基础值)的大小,病人分为直径<40mm组和 直径t>40mm组;再按主动脉瓣形态的不同,病人 分为二叶主动脉瓣组和三叶主动脉瓣组.在随访 过程中.取最近一次的心脏超声检查所测升主动 脉直径与术前基础值进行比较. 1.2.2随访方法随访采用门诊复查,电话,传 真,电子邮件等方法进行.病人升主动脉的基础值 采用术前3个月以内的心脏超声资料,资料不全 者不列人随访范围. 1.2.3统计方法连续性变量采用均数?差 示,组内均数的比较采用配对资料的t检验,各 组之间的比较采用非配对资料的t检验,率的比较 采用x检验.P值小于0.05认为有统计学意义. 2结果 2.1病例资料 全组病人术前升主动脉直径(基础值)在35, 55(39?4)mm,超过50mm的病人有2例,分别 为51mm和55mm.直径<40mm组病人36例, 直径>t40mm组病人15例,两组病人详细资料见 表1. 11O中山大学(医学科学版)第29卷 表1病例资料 Table1Patients’Material(i:es) AAOD:ascendingaorticdiameter;M:male;BP:bloodpressure; SBP:systolicbloodpressure;DBP:diastolicbloodpressure 2.2直径<40mm和I>40mill的两组病人升主 动脉直径的变化 直径<40mm组病例数为36例,术后远期死 亡3例,一例为结缔组织疾病引起主动脉瓣病变 的病人,于术后17个月死于心功能衰竭,另两例 均死于与抗凝治疗相关的脑出血.直径I>40mm 组中,无远期死亡.两组病人均未出现升主动脉并 发症,未见主动脉夹层和动脉瘤形成.两组病人升 主动脉直径变化率的比较见表2.两者之间无统 计学差异. 表2直径<40nun和?40nun两组病人升主动脉直径 的变化 Table2Diameterchangesbetweendiameter<40nun groupanddiameter>I40nungroup(i:es,nun) 2-3二叶和三叶主动脉瓣组病人升主动脉直径 的变化 按主动脉瓣的形态不同.病人再分为二叶主 动脉瓣组和三叶主动脉瓣组.并对两组病人升主 动脉直径的变化情况进行比较,结果详见表3.在 二叶主动脉瓣组中.所有病人术后均出现不同程 度的升主动脉扩大.而三叶主动脉瓣病人,在行主 动脉瓣置换术后只有21%的病人出现升主动脉直 径的进一步扩大,未见有直径达60mm以上的病 人 表3二叶和三叶主动脉瓣组病人升主动脉直径的变化 Table3Diameterchangesbetweenbicuspidaorticvalve groupandtricuspidaorticvalvegroup(i:es,nun) BAV:bicuspidaorticvalve;TAV:tricuspidaorticvalve;AAOD ascendingaorticdiameter 3讨论 3.1升主动脉扩张发生的原因 主动脉瓣病变常常合并升主动脉扩张.目前 认为其发生原因主要有三方面:?主动脉瓣狭窄 形成的高压喷射性血流作用于血管壁.?主动脉 瓣关闭不全致每搏量显着增加.?先天性主动脉 壁的内在异常病变,如二叶主动脉瓣病人常合并 升主动脉壁的异常.另外,高血压,吸烟,高血脂以 及左心室功能状况等也认为与主动脉扩张有关. 3.2升主动脉直径的变化及治疗方法的选择 主动脉瓣置换术后原已扩张的升主动脉将如 何变化还没有一个十分肯定的结论,因此,在行主 动脉瓣手术时是否要同期行预防性的升主动脉置 换这一问题上争论较多.从回顾性分析结果看,这 类病人在行主动脉瓣置换术后.其升主动脉大小 总体上表现出缩小的趋势,在51例病人中,增大 超过5mm的有5例.只占9.8%,未见有因升主动 脉并发症所引起的远期死亡和需再次手术治疗的 病人.An&us等[z]对107例术前升主动脉直径在 35,53mm之间的病人进行了平均33.5个月的 随访.未发现有升主动脉扩张直径超过55mm的 病人.Musuda等[5]认为术前升主动脉直径的基础 值对于判断升主动脉在主动脉瓣置换术后是否继 续扩张及扩张的速度具有预测作用,他们认为升 第1期黄焕雷,等.升主动脉扩张患者瓣膜置换术后升主动脉的变化 111 主动脉基础值越大.其扩张的程度和速度也将越 大.在本研究中.我们未发现升主动脉扩张变化的 速率与升主动脉的基础值有明显相关性.这可能 与研究的对象不同有关.Musuda等[s]的研究对象 为未行手术治疗的病人.而我们研究的对象是行 主动脉瓣置换术后的病人.在升主动脉直径基础 值<40mm和>140mm的两组病人中.主动脉瓣 置换术后升主动脉的直径均显示不同程度的缩 小,两组比较其变化率无统计学差异.从我们现有 的随访结果看.对于主动脉瓣病变合并升主动脉 扩张直径在35,55mm之间的病人.单纯行升主 动脉瓣置换可取得良好效果.但由于在我们随访 的病人中.升主动脉直径在50,55mm之间的病 人只有两例.因此对于升主动脉直径在这一范围 的病人.在主动脉瓣置换术后其升主动脉直径是 否会进行性扩大.是否需行预防性的升主动脉置 换等问题.尚需要随访更多的病例.才能得出更为 肯定的结论.Polvani等[6]报道在直径小于55mm 的病人采用升主动脉缩小成形术可取得良好效 果.因此对于直径在50,55mm之间的病人在行 主动脉瓣置换术时加行升主动脉成形也许是更理 想的选择.目前较为一致的看法是如升主动脉直 径达55mm以上.马凡氏综合症病人升主动脉直 径达50mm以上即应考虑行升主动脉置换术[.8】. 也有学者认为.随着手术技术和围手术期处理技 术的提高.升主动脉手术病人的死亡率已显着下 降,主动脉瓣病变合并升主动脉扩张直径在45, 55mm也应考虑行升主动脉置换术. 3_3二叶主动脉瓣病人的特殊性 二叶主动脉瓣是一种特殊病变类型.病人常 合并有升主动脉和主肺动脉壁的组织病理学异 常.DeSa等[9]在对升主动脉和主肺动脉标本的组 织病理学研究后发现,--nf主动脉瓣病人其升主 动脉壁和肺动脉壁出现中层囊性坏死,平滑肌细 胞缺失和坏死以及弹性纤维断裂的程度明显重于 三叶主动脉瓣的病人.Yasuda等[10]也认为二叶主 动脉瓣病人所合并的升主动脉扩张是由其内在病 变所引起.在主动脉瓣置换术后升主动脉扩张的 趋势仍将继续.在我们所随访的5l例病人中,二 叶主动脉瓣病人有l5例(约占29%),如单纯采用 按升主动脉直径大小的分组方法,将掩盖二叶主 动脉瓣病人的实际变化情况,有必要对这类病人 进行单独分组研究.因此我们再按主动脉瓣的不 同形态.把病人分为二叶主动脉瓣组和三叶主动 脉瓣组.经统计分析.我们得出与Yasuda和 Morgan—Hughes等[4,10]相似的结果.在二叶主动脉 瓣组病人行主动脉瓣置换术后.升主动脉均出现 不同程度的扩张.升主动脉直径的变化率为(0.8? 1.6)mm/年,而在三叶主动脉瓣组中.其升主动脉 的直径总体上呈现缩小的趋势.变化率为(一0.3? 1.5)mm/年.Nistri等[“]对66例功能正常的二叶主 动脉瓣年轻男性病人的升主动脉直径进行测量. 并与功能正常的三叶瓣对照组进行比较,发现前 者升主动脉直径明显大于后者.这进一步说明二 叶主动脉瓣病人合并的升主动脉扩张在很大程度 上是由升主动脉壁的内在病变决定的.而主动脉 瓣病变所致的血流动力学紊乱则促进了这一扩张 过程.Ergin和Bauer等[12,13]认为在伴有升主动脉 扩张的二叶主动脉瓣病人需手术治疗时.应考虑 同期行主动脉的手术治疗.以免在瓣膜手术后出 现威胁生命的并发症.如升主动脉夹层形成,主动 脉瘤及主动脉瘤破裂等.Borger等[14]甚至认为,如 二叶主动脉瓣病人升主动脉扩张直径达45mm 以上.在行主动脉瓣置换术时即应同期行升主动 脉置换. 从研究结果看.我们认为三叶主动脉瓣病变 合并升主动脉扩张直径在35,55mm之间的病 人.在主动脉瓣置换术后升主动脉的直径总体上 呈现缩小的趋势.单纯行主动脉瓣置换术可取得 良好的效果.而无需行预防性的升主动脉置换.二 叶主动脉瓣是一类特殊病变.其升主动脉扩张与 主动脉壁的内在病变有关.在主动脉瓣置换术后 这部分病人的升主动脉内径仍可继续增大.所以 对于这类病人应采用更为积极的治疗方法. 参考文献: [1]MatsuyamaK,UsuiA,AkitaT,eta1.Naturalhistory ofadilatedascendingaortaafteraorticvalve replacement[J].CircJ,2005,69(4):392—396. [2]AndrusBW,O’RourkeDJ,DaceyLJ,eta1.Stability ofascendingaorticdilatationfollowingaorticvalve replacement[J].Circulation,2003,108(suppl1):lI 295—299. [3]CrawfordMH,RoldanCA.Prevalenceofaorticroot dilatationandsmallaorticrootsvalvularaorticstenosis [J].AmJCardiol,2001,87(1】):131l-1313. [4]Morgan—HughesGJ,RoobottomCA,OwensPE,eta1. ll2中山大学(医学科学版)第29卷 (上接第98页frompage98) 喘患儿IL-12,IL.13水平的影响[J].中国病理生理 杂志,2003,19(2):226—229. [6]檀卫平,黄绍良,麦贤弟,等.麻疹疫苗注射对哮喘患 儿白细胞介素4,5的下调作用及其意义[J].实用儿 科临床杂志,2003,18(3):201—202. [7]蒋力学,史桂英,石学耕,等.新生儿,儿童及成人外 周血CD4+和CD8+T细胞分泌IFN.及IL一4变化的 研究[J].上海免疫学杂志,2002,22(1):23—25. [8]FinottoS,DeSsnctisGT,LehrHA,eta1.Treatment ofallergicairwayinflammationandhyperresponsiveness bvantisense.inducedlocalblockadeofGATA一3 expression[J].JExpMed,2001,193(11):1247—1260. [9]SzaboSJ,KimST,CostaGL,eta1.Anovel transcription{lactor,T—bet,directThllineage commitment[J].Cell,2000,100(6):655—669. [10]Hoh~rT,ReussE,AdamsP.AgeneticbasisforIFN— gammaproductionandT—betexpressioninhumans[J]. 462. JImmunol,2005,175(8):5457—5 [11]FinottoS,NeurathMF,GlickmanJN,eta1. Developmentofspontaneousairwaychangesconsistant withhumanasthmainmicelackingT—bet[J].Science, 2002,295(5553):336—338. [12]李建国,胡晓文,檀卫平,等.干扰素质粒基因转染 对支气管哮喘小鼠气道炎症的影响[J].中华呼吸与 结核杂志,2005,28(8):530.533. [13]檀卫平,黄嘉凌,刘然义,等.小鼠T-bet基因重组腺 病毒载体的构建[J].中山大学:医学科学版, 2004,25(6):546—548. (编辑张恩健)