糖尿病足的病因、危害及糖尿病的治疗方法

浅谈糖尿病足的病因、危害及糖尿病的治疗方法 【摘要】   糖尿病足是慢性终身性疾病，通过提高糖尿病足患者的自我护理功能，增强自我保健意识。通过对糖尿病患者进行系统的健康教育，保持良好的生活质量，延缓并发症，从而延长寿命。 【关键词】  糖尿病、危害、流行病学、治疗方法   糖尿病足发生在糖尿病患者中，是多种危险因素共同作用的结果。其定义是与下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏。最常见的后果是慢性溃疡，最严重的结局是致残甚至截肢，极大地降低了患者的生存质量，给患者带来极大痛苦及沉重的经济负担。据国外报道，糖尿病患者中约15%有不同程度的溃疡，大约1%的糖尿病患者被截肢，糖尿病足在许多国家已是截肢的首位原因。因此，在糖尿病发病率迅速增长的今天，糖尿病足的防治工作必然是我国广大临床医生面临的一个挑战。 1  糖尿病足的病因，发生发展过程及影响因素    从糖尿病足的定义可以看出，糖尿病足的病因是糖尿病所致的下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变。糖尿病患者并不是自发地出现溃疡。因此，了解溃疡如何演变，才可使预防溃疡和截肢的发挥作用，从根本上防治糖尿病足的发生。    糖尿病下肢神经病变发生在20%～50%的糖尿病患者，包括下肢的痛性神经病变及感觉麻木或感觉缺失。在20世纪30年代，Rose和Carles就注意到神经病变与糖尿病足的关系。感觉、运动、植物神经病变在糖尿病足形成过程中都起着重要作用。感觉神经病变使患者的触觉、压觉和痛觉丧失。患者足的某一部位过分受压，受伤而不被感知，皮肤溃疡等也不容易被发现。对损害的防护性反应缺失，运动神经受损，使受累肌肉萎缩，趾间小肌不平衡，导致足变形，最终容易导致足畸形和受压部位溃疡。植物神经病变容易导致血管收缩异常，皮肤湿度改变，出汗异常。若出汗减少，则使皮肤干燥，皲裂，若出汗增加，则容易诱发真菌感染。植物神经病变也能增加毛细血管的通透性，引起足部水肿。    糖尿病下肢血管病变在糖尿病患者中很常见，并且经常合并神经病变。1923年Nitch就提出糖尿病足是由于动脉粥样硬化引起的。由糖尿病引起的血管病变非常常见，可由于大、中、小动脉粥样硬化，血栓形成，导致血管狭窄、阻塞、血流受阻，或因毛细血管基膜增厚，内皮细胞增生。红细胞变形率下降，血液黏稠，血小板凝聚力增强，使微循环发生障碍，导致肢端营养不良、溃疡、坏疽或坏死。     感染：感染是一种继发原因，细菌培养结果显示，糖尿病足感染有多种菌种的感染。     常见的糖尿病足危险因素为：老年人，尤其是独立生活患者及不能观察自己足的患者。糖尿病知识缺乏者，如1/3左右65岁以上老年人做不到足的自我保护，在新发生的足部溃疡中，只有不到25%患者认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足部的检查。从未接受过糖尿病知识教育的患者，他们的足部溃疡导致截肢率增加2倍，以往有足部溃疡史，神经病变包括感觉、运动和自主神经病变，用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉，周围血管病变，有足畸形：如鹰爪足，Charco糖尿病足，足底有胼胝，失明或视力严重减退；合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭。     2  糖尿病足的流行病学     2.1  国外状况  在西方许多国家，糖尿病是截肢的首位原因，美国每年实施6万多例非创伤性手术中有50%为糖尿病患者。在发展中国家，由于发现比较晚，常合并广泛的感染，所以足溃疡和截肢很常见。例如：在加勒比海地区的某些岛国，糖尿病发病率的20%足病和坏疽是外科病房常见的病例。在发达国家，大约5%的糖尿病患者有足病问题，他们消耗了12%～15%的卫生资源。在发展中国家，这些数字高达40%，美国每年糖尿病的医疗费用中1/5用在了糖尿病足病的治疗上。国内情况  目前，我国关于糖尿病足病的流行病学研究很少，缺乏完整的全国资料，仅有少数几家医院的统计数据：解放军第306医院1997年报道该院糖尿病中心筛查的626例患者中，6例有截肢史。范丽凤等报道352例住院糖尿病患者合并足溃疡为12.78%，小于60岁组足溃疡发生率为11.05%，＞60岁组足溃疡发生率为14.44%，足坏疽发生率为3.4%。常宝成等1997年5月～2001年12月天津医科大学代谢病医院治疗的208例糖尿病足患者的临床资料。糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2.24%,占同期糖尿病住院人数的8.57%，截肢（趾）率高达17.31%。                                           糖尿病的治疗         五驾马车“综合治疗，是如今医学界一致推崇的糖尿病整体康复理念。这五驾马车是：教育心理、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、综合监测。 糖尿病的治疗方法         1 糖尿病治疗之一：糖尿病患者教育         很多人认为糖尿病的治疗主要是饮食，运动以及药物治疗。其实心理治疗对糖尿病的控制非常重要。乐观稳定的情绪有利于维持病人内在环境的稳定，而焦虑的情绪会引起一些应激激素如肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素及胰高血糖素的分泌，从而拮抗胰岛素，引起血糖升高，使病情加重。正确的精神状态和对疾病的态度应该是在医生正确指导下，发挥主观能动性，学习防治糖尿病知识，通过尿糖和血糖的监测，摸索出影响病情的有利和不利因素，掌握自己病情的特点，有坚强的信心和毅力，认真治疗而不紧张，坚持不懈的进行合理的饮食、体力活动，劳逸结合。总之，通过心理治疗的配合，达到有效的控制和防治糖尿病的目的。         2 糖尿病治疗之二：饮食治疗         民以食为天，饮食对糖尿病又有直接的影响，所以控制饮食对糖尿病治疗十分重要。传统中医认为：消渴多因嗜酒厚味，损伤脾胃，运化失职，消谷耗津，纵欲伤阴而改阴虚燥热发为本病。血糖的高低因胰岛素的分泌与进食物的多少和种类密切相关，因而饮食疗法是各型糖尿病治疗的基础，无论何种类型的糖尿病，病情轻重或有无并发症、采用何种药物治疗，都应该严格进行和长期坚持饮食控制。         当前医学专家则提倡高碳水化合物量，降低脂肪比例，控制蛋白质摄入的饮食结构，对改善血糖耐量有较好的效果，饮食疗法的具体内容如下：         （1）饮食定时定量         根据年龄、性别、职业、体重[（身长-100）×0.9]估计每日所需总热量。男性比女性每天所需热量要高约5%。而年龄大小不同所需热量也有差异，一般是每公斤体重需要热量千卡数为青少年＞中年人＞老年人＞，平均各高5%~10%每公斤体重/日。而不同体力劳动者每天消耗能量也不同。轻体力劳动者每公斤体重每日消耗30~35kcal热量;中等体力劳动者每公斤体重每天消耗35~40kcal热量;重体力劳动者每公斤体重每天需40kcal以上热量。         （2）合理调整三大营养素的比例         饮食中糖、脂肪、蛋白质三大营养素的比例，要合理安排和调整。既达到治疗疾病的目的，又要满足人体的生理需要。目前，美国糖尿病协会（ADA）主张：糖尿病病人饮食中碳水化合物应占总热量的55%~60%;蛋白质摄入量不应超过每日总热量的15%。以每日每公斤体重0.8~1.2g为宜。         （3）饮食计算及热量计算         供给机体热能的营养素有3种：蛋白质、脂肪、碳水化合物。其中碳水化合物和蛋白质每克可供热能4kcal（1kcal=4.184kJ），脂肪每克供热能9kcal（37.74kJ）。糖尿病病人可据其劳动强度将每人每天需要的总热量（kcal）按照碳水化合物占69%、蛋白质占15%、脂肪占25%的比例分配，求出各种成分供给的热能，再按每克脂肪产热9kcal，碳水化合物及蛋白质每克产热4千卡换算出供给该病人不同营养成分需要的重量，可一日三餐或四餐。三餐热量分布为早餐1/5，午餐、晚餐各2/5。四餐热量分布为早餐1/7，其余三餐各2/7。            我国目前将食物按成分划分为6大类，制定出每类食物一个交换单位的重量、热量、三大营养素的数量及各类食物的等价交换表。医生可指导病人先算出全日所需总热量和三大营养素的数量，再参照交换表选择个人喜欢和适宜的食品种类及单位份数，订出全日食谱 a.糖尿病患者的主食一般以米、面为主，但是，我们比较喜欢粗杂粮，如燕麦、麦片、玉米面等。         b.糖尿病患者的蛋白质来源，大豆及其豆制品为好。         c.糖尿病患者在控制热量期间，仍感饥饿时，可食用含糖少的蔬菜，用水煮后加一些佐料拌着吃。         d.禁用食物有：白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食。         e.富含饱和脂肪酸的猪油、牛油、洋油、奶油、黄油等少用，最好不用。可用植物油代替部分动物油。应控制油炸食品。         f.蛋黄和动物内脏如肝、脑、腰等含胆固醇相当高，应尽量少用或不用。         g.水果中含葡萄糖、果糖，能使血糖升高，故在血、尿糖控制相对稳定时，空腹血糖<7.8mmol/l或餐后2小时血糖<10mmol/l时，可在两餐或临睡前食用，尽量吃含水分多的水果，但也要减少相应主食。         h.酒类，主要含酒精，酒精能够产生能量，但是酒精代谢并不需要胰岛素，因此少量饮酒是允许的  3 糖尿病治疗之三：运动治疗         在糖尿病的治疗中，运动疗法是一个重要组成部分，尤其对于老年患者、肥胖患者更为重要。国外的一些著名医学家也开始主张糖尿病患者应做适当的体力活动，并把体力活动、饮食控制、注射胰岛素列为治疗糖尿病的三大法宝。有些轻型糖尿病患者只坚持体育锻炼并结合用饮食控制即能达到康复。糖尿病患者也可结合自己的兴趣爱好，因地制宜地选择适合自己的运动方式。例如住高层建筑者，可进行爬楼梯运动，或跳绳、原地跑等方式。此外，广播体操、球类运动等都可以采用。          （1）准备充分 循序渐进         运动前，应先到医院进行咨询和必要的检查，包括血糖的监测、尿常规、血压、心电图、肝功能、肾功能、血脂等。这些检查结果关系到能不能运动、怎样运动等一系列问题。         运动后即刻的脉率可作为运动强度是否适宜的指标，如果脉率超过指标，说明运动强度太大，心脏负荷过重，对身体有害；如果脉率达不到指标，说明运动强度过小，达不到预期效果。         运动应循序渐进，可从10分钟开始，逐步延长至30分钟，主要根据个体的耐受能力，可作间歇休息。每天运动一次，或每星期运动3~4次，运动次数过少，就达不到预期效果。         （2）有氧运动　方式多样         糖尿病患者的运动方式以有氧运动为主（也称耐力运动），是一种可以增强呼吸、心血管功能，改善新陈代谢，纠正血糖和血脂代谢紊乱的锻炼方法。通常采用有较多肌肉群参加的周期性运动，如步行、跑步、骑自行车、爬山、登楼、划船、游泳等，其中步行是简便易行且有效的。         4 糖尿病治疗之四：药物治疗         对于那些病情较重的患者，光靠运动，饮食可能无法控制病情。这时就需要配合药物治疗。         最早应用的口服降糖药之一，现已发展到第三代，主要通过刺激胰岛素分泌而发挥作用，餐前半小时服药效果最佳。         近年开发的非磺脲类胰岛素促分泌剂，起效快、作用时间短，对餐后血糖有效好效果，故又称为餐时血糖调节剂。进餐前服用。代表药物有瑞格列奈、那格列奈。现应用较为广泛。         双胍类：         降糖作用肯定，不诱发低血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作用，如调脂、抗小血板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、肾功能不良的患者，不推荐使用。为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐后服用。         糖苷酶抑制剂：         通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收（就像人为的造成“少吃多餐”），从而降低餐后血糖，故适宜那些单纯以餐后血糖升高为主的患者。餐前即服或与第一口饭同服，且膳食中必须含有一定的碳水化合物（如大米、面粉等）时才能发挥效果。         噻唑烷二酮：         迄今为止最新的口服降糖药。为胰岛素增敏剂，通过增加外周组织对胰岛素的敏感性、改善胰岛素抵抗而降低血糖，并能改善与胰岛素低抗有关的多种心血管危险因素。         胰岛素：         总之，适时应用胰岛素治疗可减少糖尿病患者的微血管并发症的发生和发展，改善糖尿病病人的生活质量和延长病人的生命。         第四节 糖尿病监测与康复         我们所指的糖尿病的监测包括血糖、血脂、血压、体重等，其中血糖监测是最主要的。经常，并和你的内分泌科医生保持经常的交流沟通。就绝大多数患者而言，糖尿病是一种终身的、可影响全身各个脏器和组织的、可防可治的慢性疾病，糖尿病康复，注意到以下几点，有利于糖尿病的控制及其并发症的防治。         （1）养成良好的生活习惯。生活有规律，饮食有节制，劳逸适度。         （2）戒烟。与不吸烟的糖尿病患者相比，吸烟的糖尿病患者发生大血管病变如动脉粥样硬化、 脑中风、心肌梗死、下肢脉管炎和足坏死的危险性大大增加。         （3）戒酒。酒会加重糖尿病情或引起低血糖并掩盖低血糖症状，使血甘油三酯和乳酸水平增高。         （4）控制脂肪摄入量。糖尿病患者常有高脂血症，高血脂促使大血管并发症的发生、发展。         （5）适当锻炼。至少每天早、中、晚各散步30分钟，也可视条件开展其它健身活动。         （6）学会放松。遇事不急、不怒，保持情绪稳定。大喜大怒会升高血糖。         （7）定期复查。每月至少复诊一次。平时常测尿糖，有条件自测血糖则更好。糖尿病康复，特殊情况下，如发烧、腹泻或全身不适，及时就诊。经常量血压，保持血压在正常值。高血压可加快糖尿病并发症的发生和发展。         （8）每年至少做一次全面检查。包括测视力，看眼底，查24小时尿白蛋白和神经系统体检等。         （9）坚持适合自己的科学的治疗方法。不道听途说，不人云亦云。         （10）最好与医生保持联系。有自己经常看病医生的电话号码。做好各种记录，包括饮食和药物治疗、血糖、尿糖和其它有关检查等。 转贴 于 中糖尿病作为一种慢性终身性全身疾病，会影响患者的工作学习及生活，医护人员通过正确的健康教育，帮助患者做好与疾病作长期斗争的思想准备，通过健康教育，使患者掌握了糖尿病的有关知识，坚持正确的治疗和自我护理，延缓并发症发生，从而达到提高生活质量，延长寿命。 参 考 文 献 [1]尤黎明.内科护理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2005：304310. [2]王菊仙,程玉仙,温彦芳,等.糖尿病健康教育在护理中的应用［J］.护理研究,2007,21(Suppl 1)：155. [3]丁国林.老年人慢肾衰.国外医学?老年医学分册，1990，1:47. [4]林日渊.慢肾衰205例临床分析.实用内科杂志，1986，6（4）:200. 国论文下载中         第四节 糖尿病监测与康复         我们所指的糖尿病的监测包括血糖、血脂、血压、体重等，其中血糖监测是最主要的。经常记录，并和你的内分泌科医生保持经常的交流沟通。就绝大多数患者而言，糖尿病是一种终身的、可影响全身各个脏器和组织的、可防可治的慢性疾病，糖尿病康复，注意到以下几点，有利于糖尿病的控制及其并发症的防治。         （1）养成良好的生活习惯。生活有规律，饮食有节制，劳逸适度。         （2）戒烟。与不吸烟的糖尿病患者相比，吸烟的糖尿病患者发生大血管病变如动脉粥样硬化、 脑中风、心肌梗死、下肢脉管炎和足坏死的危险性大大增加。         （3）戒酒。酒会加重糖尿病情或引起低血糖并掩盖低血糖症状，使血甘油三酯和乳酸水平增高。         （4）控制脂肪摄入量。糖尿病患者常有高脂血症，高血脂促使大血管并发症的发生、发展。         （5）适当锻炼。至少每天早、中、晚各散步30分钟，也可视条件开展其它健身活动。         （6）学会放松。遇事不急、不怒，保持情绪稳定。大喜大怒会升高血糖。         （7）定期复查。每月至少复诊一次。平时常测尿糖，有条件自测血糖则更好。糖尿病康复，特殊情况下，如发烧、腹泻或全身不适，及时就诊。经常量血压，保持血压在正常值。高血压可加快糖尿病并发症的发生和发展。         （8）每年至少做一次全面检查。包括测视力，看眼底，查24小时尿白蛋白和神经系统体检等。         （9）坚持适合自己的科学的治疗方法。不道听途说，不人云亦云。         （10）最好与医生保持联系。有自己经常看病医生的电话号码。做好各种记录，包括饮食和药物治疗、血糖、尿糖和其它有关检查等。 转贴 于 中糖尿病作为一种慢性终身性全身疾病，会影响患者的工作学习及生活，医护人员通过正确的健康教育，帮助患者做好与疾病作长期斗争的思想准备，通过健康教育，使患者掌握了糖尿病的有关知识，坚持正确的治疗和自我护理，延缓并发症发生，从而达到提高生活质量，延长寿命。 参 考 文 献 [1]尤黎明.内科护理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2005：304310. [2]王菊仙,程玉仙,温彦芳,等.糖尿病健康教育在护理中的应用［J］.护理研究,2007,21(Suppl 1)：155. [3]丁国林.老年人慢肾衰.国外医学?老年医学分册，1990，1:47. [4]林日渊.慢肾衰205例临床分析.实用内科杂志，1986，6（4）:200. 国论文下载中