2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读儿童高级生命支持部分

2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读儿童高级生命支持部分 【指南与解读】2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读——儿童高级生命支持部分 原创 2016-01-06 程晔 等 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 文章来源:中国小儿急救医学, 2015,22(11): 752-757 作者:程晔 刘小娥 陆国平 2015年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)颁布了心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)及心血管急救新指南。2010版指南是对危重症患儿特别是存在呼吸和(或)心脏骤停高风险患儿的综合管理与处理，其中包括了与儿童高级生命支持(pediatric advanced life support，PALS)相关的基础生命支持(basic life support，BLS)内容、危重症患儿监护与监管、急救药物与液体给予、心脏骤停处理(包括除颤)、特殊情况的复苏(例如脓毒性休克等)、复苏后处理以及院内转运等方面的内容。2015版新指南主要关注了儿童复苏的关键问题，并非是对2010版指南的全面修订。更新的领域由国际复苏联络委员会(International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR)的一组儿科复苏专家进行选择，围绕着复苏的主题及心脏骤停之前、期间及之后的处理。ILCOR儿科生命支持工作组的专家系统审查了2010版PALS指南，深入了解新的研究进展，制定了18个问题以进一步系统审查。本文将对更新内容进行解读。 1.1 心脏骤停前处理 (1)医疗应急团队或快速反应团队对于提高预后的有效性;(2)儿童早期预警 评分(pediatric early warning score，PEWS) 对于提高预后的有效性;(3)脓毒 性休克复苏时等渗晶体液用量的限制;(4)婴儿和儿童快速紧急气管内插管时使用阿托品为前期用药;(5)存在心肌炎、扩张性心肌病或即将心脏骤停婴儿和儿童的治疗。 1.2 心脏骤停时处理 (1)使用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)复苏标准复苏的有效性;(2)达到特定目标呼气末CO2(end-tidal CO2，ETCO2)以提高胸外按压技术;(3)心脏骤停期间预测因素对预测预后的可靠性;(4)CPR期间采用有创血流动力学监测达到特定收缩/舒张压以改善预后;(5)心脏骤停复苏时不使用升压药与使用任意升压药的有效性;(6)除颤难以纠正的室颤或无脉室速使用胺碘酮和利多卡因的效果;(7)除颤的最佳能量。 1.3 心脏骤停后处理 (1)采用目标体温管理策略;(2)采用目标PaO2策略;(3)采用目标PaCO2策 )升压药维持目标灌注的措施;(5)采用脑略;(4)采用静脉液体、强心药和(或 电图以精确预测预后;(6)采用任意心脏骤停后因素精确预测预后。 2.1 医疗应急团队/快速反应团队 2015版更新的推荐:收治高危疾病儿童的综合性医疗机构可考虑配备儿科医疗应急团队/快速反应团队 (Class 2b，LOE C-LD)。 2010版:收治高危疾病儿童的综合性医疗机构配备儿科医疗应急团队/快速反应团队可能是有益的。 理由:理想情况下，如果患者病情变化时看护人员或父母及时启动医疗应急团队/快速反应团队，可以预防心脏或呼吸的骤停;但团队组成、患者类型、医院环境以及影响系统效益的其他因素等均影响客观分析。ICU以外所得的观察性数据相互矛盾，无法一致地显示能降低心脏和(或)呼吸骤停的发生率[1,2,3]。目前研究医院病死率影响因素的数据尚无定论[3,4,5,6,7,8]。 2.2 儿童早期预警评分 2015版更新的推荐:PEWS可以考虑使用，但在住院环境中的有效性尚未完全确立 (Class 2b，LOE C-LD)。 2010版:未提及该项内容。 理由:如果能早期识别并且早期干预病情恶化的住院患儿，心脏或呼吸骤停有可能避免。评分系统的使用可能有助于尽早识别这些患儿，给予有效干预。一项观察性研究显示，一家拥有医疗应急团队的医院中PEWS的应用与心脏骤停发生率的下降有关。但尚无证据证实PICU外实行PEWS可以降低医院病死率。 2.3 脓毒性休克时的液体复苏 对于婴儿和儿童在脓毒性休克时静脉内液体复苏的问题，新版本关注了所有医疗环境均会遇到的2个治疗问题:(1) 是否给予快速液体输注;(2) 使用晶体液还是非晶体液。 2015版更新的推荐:脓毒性休克时进行早期快速液体复苏已被广泛接受。但一项来源于资源受限型医疗环境的大规模随机对照研究(FEAST研究)发现，在对重症发热性疾病的患儿采用静脉快速液体输注是有害的[9]，所以对这类患儿需要非常谨慎地应用(Class 2b，LOE B-R)，每次快速输注完毕后均需要对患儿进行再评估(Class 1，LOE C-EO)。对于出现休克的婴儿和儿童，特别是伴发于严重脓毒症(Class 2a，LOE C-LD)、严重疟疾和登革热(Class 2b，LOE B-R)等，可考虑初始20 ml/kg的液体复苏;不论是等渗晶体液或胶体液在初始液体复苏时均有效(Class 2a，LOE B-R)。需要强调快速液体输注前应进行个体化评估，包括临床体格检查来决定液体复苏的合适剂量，并反复评估。临床医生还要综合考虑患者的所有临床表现，当地流行病学特征，易患性(例如严重贫血和营养不良)以及可利用的救治资源。 理由:早期、快速的静脉内液体输注可逆转失代偿性休克，或避免从代偿性休克进展为失代偿休克。这个观点虽然基于有限的观察性研究，但已被广泛接受。在指南和出版物均强调早期快速液体输注(同时进行早期抗生素治疗、升压药治疗及全面心血管功能监测)治疗脓毒性休克后，近年来儿童脓毒症的病死率有所下降。2010版指南后，一项大样本研究(FEAST研究)发现限制液体的快速输注使得48 h和4周的存活率得到改善[9]。这项研究是在撒哈拉以南非洲展开，纳入标准为重症发热性疾病。研究中第1小时内给予20 ml/kg或40 ml/kg液体输注与单独使用维持液相比，存活率有所下降。可见在这样 急救资源包括正性肌力药和机械通气等均缺乏的特殊人群中，快速液体输注疗法反而导致病死率增加。所以对于休克，特别是脓毒症患儿要进行个体化的液体复苏，并不断再评估。快速液体输注作为复苏的一部分，并不是对所有诊疗条件、所有患者都是安全的。 2015版更新的推荐:休克的婴儿和儿童初始可进行20 ml/kg的液体复苏，包括存在严重脓毒症、严重疟疾和登革热等(Class 2b，LOE B-R)。晶体液或胶体液作为初始液体复苏的选择同样有效(Class 2a，LOE B-R)。 2010版:等张晶体液(乳酸林格液或生理盐水)可用于休克初始液体复苏，血压正常的代偿性休克也可考虑使用。 2.4 紧急气管插管时使用阿托品作为前期用药 2015版更新的推荐:现有证据并不支持危重症婴儿和儿童在气管插管前常规使用阿托品。对于存在心动过缓高危风险(例如为便于插管而给予神经阻滞剂琥珀酰胆碱等)的病例，紧急气管插管可使用阿托品作为前期用药(Class 2b，LOE C-LD)。新版推荐阿托品作为紧急气管插管的前期用药仅适用于婴儿和儿童，剂量为0.02 mg/kg，无最小剂量限制(Class 2b，LOE C-LD)。 2010版推荐:推荐阿托品的最小剂量为0.1 mg，静脉注射，以防止小婴儿使用非常小剂量的阿托品后出现反常的心动过缓。 理由:儿童紧急气管插管时，存在缺氧/缺血，喉镜操作刺激迷走神经，正压通气的反射性反应，或一些药物的药理反应(例如琥珀酰胆碱或芬太尼)，常导致心动过缓发生。操作者可在操作前使用阿托品来预防心动过缓的发生。相关证据大多是观察性的，包括手术室选择性气管插管经验的推断，且插管前使用阿托品是否能减少心动过缓或其他心律失常的发生尚存在争议[10]。目前，没有证据显示在插管前使用阿托品能改善存活率或预防婴儿和儿童心脏骤停的发生。但有观察性数据显示它提高了28 d以上患儿ICU的存活转出率[11]。新近研究显示使用小于0.1 mg剂量的阿托品后并没有增加心律失常发生的可能性。 2.5 扩张性心肌病或心肌炎的婴儿和儿童心脏停搏前处理 2015版更新的推荐:对于扩张性心肌病或心肌炎的危重症婴儿或儿童需给予合理的处理以避免心脏骤停的发生。全球范围内对于这些患儿的处理有着 很多经验，但相关证据却是有限的。所以ILCOR的系统性审查最终限制了心肌炎患者的相关分析，并且未纳入心室辅助设施的使用。急性暴发性心肌炎患儿有突发心脏骤停的高危风险时可考虑使用静脉-动脉ECMO(Class 2b，LOE C-EO)。但这需要医疗机构具有ECMO系统规范、专业人员及设备。 2010版:未提及该项内容。 理由:对婴儿和儿童扩张性心肌病或心肌炎最佳的心脏骤停前管理策略(包括麻醉技术)缺少相关文献支持。有限的观察性数据支持儿童暴发性心肌炎在心脏骤停前可使用ECMO[12]。 3.1 住院儿童心脏骤停的体外ECPR与传统复苏的比较 2015版更新的推荐:存在心脏基础疾病的患儿发生院内心脏骤停(IHCA)时，在已有ECMO系统规范、专业人员以及设备的医疗机构，可考虑采用ECPR (Class 2b，LOE C-LD)。 2010版:全监护环境例如重症监护病房，已有ECMO系统规范、专业人员以及设备时可考虑在患者心脏骤停时早期尽快启动ECMO支持。当儿童的心脏骤停对传统治疗无效，并且为可逆性疾病时才考虑使用ECMO。 理由:本次ILCOR系统审查未纳入院外心脏骤停(OHCA)的患儿。4个观察性研究的证据显示，IHCA儿童使用ECPR与传统的CPR相比总体上并无益处。儿科IHCA数据库的观察性数据显示心外科疾病患儿使用ECPR可以提高存活出院率。对于有潜在心脏疾病的患儿，已有报道称即便传统CPR已经超过50 min，采用ECMO治疗后仍可获得长期存活[13]。有潜在心脏疾患的患儿在心脏骤停时启用ECPR，其预后要好于那些无心脏基础疾病的患儿。 3.2 采用ETCO2监测以指导CPR的质量 2015版更新的推荐:高质量的CPR可以提高心脏骤停的预后。 动物实验结果支持ETCO2与心输出量相关。儿童心脏骤停时采用CO2波形图可以监测自主循环的恢复(restoration of spontaneous circulation，ROSC)和CPR质量。 2015版更新的推荐:ETCO2监测可以考虑用来评价胸外按压的质量。但在儿童，指导治疗的量化ETCO2值尚未确定(Class 2b，LOE C-LD)。 2010版:如果ETCO2分压持续低于10,15 mmHg(1 mmHg,0.133 kPa)，需要提高CPR质量，特别是改善胸外按压和避免过度通气。 理由:一个幼年动物实验的研究显示:在恢复自主循环方面，ETCO2指导下进行的胸外按压和经由标记、视频和口头反馈指导的标准胸外按压一样有效[14]。近期一项成人的研究发现在CPR过程中ETCO2值与胸外按压深度和通气比例显著相关。但目前没有证据证实ETCO2监测能改善儿童心脏骤停的预后。 3.3 儿童CPR期间的有创血流动力学监测 2015版更新的推荐:儿童在医疗机构内发生心脏骤停时，往往有创血流动力学监测已经存在或能够快速建立。若有条件进行血流动力学监测，可用于指导提高CPR的质量(Class 2b，LOE C-EO)。儿童CPR时特定的目标血压值尚未建立。 2010版:若患儿有留置的动脉置管，动脉波形可反馈评价按压手的位置和胸外按压深度。动物实验中，按压达到目标收缩压值可改善预后，但尚无人类类似研究。 理由:两个随机对照的动物研究显示，有创血流动力学监测调整CPR技术增加了ROSC和提高存活率[15,16]。人类相关的研究也已经开展。 3.4 心脏骤停时升压药使用 2015版更新的推荐:心脏骤停时可考虑使用肾上腺素 (Class 2a，LOE C-LD)。 2010版:心脏骤停应使用肾上腺素。 理由:心脏骤停时使用肾上腺素的推荐等级略有下降。没有高质量的儿童研究显示心脏骤停时使用任何血管升压药(肾上腺素或升压药联合使用)的有效性。 2个院外的儿童观察性研究因混杂因素太多也无法判定升压药是有利的[17,18]。一项成人的OHCA随机对照研究显示使用肾上腺素与提高ROSC和存活入院率相关，但无法改善存活出院率。心脏骤停时，升压药的使用通过改善冠脉灌注来恢复自主循环，并有助于维持脑灌注。然而升压药的使用也会导致血管强烈收缩以及增加心肌耗氧量，这可能是有害的。 3.5 除颤无法纠正的室颤和无脉室速的抗心律失常药物使用 2015版更新的推荐: 除颤无法纠正的室颤或无脉室速，胺碘酮或利多卡因均可考虑使用 (Class 2b，LOE C-LD)。 2010版:除颤无法纠正的室颤或无脉室速，推荐使用胺碘酮。如果胺碘酮无效，使用利多卡因。这个推荐很大程度上是基于儿童病例报道或成人短期预后研究的推论。 理由:一项最新的回顾性多中心研究显示，与胺碘酮相比，利多卡因能够提高住院患儿心脏骤停后ROSC和24 h生存率[19]。但无论利多卡因还是胺碘酮都不能提高存活出院率。 3.6 除颤能量 ILCOR系统审查了儿童心脏骤停时使用手动除颤仪的除颤能量。这个能量与体外自动除颤仪的除颤能量无关，电复律能量也未纳入系统性审查。 2015版更新的推荐:初始除颤时可考虑使用单向波或双向波，2,4 J/kg(Class 2a，LOE C-LD)。但是为了教学方便，推荐首剂为2 J/kg(Class 2b，LOE C-EO)，难治性室颤可增至4 J/kg(Class 2b，LOE C-EO)。之后的能量可考虑4 J/kg或更高，但不超过10 J/kg或成人最大能量(Class 2b，LOE C-LD)。 2010版:初始除颤能量可考虑2,4 J/kg，但为了方便教学可考虑首剂2 J/kg，难治性室颤可增至4 J/kg 。之后的能量可考虑至少4 J/kg或更高，但不超过10 J/kg或成人最大能量。 理由:两个小样本的病例报道显示使用2 J/kg或2,4 J/kg能量均能终止室颤和无脉性室速 。一个IHCA观察性研究中，初始较高除颤能量即3,5 J/kg在获得ROSC方面不及1,3 J/kg[20]。另一个小样本IHCA观察性研究则显示，开始除颤时使用特定的能量在达到ROSC方面并无益处。三个小样本的关于IHCA和OHCA的观察性研究得出，任意剂量的初始除颤能量与2,4 J/kg相比，并不能提高存活出院率。 4.1 心脏骤停后体温管理策略 2015版更新的推荐:(院内或院外)发生心脏骤停的昏迷患儿，在最初的数天应该进行持续的体温监测，并且积极控制发热。对于婴儿和儿童在OHCA后出现持续昏迷，可考虑采用5 d的持续常温 (36,37.5 ?)治疗或初始2 d持续低温 (32, 34 ?)，随后3 d常温治疗(Class 2a，LOE B-R)。对于婴儿和儿童在IHCA后出现持续昏迷，没有充分证据推荐低温疗效好于常温。 2010版:心脏骤停的患儿在复苏后出现持续昏迷，应考虑给予低温治疗(32, 34 ?)。低温治疗同样也适用于院外发生明确室颤而导致心脏骤停的青少年。但是这个推荐主要基于成人和窒息新生儿数据的推论。 理由:一项大规模多中心前瞻性随机研究发现，2 d,18岁OHCA儿童患者随机接受低温治疗(32,34 ?)和常温治疗(36,37.5 ?)，昏迷患儿1年后神经功能预后无差异，也无额外并发症[21]。IHCA或OHCA复苏的儿童患者观察性数据显示，使用低温治疗的患儿ICU住院时间、神经功能预后以及病死率并无变化[22,23]。仅有1项对窒息所致心脏骤停的存活患儿小样本研究显示，使用低温治疗可以降低出院病死率，但不能改善神经系统预后。目前有一项关于ROSC后出现持续昏迷的IHCA患儿接受低温治疗的大规模多中心随机对照研究，但结果尚未公布。 4.2 心脏骤停后给氧 2015版更新的推荐:ROSC后考虑将患者的血氧维持在正常目标值范围内(Class 2b，LOE B-NR)。需进行血氧饱和度监测，将其控制在94%或更高，但低于100%。目的是为了保障血氧正常，严格避免低氧。给予的氧气需要根据患者的具体情况进行适当调节。 2010版:一旦循环恢复，如果有合适的监测设备，调整吸入氧浓度使氧饱和度达到94%或以上。 理由:因为动脉血氧饱和度在100%时，PaO2范围可从80到大约500 mmHg不等。3个小样本的观察性研究显示，IHCA和OHCA儿童存活者升高的PaO2与预后无相关性。动物研究显示在ROSC后，组织PO2的升高(高氧)促进氧化应激，可导致复苏后综合征。一些成人研究显示高氧血症和病死率增加相关。一项大样本的观察性研究发现，1 427例IHCA和OHCA复苏成功收住ICU的儿童，去除混杂因素，ROSC后维持正常血氧(定义为PO2 60,300 mmHg )较高血氧(定义为PO2 300 mmHg以上)能改善PICU存活出院率[24]。 4.3 心脏骤停后PaCO2 2015版更新的推荐:ROSC后复苏的通气策略应针对每位儿童达到目标PaCO2，以避免极端的高碳酸血症和低碳酸血症。 2010版:没有对于PaCO2的推荐。 理由:ROSC后脑血管的自主调节能力可能会不正常。成人数据显示ROSC后的低碳酸血症和不良预后相关。其他类型的儿童脑损伤中，低碳酸血症与不良临床预后相关[25]。一项小样本的观察性研究显示，IHCA和OHCA患儿的高碳酸血症(PaCO2?50 mmHg)或低碳酸血症(PaCO2?30 mmHg)与预后无相关性。但另一项儿童IHCA的观察性研究则显示高碳酸血症(PaCO2?50 mmHg)导致更差的存活出院率。目前尚无有关儿童心脏骤停后预设目标PaCO2通气比较的研究。 4.4 心脏骤停后的液体使用及强心药 2015版更新的推荐:ROSC后，推荐使用胃肠外液体和(或)强心药或血管活性药物来维持收缩压高于年龄相关的第5百分位(Class 1，LOE C-LD)。如果有合适的设备资源，推荐持续动脉血压监测来发现和治疗低血压 (Class 1，LOE C-EO)。 2010版:心脏骤停后的婴儿和儿童，若证实或怀疑存在心血管功能不全，血管活性药物的维持使用来改善心肌功能和器官灌注是合理的。 理由:心肌功能不全和血流动力学不稳定在心脏骤停复苏后很常见。3项IHCA和OHCA儿童的小样本观察性研究显示，儿童ROSC后存在低血压可降低存活出院率[26,27,28]。其中一项IHCA后的研究显示ROSC后低血压(定义为收缩压低于年龄相关的第5百分位)，可能降低神经功能良好的存活出院率。尚没有研究评估婴儿和儿童ROSC后血管活性药物使用的益处。 4.5 复苏后使用脑电图评估 2015版更新的推荐:心脏骤停后存活患儿进行早期和可靠的神经系统预后预测是必要的，用于有效制定计划和家庭支持(是否需要继续生命维持治疗)。 2015版更新的推荐:儿童心脏骤停后的最初7 d内应考虑使用脑电图监测来预测出院时神经系统预后(Class 2b，LOE C-LD)，但不能作为唯一标准。 2010版:未提及该项内容。 理由:2项小样本的儿童研究性观察数据显示，心脏骤停后7 d内，脑电图呈现连续的对外界刺激有反应，提示出院时神经功能良好[29,30]。如果脑电图呈现不连续或等电位则提示预后不佳。尚没有脑电图发现与出院后神经系统预后相关联的数据。 4.6 心脏骤停期间和之后的预测因素 2015版更新的推荐:多个因素可被考虑用来进行心脏骤停结果的预测(Class LOE C-LD)。它们被用来决定在心脏骤停时是继续复苏还是停止，以及1， 评估心脏骤停逆转的可能性。 2010版:操作者可考虑使用多个预测因素来估计结果并且判定是否继续复苏努力。 理由:尽管许多因素与良好/不良预后相关，但是目前没有研究证实任何单因素足以精确预测预后，并以此来指导终止或继续CPR。对于OHCA的婴儿和儿童，年龄小于1岁，长时间的心脏骤停、不可电击心律均是预后不良的因素。对于IHCA的婴儿和儿童，负性的预测因素包括年龄大于1岁以及长时间心脏骤停。医院环境中，对于心脏骤停时初始心律失常为不可电击心律是否为负性预测因素的证据尚存在争议。 2015版更新的推荐:数个ROSC后因素已经被用来预测存活率和神经系统预后，包括瞳孔对光反射，低血压，血浆神经生物标记物和血乳酸。 2015版更新的推荐:儿童心脏骤停后任意一项预测因素的可信度尚未确立。医务人员在预测心脏骤停后ROSC的婴儿和儿童的预后时，应考虑多方面因素。 理由:4项观察性研究支持在心脏骤停后12,24 h使用瞳孔对光反射来预测存活出院率。另1项观察性研究发现在心脏骤停后24 h，瞳孔对光反射有反应与180 d神经功能良好的存活率相关[31]。数个反映神经系统受损的血清生物学标记物已经被考虑用来进行预后预测。2项小样本的观察性研究发现在 心脏骤停后，低浓度的神经元特异性烯醇化酶和S100B血清水平与良好神经 预后的存活出院率改善相关。1项观察性研究发现心脏骤停儿童，最初12 h 内低血乳酸水平可提高存活出院率。