经皮肾微造瘘输尿管镜术治疗输尿管上段结石

经皮肾微造瘘输尿管镜术治疗输尿管上段结石 经皮肾微造瘘输尿管镜术治疗输尿管上段 结石 生垦堕医药杂志2003年2月第5卷第1期MedJcASc,Feb2003,Vol5,No.1 经皮肾微造瘘输尿管镜术治疗输尿管上段结石 何国伟尹杰麦能斌陈向新林靖波 【摘要】目的提高输尿管上段结石的治疗水平.方法回顾性分析48例行经皮肾微造瘘输尿 管镜术患者的临 床资料.结果48例手术均获成功,无改开放手术的病例.手术未出现导丝折断,肾盂穿孔,邻近 脏器损伤,持续的泌尿 系感染,大出血等严重并发症.结论该手术安全,有效,适宜于难治性输尿管上段结石的治疗. 【关键词】经皮肾造瘘术输尿管镜输尿管结石 Percutaneou8micronephrostomyureterscopyforthetreatmentofupperureteralcalcu~HeGuowei,Yin Jie,Mai Nengbin,et口厶DepartmentofUrology,theseco~peopleshospitalofFoshan.Guangdong528000 【Abstraet】 ObjectiveToimprovethetreatmentofupperureteralcalculi.Methods48casesofpercutaneousmi- cronephrostomyureterscopywerereviewed.ResultsAllcasesweresuccessfuldone.nocasewassubject edtotheopensurgery. NoGuidewirewerebroken.Norenalpelvisperforationandinjurytothenearbytissuewereobserved.No patientswerecomplicated withpersistanturinarysysteminfectionandmassivehemorrhage.ConclusionThisoperationissafeand effective.ItSsuitable forthetreatmentofrefractoryupperureteralcalculi. 【Keyworks】PercutaneousnephrostomyUreteroscopeUreteralcalculi 我院于2001年4月一2002年7月,采用经皮肾 穿刺微造瘘输尿管镜术治疗输尿管上段结石48例, 疗效满意,报告如下. 1资料与方法 本组48例,男性23例,女性25例,年龄26— 70岁.结石最小为1.1cmx0.8cm,最大为2.5era× 1.2era.结石最低位置于第4腰椎横突水平.单纯输 尿管上段结石21例,输尿管上段结石并同侧肾结石 6例,输尿管上段结石并对侧肾多发或铸型结石6 例,双侧输尿管结石15例.伴轻度积液8例,中度积 液26例,重度积液14例.26例肾功能正常,22例 血清Cr(Ser)2051300/anol/L.并前列腺增生症6 例,4例手术前曾有肾开放手术史,6例手术前曾有 输尿管切开取石术史.33例患者曾行ESWL治疗 或/和经尿道输尿管镜术未果,14例患者术前检查 证实结石下方输尿管N型扭曲. 2方法 I期经皮肾穿刺微造瘘:取俯卧位,肾区腹部下 垫--d,枕使腰背成一平面,根据病者情况,以11肋 作者单位:528000广东省佛山市第二人民医院 间隙,12肋下腋后线至脊柱旁线之间的区域为皮肤 穿刺点,2%procain局麻,X线监视或(和)超声导引 下,用18号穿刺针向肾盏穿刺,进人肾收集系统后 拔出针芯,注人一定量的造影剂或生理盐水,造成人 工肾积水情况,通过造瘘针金属鞘引人斑马导丝,筋 膜扩张器套在导丝上,向肾作通道扩张,最后14F 扩张管连同相应塑料薄鞘一起推人肾盂,退出扩张 管,将相应大小造瘘管沿导丝从薄鞘内插人肾收集 系统内. 5—7天后行?期取石术(部分患者术前12小 时内行ESWL治疗,其目的是简化腔内碎石,缩短手 术时间).持续硬膜外麻醉,俯卧位,腰部垫高或健 侧卧位(适当抬高腰桥).采用storz9.5F或8F输尿 管镜,瑞士EMS气压弹道碎石机(碎石针选用 1.0mm或0.8mm),双吊瓶Y形管连接灌注(灌注压 力在80—100cmI-hO之间),整个手术过程在电视 监视系统下进行.经造瘘管引人斑马导丝,沿导丝 扩张通道至16F一20F,留置相应大小塑料薄鞘,输 尿管镜经鞘进人肾内,发现结石后行气压弹道碎石, 取出碎石后向输尿管插人导丝达膀胱,置人5F双J 管,并留置相应造瘘管.术后X线照片复查,结石取 清或治疗完成,2—3天后拔除造瘘管,伤口愈合后 中国航天医药杂志2003年2月第5卷第l期MedJCASC.Feb2003.Vol5.No.1?l3? 出院.术后1—2个月拔除双J管. 3结果 48例手术均获成功,无改开放手术的病例.41 例一次取净,7例术后复查提示残留小结石,其中5 例需行ESWL治疗.手术未出现导丝折断,肾盂穿 孔,邻近脏器损伤,持续的泌尿系感染,大出血等严 重并发症.5例穿刺造瘘术时致出血100—300ml,4 例取石术时致出血100—400ml,予局部压迫,夹造 瘘管,止血,输血等处理后出血得到控制.2例经11 肋间穿刺时出现胸痛,气促,改予平卧位后症状缓 解,即行胸片检查未发现气胸.1例穿刺造瘘术后出 现寒战,高热,予对症处理后症状缓解.原氮质血症 者有16例血清Cr降至正常,6例降至190— 305/.anol/L.术后随访2—6个月,未发现输尿管狭 窄或闭锁. 4讨论 大多数输尿管上段结石,通过体外冲击波碎石 和经尿道输尿管镜术治疗都比较满意,但对于以下 情况:?ESWL效果不佳,经尿道输尿管镜术取石困 难;?结石下方输尿管N型扭曲,估计经尿道途径 输尿管镜无法通过;?同侧肾结石需同时处理;?输 尿管开口畸形,输尿管膀胱吻合术后,膀胱颈过于抬 高或前列腺增生症影响输尿管镜进镜,经皮肾微造 瘘输尿管镜术是适合的,并现出较高成功率和更 大的优越性. 本组病例取石术时,取俯卧位43例,取侧卧位 5例,经11肋间上盏入路3例,经12肋下上盏人路 5例,中盏人路29例,下盏入路11例.对输尿管上 段结石采用经皮肾镜取石术时,经典的治疗是 取俯卧位,以12肋下腋后线为皮肤穿刺点,经肾中 盏穿刺进入….但由于新一代输尿管镜镜体细且有 一 定弹性,稍弯曲而不会改变视野形状,与传统肾镜 相比,可达更大的范围,扩张通道明显缩小和出现的 并发症大为减少幢1;肾脏的位置随呼吸上下移动,移 动范围约3—5cmt-1;且开放手术,肾积液等原因也 可改变肾脏的位置,故体位,肾瘘通道的选择应根据 病者的具体情况,总的原则是术者操作方便,病者舒 适,肾瘘通道最易接近结石,尽可能直,避免损伤重 要血管. 超声导引可以显示穿刺部位的肾内立体结构, 可掌握穿刺的深度和方向,但通道需扩张更大时,则 不如x线透视清楚,难以掌握扩张器和导丝的方向 和深度,故B超定位后在x线监视下或(和)经逆行 插管造影协助定位穿刺,可提高穿刺的准确性和减 少并发症的发生. 既往在经皮肾镜取石术的整个过程中,不论是 穿刺,扩张和取石,均在x线观察下进行.但由于X 线照射量过量时,可产生不同程度的损害,其中一部 分是累积性,即在以后还可发生严重影响131,故在穿 刺,扩张的过程中可利用近台脚踏控制器,间歇用X 线透视,取石术时尽可能不用x线辅助定位,减少 术者和病者受到的照射量. 手术时输尿管肾镜接上电视监视系统,可使输 尿管肾镜能及范围扩大,操作灵活,术者操作时不需 要扭着脖子和弯腰,减少发生颈椎,腰椎疾病的机 会;可避免术者面部等部位受到工作通道排出的灌 洗液,血及尿等污染,有助于预防肝炎,艾滋病等传 染病的感染. 斑马导丝是一种新型导丝,导丝顶端有约4era 的软头,其后部分均为硬度很大的导丝,不易弯曲, 在金属导丝外围有一多聚物亲水涂层,表面的摩擦 系数非常小,故本组病例均采用斑马导丝作为扩张 内引导全部成功,如采用的普通导丝硬度不够,扩张 管极容易在肾筋膜部位产生扭曲并导致扩张失败 【41 o 手术时常需要大量的灌洗液,为了防止灌洗液 的大量吸收,国内文献大多强调采用低压灌洗 (2.94—3.92kPa)….本组病例均在高压(7.9— 9.8kPa)灌洗下手术,它的优点是保持视野清晰,避 免了由于乱钳乱夹所致的输尿管损伤;多数碎石可 被冲出体外,少部分碎石亦可随水流冲到膀胱,无须 每粒碎石都要去取,加快了取石速度;灌洗液可从镜 与塑料管鞘之间流出体外,所以肾盂内压仍可维持 低压状态. 参考文献 l潘柏年.经皮肾及输尿管疾病的诊治技术.见:郭应禄主编. 腔内泌尿外科学.2版.北京:人民军医出版社,l995g193.247 2李逊.经皮肾镜术.临床泌尿外科杂志,1996.6:365.367. 3吴恩惠.x线成像.见:陈炽贤主编.实用放射学.2版.北京: 人民卫生出版社.1998:2-16 4何国伟,尹杰,吴开俊.等.斑马导丝在尿路手术中的应用.临 床泌尿外科杂志,2002,ll:610.61l (收稿:2002.11-15修回:2003.01.】9)