肩袖合并肩胛上神经损伤原因的解剖学研究

肩袖合并肩胛上神经损伤原因的解剖学研究 肩袖合并肩胛上神经损伤原因的解剖学研 究 中国l临床解剖学杂志2006年第24卷第6期?627? 肩袖合并肩胛上神经损伤原因的解剖学研究 赵延旭?,顾立强?,徐达传,李泽宇 (1,南方医科大学南方医院创伤骨科;2,南方医科大学临床解剖学研究所,广州5105l5) 【摘要】目的:探讨肩袖损伤合并肩胛上神经损伤的解剖学原因及其临床意义.:在44侧经常规 防腐处理的成人尸体上肢标本上解剖观测肩袖和肩胛上神经,观测肩胛上神经及其分支的数目,直径,起 始,走行,分布以及与肩袖的解剖关系.结果:肩胛上神经行程迂曲,有起点,入肌点两个固定点,另有肩胛 上孑L,肩胛下孑L两个约束点,在冈盂切迹处形成大约50.左右的转折角,发出冈上肌支44支,冈下肌支44 支,上关节支42支,下关节支53支,感觉支37支,分布于冈上肌,冈下肌和肩关节等处.肩胛上神经分别 在肩胛上,下孑L处贴近肩胛上韧带,肩胛下韧带,活动余地较小,肩部外展活动时神经张力增大,肩袖和肩 胛上神经干之间有筋膜相隔.结论:肩胛上神经内在的解剖因素是肩袖合并肩胛上神经损伤的基础,肩袖 的牵拉是其受伤的直接原因,肩袖损伤时可合并肩胛上神经损伤. 【关键词】肩袖;肩胛上神经;损伤;解剖 【中图分类号】R323.42;R322.85【文献标识码】A【文章编号】1001一l65X(2006)06—0627—04 Anstolni~mayoftheinjuryofbothrot~)rcuffandmsc印Il1arn~'ve ZHAOYan-xu*,GULi—qiang,XUDa—chuan,eta1. *DepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou 510515.China 【A】'sI撇t】 Objective:Toexplorethereasonfortheinjuryofbothrotatorcuffandsuprascapularnerveand itsclinicalsignificance,Methods:Anatomicalstudywasperformedon44sidesofupperextremitiesofadult cadaverswhichhadbeenprocessedbyantisepsis.Thenumber,origin,courseanddistributionofsuprascapular nerveinshoulderjointandtheirrelationshiptorotatorcuffwereobservedaswellasitslengthanddiameterand distanceofeverybranchesweremeasured.Re.fits:Thesuprascapularnervenotonlyhasitsstartingpointand entering—musclepoints,butalsohastwolimit—points,ithasturn— angleabout50.atspinoglenoidnotch, supraspinatusmusclebranch44,inffa— spinatusmusclebranch44,upperarticularbranch42,lowerarticular branch53,andsensorybranch37.Thebranchesinnervatesupraspinatusmuscle,infraspinatusmuscleandthe shoulderjoint.TheSuprascapularnerveisclosetosuperiortransversescapularligmentatsuprascapularhole, closetoinferiortransversescapularatsubscapularhole,ThemovementspaceiSlimited.thenervetensioniS increasedwhentheshoulderabduct,thefasciaseparatethesuprascapularnervefromtherotatorCU住 Conelt~tma:TheintrinsicanatomicfactorofthesuprascapularnerveiSthebasicofbothrotatorCUffand suprascapularnerveinjury,thetractionisitsdirectreason,Rotatorcufftearcanassociatewithsuprascapular nerveinjury, 【I~words】rotatorcuff;suprascapularnerve;injury;anatomy 肩袖损伤是中老年人和运动员的常见病,发病率 占肩关节疾患的17,41[1],肩袖损伤合并肩胛上神 经损伤也时有发生,国内,外对此都有报道[2l3],但临床 工作中对其认识还存在着不足,本文通过解剖观测探 讨肩袖损伤合并肩胛上神经损伤的解剖学基础. l材料与方法 利用22具防腐固定的成人尸体(男16具,女6具),共44 侧.沿斜方肌上缘和后正中线各做一切口,向外侧翻开肩胛区皮 肤和皮下组织.切断斜方肌起点,向外侧翻开该肌,暴露冈上肌和 【收稿日期12005—12—29 【作者简介】赵延旭(1968一),男,山东单县人,在读博士,副主任医师, 主要研究方向:创伤骨科,运动医学,Tel:(020)31719519.E—mail: zyx123@fimmu,com 【通讯作者】顾立强,教授,主任医师,博士生导师.E—mail:guliqiang gz@yahoo,com,ell J×JF肌.在J×]上肌,J×]F肌止点处切断,向内侧翻开,暴露肩胛上, 下孑L和其间的血管神经束,仔细解剖分离肩胛上神经,观察其走 行位置,各个分支和分布.用游标卡尺测量有关数据,并经统计学 处理. 2结果 2.1肩胛上神经主干 肩胛上神经由臂丛上干发出,行于颈后三角,然后 向外侧进入三角肌的深面,行向肩胛上切迹.肩胛上神 经多数通过肩胛上横韧带的深面进入冈上窝,在穿越 肩胛上切迹1cm内,发出运动支,分2支支配冈上肌 (图1).于冈上肌深面行向外下,继入肩胛下孔,绕冈盂 切迹后折向内下到冈下窝.肩胛上神经沿途发出冈上 肌支,冈下肌支和肩关节支.为了便于描述,本文将由 (1[INESEIOI~RNALOFCLINICAIANATOMYVOL24NO620(16 扁8illI.冲经T筮出的第一盘关支称_向l关节支 其他起1:土十的竹盘称为下戈支,j有少数五1 点-j帆支共十胛I一神经任宿胛上,FL处都对商 彤.在啊L处椎释为(32?06)mm(2.2—4.0111111)纵任 为f24?07)ram{07,36ir1111).下扎址髓任勾(23?10) mm【】1,3.5ran1).纵释为(25~091ramfI5,36HI111, 共冉下建节盘53莛.每删I,2支者起于府』L 神经tr的外删或背外删起'都下孔之前.距 陵孔的距离为(O6~113)cm(05一IIcm).起始处直傩为 I】1?0.311111n{07,16mm)70Jl'j胛阿L之前行向 外或外下方.30u人呷F4L折川讣E外_L_山F关 节,分布J扁j乏1壤的部和l一部 2.2冈上肌支的{r住与分布 冈卜肌支4f卜3支,1支旨占273,2土并lIi 636.3盘者占9I.,干睹上储韧带椿面发出『I『 545.,T'卿卜韧带远侧Icm以发出者占455. 陵支长如II6?O2)cm(13,I9cm1.径lI9-+06)mm (07,22mmj,距盂f结节为汜8~03)cm(2.5,32 cm) 2.3州下肌芷的行径仆栉 H下肌互有I,5盘.1支者占1Is%2支占 295.3支昔『386%.4芷音占204.,神经长(21? 03)cm(16,25cm)直{(】7?O8)mm(O9,26mm)距 父l后缘(21?02)cm(I9-23cmj 24上节芷的行径分布 上关芝从肩岬十经主f的背删发.蚱止行 在主十的外.穿过肩胛l孔到上窝,沿呐骨缘糸钆 同外上与xj走行一致与『J上肌之0i】隔有一层 筋脱上j?立难一步仆支分布r府锁关节峰下 滑液囊,叫n健醍关囊的L部共有}关节支42 支.其中214%r府胛f'L之.血到胛V-k的 距离为(04~01)cm(O3,05cm),随肩0rpj:伸经I-下人 胛上扎333%越于L惜韧带rh【扎内).453%起 r肩胛l:4L之后起点距肩胛E~L(o3?02cm1(0I,06 ci) 2.51,关支的行径仆布 闺2嘀胂神经和肩之有赫鹏相 ,目『-十25LLLJ,5 Fig2Supra~apular…ca.dIhscla f…J…cfcIjPmsp111am—I Lpsp.na【lli~tJSCIcbranch:5spineolscpu1a 2.6关节支叭是肚fir{与分nJ 共有j闻小盘1十的戈支5支,共r之住 寓起于上忡经的背背内Ii.起点忡上 7L的离为(II+-04lcm(07一15cm),北I-K度为{05? []2)cm(030.8Cll1),戈芷自j段发冈上 肌缘行向讣,支配*瞧的后部m冈J二川【支州 行向,或内下 3讨论 3I钠损伤的病因 钠由起干聘1l__{骨,附蕾于眦骨?围的H上肌. 下肌,F肌前IIJL/1<组成的一目ll}相似 功能的肌群pLI]?~JII[肉的肌脞部分在jJ:}=骨觯刑处 形成汕宴状结构.肩制I住宿戈莲动中起支持和稳定 关节的作i-I杆?损黯早mSmith提开命聿=, 与时术01世人f?重视COdlllanII最与inI934年捉… L~lJ1.高止JIeli]处仔在乏『『『l竹区,扦认为J 卜肌『『『【符减少随年龄增K堪变增加I.现?』u纤维鲥 e.qJ-#E断裂,遄轻f糟外伤J!I』iif明显断裂.许认灯是 造成肩撕裂的上垂娘冈NeerI时进r蜂卜撞击 疝井认为95%商_撕裂址』I1卡峰下撞击所致 殳慨向]近年来蜓多学者的I^为.JI=i袖损伤的冈是 中国临床解剖学杂志2006年第24卷第6期?629? 内在和外在因素共同作用的结果,内在因素包括肩袖 肌腱的乏血管区,冈上肌的特殊位置和功能等,外在因 素包括肩关节的反复活动,肩峰下撞击和不同程度的 肩关节外伤等,外伤在肩袖损伤中具有重要意义. 3.2肩袖损伤并发肩胛上神经损伤的机制 3.2.1解剖因素本文的解剖观测明,肩胛上神经 损伤的主要解剖因素有?肩胛上切迹处.该处肩胛上 神经贴近肩胛上韧带,特别是在肩胛上切迹面积较小 时容易发生.Raganchert.]将肩胛上切迹分为6型:(1)整 个肩胛骨上缘宽凹(2)切迹型,占肩胛上缘的1/3(3)U型 切迹;(4)窄沟型;(5)肩胛上横韧带部分骨化,切迹直径减 小(6)肩胛上横韧带完全骨化.后3型易导致肩胛上神 经卡压.因为后3型肩胛上切迹较小,有限空间小,神 经活动余地小,因此,无论是切迹周围软组织病变或骨 性病变,均可构成对肩胛上神经的卡压,从而引起肩胛 上神经损伤.?肩胛上神经在冈盂切迹处和肩胛下韧 带邻近.本文通过解剖证实了肩胛上神经在肩胛切迹 和冈盂切迹处易受伤,与朱盛修【9],林萍【1o】的结果相似. ?神经行程中有大约50.左右的角度,使神经本身相对 固定,活动范围更为减小,有些动作如排球运动员的强 力扣球,有时牵扯了冈盂切迹处的肩胛上神经,可能引 起冈下肌支损伤,出现冈下肌不同程度的萎缩,臂外旋 肌力下降.?肩胛上神经本身分支多,各分支再次分 支,神经与肩袖中各肌肉仅隔筋膜,结合紧密,因此肩 袖激烈收缩时容易损伤肩胛上神经(图2).?肩胛上神 经的冈下肌支由肩胛下孑L转角到入肌点这段距离长约 2.5cm,所经过的冈下窝骨面若为隆突型,此段神经即 处在隆突的骨面与肌肉之间,当肩关节剧烈活动时,冈 下肌收缩,肩胛骨摆动,使神经受到动力性挤压或摩 擦,从而造成肩胛上神经的冈下肌支损伤. 3.2.2牵拉因素肩胛上神经行程中,走行于肩胛上 切迹,冈盂切迹的位置相对固定,所以在肩袖以及肩胛 骨运动时很容易受到牵拉,凡上肢过度前伸或交叉内 收(如排球运动的扣球动作和拔河时拉物动作),都超 过了正常运动幅度,都有可能使肩胛上神经过度紧张, 导致肩胛上神经损伤,使其支配肌肉产生疼痛.另一方 面,由于肩胛上,下孑L处位置相对固定,上肢活动时,肩 胛骨不断移位,容易牵拉损伤孑L内的筋膜,造成局部软 组织无菌性炎症,纤维结缔组织增生,逐渐产生神经通 道的峡窄,致使肩胛上神经或其分支受卡压.周围神经 对牵拉和压迫非常敏感,这两种损伤机制的结果造成 了神经微循环的改变,缺血,水肿及传导障碍,最终导 致神经不可逆的损伤. 3.2.3年龄,职业因素肩袖撕裂是肩部的常见疾病, 与年龄增长有直接关系.Depalma等通过尸体解剖发 现,50~60岁死亡中的人30%有肩袖损伤70岁以上 者可高达90%.Milgrom等近年来应用超声波对30, 90岁的成年人进行流行病学调查,发现50岁以上者肩 袖撕裂显着增加,70岁时有50%的人存在肩袖撕裂, 80岁以上者则达80%.VijayB.Vadt"]报道肩袖撕裂合 并周围神经损伤的发病率是28%. 肩袖损伤在体操,排球,投掷,游泳及举重运动员 中多见,其发生主要是由于肱骨大结节反复的超常范 围的急剧转动.以排球为例,扣球臂上举,肩外旋外展, 然后猛烈内收,内旋臂下落,肩胛骨则随之向前向外再 向下向内摆动,呈大力挥鞭动作,在这种动作中,肩袖 和肩胛上神经受机械力的作用,可导致细微的积累性 损伤.肩胛上神经由起点到人肌点,中间受到肩胛上孑L 和肩胛下孔的约束,行程较恒定,当运动员做大力扣球 时,其动作以爆发式用力为主,臂部活动大而速度快, 在这一过程中,肩胛上神经和肩袖由松弛到紧张,反复 牵拉,挤压,摩擦,最终导致肩胛上神经和肩袖损伤. 综上所述,本文认为肩袖损伤合并肩胛上神经损 伤的主要机制包括?肩袖急性撕裂伤时同时合并神经 损伤?肩胛上神经受牵拉,神经内出血,形成血肿,压 迫神经或血肿机化后压迫神经?神经周围的组织形成 瘢痕压迫神经.并和上述三个因素有关,其中局部解剖 是基础因素,年龄,职业因素是前提,牵拉性损伤是直 接原因. 3_3本课研究的临床意义 外伤性肩袖破裂临床常见于青壮年和运动员,及 时和正确的诊治对肩关节功能的恢复,防止和减少病 废,提高运动员成绩等都有重要意义.但由于对此病认 识不足或处理不当,临床漏诊或延误治疗者为数不少. 因此,临床上肩袖损伤经治疗后仍然未能恢复肩关节 功能者,应考虑到肩胛上神经损伤的可能性. 肩胛上神经最常见的临床表现是疼痛,特征为肩 关节后方钝性疼痛,肩关节过度上举时症状加重,体征 是冈上肌萎缩,而症状和体征往往被肩袖损伤的症状 和体征掩盖,所以当考虑该诊断时,应行肌电图检查并 且确定病变的部位. 肩袖合并肩胛上神经损伤多数属于闭合性损伤, 闭合性神经损伤发生神经完全断裂的机会较少,大部 分病例因神经解剖连续性得以保持有自行恢复可能, 允许先观察3个月,只有经过一定时期观察无恢复迹 象时,才进行手术探查[12]. 肩袖撕裂或肩袖损伤合并肩胛上神经卡压考虑行 手术修复或关节镜诊治时,应避免损伤肩胛上神经及 其分支【1]].肩关节镜的冈上窝人口通常位于锁骨后缘, 肩峰内侧缘和肩胛冈上缘的边界区域内,此区域内可 ?63OC1IINE,~EJOURNAlOFCLINKALANATOMYVO]一24NO62006 f6虫及,个软点.该点即为穿刺点.器械从该点进人关节 腔,将穿透斜方肌和朐衲的肌陛部分.肩}jl_l_『上神经位于 浚人13之内删约3cm处,应注意防止损伤 【参考文献】 『lI刮上点|rzIff鞋袖捌伽的L剖l竹盯进M…-I#dJ伤志. I99R,I4151:340,342 uYJ.LuShB,Yhediagnosi~andadvanced【rEmcl_tofrot~[orcufr teaFf-qChinJTrttuma.199s.14{5~:340,342 【2】BrownTDNewlonPMSleinmanus.c【alRotatorcuff"teat%and a.ssocJated,flcl~.cinjunesp]Orthop~xtics.200023,4):329332 [3】XavierADuraldeNeurologicinjuriesintheath[~t~'shoulder[J1Jouraal ofAthledcTmining20(8).3531^ 【4JFukude14,HamadaK.YamanakaKPa/hofog).andpathogenesisorbursal sideyOLaLDTculttearsviewedFromhismlogicsections}JClinOrlhop RelalRes,1090,(254):75-80 【51CodmanEAAkersonIBThepathologyRSSG~iatedwithrupture'rthe supraspinatustendon[3】AnnSungI931.13:348 【6]NeerCS2ndAnterioracromioplastyforthechronicimpingemenl s~dromeintheshouIderAprelimmareportlJlJBoneJomtSurg ^m.I972,54(1)4【,50 【7】唐几r你小?'.坪iU1.I]0i{h1'9JlJ]j闩坼}西外杂.Ig9g,6I2}: 140,I4I_ TangShYXuYNZhcngYMRotatorcuffIer『』jO~hopJChin 1999.眦2】:l40,I4I. s1TakashigiK,SaitonlATonegawaM,ctalIsolatedpaval~xisofthe muscte[J]JBoneJointSurgBrI9947~41:584—587 求盛幔府,I__J迹ll:I1h砷抒艄削.些础…l?『临 浒】驰忑,1992,10【)):199 ZhuS11x.Anatomicbasisofsupvascapularnotchandsupmscapular tcne~ompresslonsyndromefJ7ChinJClinAna,.J992Im3}J99 [101萍.芷靠l?.野的斛制学行…l一陶临昧解划 泉I994I2(41:277279 LinPWangAnatomicanalysisolsuprzLscapularI~CIWCcompression syndrt~mcIJ】ChinJ(IinAnat,【994I2(4}:277—27q: [1I]VadVB.~autllemD,WarmnRFclalPrevalenceofperipheral neurologici~uficsinrotatort:ufftearswithatrophy(J]JShoulderElbow Surg.2g03,12(41:333,336 [I2】畹试.托Il.l蚪挂f=)j札.【M川:求:|己区舨 挂.200l2l0,2I2 【13】AsamiASonohalaM.IVlorisawaKBilateralsuprascapularF[crvc entrapmentsyndromeassociatedwithrotatorculltea;…JShoulder ElbowSurg20009fI:7072 左肾动脉异常1例 朱传军,崔荛健,陶伟.孟镔 {安徽理二大学星学院解剖触学教研譬.安徽准rh23200 ThealmormityofleRrc?al唧ODe?ZCpmt ZHUChgan-junCUf~qbg-YMn7340wcictal Departmentol'Allalor~1)..MedicalCollegeotAnHuiUniversityor'sciencea.dTechnolog7. Huainan23200f China 【中图分类号1R32261R322121【文献标识码】B【文章编号】100卜165X2006106 —0630一 在萨剖一具成年男性尸体,发现其左肾有2支肾 动昧及2支肾副动脉(图I)报道如下: (1)肾上极动脉发自腹主动脉左后侧壁,起点直径 36mm,向外横行3.2cm,在距肾上端2.4cm处八肾上 高; (2)肾动脉其中1支在距肾上极动脉1.4cm处发 自腹主动脉左侧壁,起点直径5.1mm,向外横行4.3cFn 经肾孟前方入肾门另】支肾动脉紧邻前述肾动脉下 方发自驻主动脉左前侧璧,起点直径4.1m111,横行向外 绕至肾静脉前方,走行至4.7clrl处分上下2史八肾门. 上支外径2mm,下支外径3mm (3)净下板动脉距肾动脉1.9cm处发自腹主动脉 左前侧壁.起点外径37mm,向外横行4,4cn1.在距肾 下端2.1cm处入肾下部 【收稿日期】2006一Bg.31 【作者简介】米忙车(t976-)曰.宜般南^,学fi:.师1一叠从=}f解 剖学孰学股科?_Ej~,Tel:10554)665S15.E-mail:chuanjLmzhufe2126corn 此类异常对肾脏移植,肾脏切除等外科手术中处 理肾动眯时要予以注意, 图l多支肾动雎 f肾上扭计脉2.3肾动崃4肾下极韵睬 5肾静脉瞳输尿管