保留十二指肠的胰头切除术治疗胰头部良性及低度恶性肿瘤(附4例

保留十二指肠的胰头切除术治疗胰头部良性及低度恶性肿瘤(附4例 中国医科大学研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文胁话渌艘丫?砘蜃垂难芯砍晒膊话竦梦倚;蚱渌逃沟难换蛑な槎褂霉牟牧希胛乙煌ぷ鞯耐径员狙芯克龅娜魏喂毕拙言诼畚闹凶髁嗣魅返乃得鞑?硎拘灰狻?申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名:拉薹幺 日期: 妒, ,一,,一(,, 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即:研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业离校后，发论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容(保密内容除外)，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。 论文作者签名:,垄茎坠 指导教师签名:,考?, 日 期: , ;一一,,‟, ??,?,??,,,,,,,,,,,,,,,?,,?,,?,,,???,,?,一 ， , , ， , , ，, ，，，，, , , , , , , , , , , ，, , , :,, ,,,,,, 目 录一、摘要 中文论著摘要………………………………………………………………………, 英文论著摘要……………………………………………………………………”,二、英文缩略语………………………………………………………………………”,三、论文 前言…………………………………………………………………………………………………………“, 刖 茜…………………………………………………………………………………………………………“ 材料与方 法…………………………………………………………………………, 实验结果…………………………………………………………………………((, 讨论…………………………………………………………………………………………………………一,四、本研究创新性的自我评 价………………………………………………………,,五、参考文献…………………………………………………………………………,,六、附录 附表…………………………………………………………………………………………………………,, 综 述…………………………………………………………………………………………………………,, 在校期间科研成 绩………………………………………………………………,, 致 ,射…………………………………………………………………………………………………………,, 个人简 介…………………………………………………………………………?,, ?中文论著摘要?保留十二指肠的胰头切除术治疗胰头部良性肿瘤和低 度恶性肿瘤(附,例报告) 目 的 总结分析我院对胰头部良性肿瘤实施的保留十二指肠胰头切除术的效果 回顾性分析,,,,年,,月至,,,,年,月，中国医科大学附属第一医院实施的,例保留十二指肠胰头切除术的临床资料，手术方式及并发症。 结 果 采用 改良保留十二指肠切除术，被膜下切除胰腺，仅于十二指肠乳头周围残留少许胰腺组织，无须行头侧残留胰腺与空肠吻合，与,,,,,手术相比简化了手术操作。平均手术时间,(,,，术后,,,,进食，术后平均住院日,,(,,，术后发生胰瘘,例，经保守治疗后痊愈，胆道狭窄,例，经内镜留置胆管支架治愈。术后病理报告,例胰岛素瘤，,例胰腺导管内乳头状瘤，,例实性假乳头状瘤。无手术死亡病例。术后随访,,,,,个月，,例患者体重较术前增长,(,,,,,，平均,(,,,,。血糖均正常。 结论 保留十二指肠的胰头切除术是一种安全的治疗胰头部良性肿瘤和低度恶性肿瘤的理想术式。 关键词 保留十二指肠;胰腺;肿瘤 ?英文论著摘要? , ‟ , „ ? , ?„ , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,; ,,,, ,,,,;,,,, ,,, ? , 一一 ? 一一 ,? ,,,;,,,,,; ,,,, ,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,: ,,,,,, ,, ,,,, ;,,,, ,,,,;,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,,—,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,; ,,,, ,,,,;,,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,( ,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,, , ;,,,,‟;,,,,;,, ,,,, ,,,,,,,,, ,,;,,,？,, ,,, ;,,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,; ,,,, ,,,,;,,,, ,, ,,, ,,,,,,,, ,,,, ,;,,,,, ,,,, ,,,,,, ,,,,( ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,—,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,; ,,,, ,,,,;,,,,(,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,, ;,,,,,,,、析,,, ,,,,,‟, ,,,,,(,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,, ,,,, ,(,, ,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,?,, ,,,,, ,,,,,,,,,(,,, ;,,, ,,, ,,,;,,,,,; ,,,,,,, ,,,,,;,,,,, ,,,,, ;,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,(,,, ;,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,;,,,, ,,, ,,;,,,,,, ,,,,,,,,,,;,,,; ,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,(,,,,,,,,, ,,,,,,:,,, ;,,, ,,, ,,,,,,,,,,，,,,;盈,,, ,,, ,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,, ;,,, ,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,;,,,,(,,,,,,,, ,, ,,, , , ,, , , ,,,,,,，,,,, ,,,,,,, ,,;,,,,,, ,, ,,,,,, ,,, ,(, ,,,,, ;,,,,,,,、航,,, ,,,,,,,,,,,,(,,,,, ,,,;,,, ,,,, ,,,, ,, ,,, ,,,,,, ,,,,,( ,,,;,,,,,, ,,,,,,,,—,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,; ,,,, ,,,,;,,,, ,, , ,,;,,,,, ,,,,,,,,, ,,;,,,？,,,,, ,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,,;,,,,,; , ,,,( ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,; ,,,, ,,,,;,,,,;,,,;,,,,,;;,,,,, ,?英文缩略语?英文缩写 英文全称 中文全称 ,,,;,,砒,; ,,,,,,,,, ,,,,,(,,,。,,,,,,,,, 保留十二指肠的胰头切除术 ,,,,;,,,,,,,, ,,，,,,。,,,,，,,,, 保留幽门的十二指肠切除术 ‟‟‟ ,,;,,;,,,,;,,,,,,,,;,,,, , ?论文?保留十二指肠的胰头切除术治疗胰头部良性和低度恶性 肿瘤(附,例报告) 刖 舌 胰头部占位性病变临床多样复杂，既包括胰腺癌等高度恶性肿瘤，也包括多种低度恶性或良性病变。胰头部、低位胆管与十二指肠解剖关系密切，传统观念认为，对该部位良性或低度恶性病变行胰头切除时不可避免的需合并十二指肠切除。对于胰头良性肿瘤来说，行胰十二指肠切除术，不但增加了手术风险及并发症，也明显增加了医疗费用。,,,,,,等于,,,,年成功施行保留十二指肠胰头切除术用于治疗慢性胰腺炎引起的胰头部肿块。由于其保留了消化道的完整性，提高了患者的生存质量，已被国内外学者广泛接受，应用于胰头部良性肿瘤或低度恶性肿瘤的治疗。现将我院胃肠胰外科,,,,年,,月(,,,,年,月施行保留十二指肠的胰头切除术,例临床经验，报道如下。 资料与方法一、临床资料 (一)一般资料(表,) 本组,例病人，男女比例,:,，年龄,卜,,岁，平均,,(,,岁。,例术前诊断胰头占位病变，,例诊断胰头部囊性肿物。病人从出现症状到就诊时间,天到,年不等。术前体格检查,例左上腹压痛并触及肿物，,例仅上腹部压痛，,例无明显阳性体征(表,)。 表,，本组病例一般资料 , (二)实验室检查(表,) 本组病人术前检查肝功、血糖、,,,、,,,、肿瘤标志物等相关生化指标，仅,例,,,升高(,,,,,)，,,,升高,,, ,,,，其余病人检查结果均正常(表,)。 表,，本组病例相关实验室检查 (三)影像学资料 ,例超声检查结果提示胰头或钩突可见低回声区，界限清晰，无明显血流，,例可见胰头部囊性肿物。,例,,检查结果均提示囊性或囊实性肿物，增强后可见不同程度且不均匀强化(图,)。 病例, 病例, 病例, 病例, 图,，病例,:胰腺钩突增大，增强后可见一个类圆形强化灶;强化欠均匀;病例,:胰腺钩突可见可见囊性占位病灶，增强后病灶周围强化明显;病例,:胰头部可见类圆形囊实性占位，边缘清晰，增强后轻度强化;病例,:胰头部见类圆形低密度影，边界清晰，增强后轻度强化。二、治疗方法 我们改良了保留十二指肠的胰头切除术的方法?,,，采用被膜下切除胰腺，仅于十二指肠乳头周围残留少许胰腺组织。由于几乎将胰腺组织完全切除，无须行头侧残留胰腺与空肠吻合，与,,,,,手术相比简化了手术操作。其主要步骤为:? ,完整地将胰腺钩突从肠系膜上动脉剥离。于十二指肠水平部切开胰腺被膜，顿性膜，分离、显露胰内段胆总管，于沿十二指肠内侧缘与胰头间走形的静脉的左侧指肠侧，在保证血管弓不受损伤的前提下，于胰腺被膜下将胰腺组织尽量完全切除，结扎副胰管与主胰管。?于,,,,,韧带下方,,;,处切断空肠，远侧断端于远端 ??、,?, 溜荀,一 ‖,』，,),, 、(,, 图,，,:切断胰十二指肠向胰头侧分枝;,:保留十二指肠胰头切除后。 , 结 果 本组,例手术时间,(,—,(,,，时，平均,(,小时;术后预防性应用生长抑素抑制胰腺分泌，应用时间,,,,天;术后进食时间,—,天;术后住院,,—,,天，平均,,(,天。术后病理报告,例胰岛素瘤(图,,)，,例胰腺 导管内乳头状瘤(图,,)，,例胰腺实性假乳头状瘤(图,,、,)。?,?,, 。哆‟一?二,酣杖, ?? (祭铷 ，, 、 二，,、(„(， 一。:(( :一?，》惑 ,』? ，‟， (。,?,，。 ‟,。??,,(，‟::‟, ‟, ,?,?: 、‟‟，( ,,, ?。』‟ (‟,(,( 。蔑(奎:(, ,((( 篆,,崔;擘、?丛甲‟～„(,,、( ,;〔(:,:, , ， ,奠,::舞 病例, 病例, 病例, 病例, 图,，术后病理无手术死亡病例。,例发生胆道狭窄，经内镜留置胆道支架，对症治疗后痊愈。,例发生胰漏，经抑制胰腺分泌及抗炎对症治疗后痊愈。术后,例,,天拔出吻合口后引流管，,,天拔出胰肠支架管，,例带管出院，依引流量多少，分别于,,,个月顺利拔出吻合口后及胰肠支架管。术后随访,,,,,个月，,例患者体重较术前增长,(,,,,,，平均,(,,,,，血糖均正常。 讨论一、保留十二指肠胰头切除术发展史 ,,,,年,,,,,,,等开始倡导保留十二指肠的胰头切除术(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,; ,,,, ,,,,;,,,,，,,,,,)，该术式保留了十二指肠，维持了消化道的连续性，保证了血糖水平的生理调节功能，保留了胰体尾，降低了术后糖尿病的发生率。该术式最初用于治疗慢性胰腺炎引起的胰头部肿块，而胰头肿块被认为是疼痛的起搏点，术后长期疼痛缓解率高达,埃ァ?,,,,年,,,,但,等报道了一种改良保留十二指肠切除术，该术式的特点是结合了胰头局部切除和纵向胰管空肠吻合术，兼顾了保留十二指肠胰头切除和胰管引流的原则，并着重对胆总管的减压。与,,,,,手术相比，此术式较简单，不需要分离胰腺和门静脉间隙以及切断胰体部。研究表明该术式总的疼痛缓解率，并发症发生率和生活质量并无差别。 , ,,,,年，,,,,,,,口,等介绍了保留十二指肠的全胰头切除及胰腺、胆总管十二指肠吻合术。胰头切除后，十二指肠的血供依赖于十二指肠腔内血流、胰十二指肠下动脉和十二指肠系膜血管。由于不游离十二指肠，门静脉分支通过腹膜回流。该术式至,,,,年报道,,例，无严重并发症及缺血性十二指肠狭窄发生。远期消化、吸收、营养状况满意。 ,,,,年,,,,,,,,,,等报道了保留十二指肠的胰头次全切除后行胃胰腺吻合。在十二指肠，保留胰十二指肠前上动脉与胆总管之间的胰腺，因为供应,,,,,壶腹部的血供流经此区域。胰腺后方的结缔组织因含有胰十二指肠动、静脉而予以保留。 ，,,,;,,?,等在,,,,年介绍了,,,,术的改良术，其包括胰头部分切除和,形纵向切除腹侧胰体、纵向行空肠吻合来引流二、三级胰管分支以治疗慢性胰腺炎伴小主胰管(,,,)，其效果如同,,,,蚴质酢?,,,,年,,,;,,,,口,结合,,,,,,术和,,,,术的优点，发展了另外一种改良保留十二指肠的胰头切除术，其特点是保留背侧部分胰腺组织，不切断胰腺，不需分离门静脉而减少出血，并切开胆总管，称为,,,,法，初步结果可与,,,,,术和,,,,术媲美。二、,,,,,术式的优点 (一)对胰腺内外分泌功能影响小 经典的胰十二指肠切除术术后糖尿病的发病率在,,,一,,,，这与十二指肠功能的丧失密切相关。十二指肠作为“肠一胰岛素轴”的中心，约有,,,的胰岛素分泌与,细胞受到十二指肠的相关刺激有关。由于保留了十二指肠，,,,,,减少了对胰腺内分泌功能的影响。,,,,,等?,观察了,,例因慢性胰腺炎行,,,,,患者术后,‟,个月的血糖变化，发现,,,,水平在手术前后并无明显变化:,,,,,,,,阳,的实验中虽然餐后血糖升高较快，总水平仍然保持平衡;,,,;,,,,,?比较 了空腹血糖正常的两组患者分别行,,,,,及保留幽门的胰十二指肠切除术(,,,,,, ,,,,,,,,,,,;,,;,,,,;,,,,,,,,;,,,, ,,,,)两种术式,个月后血糖代谢的情况，发现,,,,,组患者平均血糖水平为,(,,,,,,,(,,,,,,,)，,,,,组患者平均血糖水平为,(,,,,,,,，说明,,,,,较,,,,对血糖影响较小。,,,,,术后胰腺外分泌功能 ,仍有下降趋势，程度较,,,,,,,和,,,,轻。,,,;,,,,在比较,,,,,和,,,,两组术后,个月的外分泌功能后，发现胰腺外分泌功能都有一定程度的下降，但,,,,,组小于,,,，,,,,组大于,,,。,,,,,,,,妇的研究也表明,,,,,,,及,,,,术后胰腺外分泌明显下降，而在,,,,,术后差异不显著。我们对本组,例患者术后于肠外营养中加入中和量胰岛素，预防术后高血糖，,—,天进食后监测空腹血糖，均在正常范围。 (二)减少术后并发症和住院时间 郑振江,,,等报道的单中心,,例慢性胰腺炎患者分别行,,,,,及,,,,两种术式，发现,,,,组总的手术并发症率为,,,，,,,,,组术后无胰瘘肠瘘等并发症发生。两者手术并发症发生率的差异有统计学意义(,,,(,,)。比较二组患者术后住院时间发现，,,,,组平均住院日,,天，,,,,,组住院时间,(,天，差异有统计学意义(,,,(,,)。本组,例平均住院日,,(,天，除,例因切口愈合不良延迟至,,天出院外，平均住院日仍达,,天，这是由于未行头侧胰腺空肠吻合，为减少胰腺分泌，推迟进食所致。 (三)提高生活质量 ,,;,,,,,们分别选取,,例行,,,,和,,,,,的慢性胰腺炎患者，对两种术式之后生存质量的改变作一比较。,个月后，,,,的,,,,,组患者体重增加〔(,(,?,(,),沁〕，而,,,,组为,,,〔(,(,?,(,),,〕。,,,,;,,,口,,量化分析,,例慢性胰腺炎患者,,,,,后生存质量的情况，,,例中仅有,例糖尿病患者手术后胰岛素用量加大，无新发糖尿病患者，体重平均增长,(,,,;,,,的患者能够正常的生活和工作，,,个月后社会适应能力评分由术前的,,(,分变,,(,分(,,,分为完全正常)，说明,,,,,能显著改善慢性胰腺炎患者的生活质量。本组,例患者术后随访,,—,,个月，,例患者体重较术前增长,(,,,,,，平均,(,,,,，基本正常参加社会活动。三、,,,,,术式的不足 (一)胰漏生率较高 据国外文献中报告的各种胰头肿瘤行,,,,,后胰漏的总发生率为,,,以上。,,,,,,钔等在,,,,年的,,,例,,,,,报道中，胰漏亦是首位的早期并发症。其可 ,能原因是十二指肠侧残留较多的胰腺组织。本组,例发生胰漏，我们延长了生长抑素的使用时间，同时加用,,受体拮抗剂，推迟进食时间，以更好减少胰腺分泌，促进胰腺断端及吻合口愈合，应用广谱抗生素，预防腹腔感染，收到了不错的效果。 (二)手术操作比较复杂 为避免十二指肠缺血坏死，,,,,,要求至少保留胰十二指肠后动脉弓，这就要求掌握解剖知识和较高的手术技巧与经验，大大增加了手术难度。,,,,,手术的要点是如何保证十二指肠和胆道的血供，所以在切除胰头后要认真检查十二指肠和胆总管血供情况，若发现血供障碍，应立即改行经典的胰十二指肠切除术或,,,,。在切除胆总管胰腺段周围胰腺组织时，不追求完全切除，而应在胆总管后方及胆总管与十二指肠之间保留薄层胰腺组织，以保障胆总管血供。胆总管下段常因炎症侵犯为器质性狭窄，术后出现胆总管狭窄常需再次手术，行胆 总管空肠吻合。本组,例并发胆总管狭窄，我们经内镜留置胆管支架，达到了引流减压的目的，最终使患者痊愈出院。 (三)肿瘤切除后复发率较高 ,,,;,,,,,,,,,,,,,,,年对,,例胰头部良性与交界性肿瘤实施该术式，发现除,例浆液性囊腺瘤术后未出现复发外:,例粘液性囊腺癌和,例导管内乳头状粘液性瘤中均有,例在,”,,‟,年后复发:,例胃泌素瘤中,例胃泌素水平术后又有升高。故该术式对于良性肿瘤较为合理，对交界性肿瘤的效果尚需进一步观察。王春友,力等近年报道,,例保留十二指肠的胰头切除术证实该手术对于治疗胰头良性和低度恶性病变是有效的。 综上所述，,,,,,降低了术后早期并发症，降低了术后糖尿病的发生率，提高了患者生活质量。对于胰头部良性肿瘤及低度恶性肿瘤是一种理想的术式。 ,,?本研究创新性的自我评价? 保留十二指肠的胰头切除术是治疗胰头部良性及低度恶性肿瘤的理想术式，但是由于手术比较较复杂，需要医生有较高的解剖知识和手术技巧及经验。目前国内尚无大宗病例的报道。我们采用的被膜下切除胰腺，而不需要行胰腺头侧断端与空肠吻合，与,,,,,术式相比，简化了手术操作，是比较新颖的术式。 ? 参考文献 ? ,,,,, ,,，,, ,,, ,，,,,,,,,,,,,, ,，,, ,,(,,,,,,,,;,, ,, ,, ,,,,,,,,—,,,,,,, ,,,;,,,, ,,,, ,,,,;,,,, ,, ;,,,,,; ,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,(,,,,，,,(,):,,,—,,,, ,,,, ,,，,,,,, ,,(,,,;,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, , ,,, ,,,,,,,,, ,,, ;,,,,,; ,,,;,,,,,,,,,,(,,,;,,,,(,,,,，,(,):,,,—,,,( ，,,,,,,, ,，,,,,, ,，,,,,,, ,(, ,,, ,,,;,,,,,:,,,,,,,,—,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,;,,,, ,, ,,, ,,,, ,, ,,, ,,,;,,,, ,,,, ,,,;,,,,,;,;,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,( , ,,, ,,,;, ,,,;,,,,(,,,,。, ,:,, ,—,,,(, ,,,,,, ,，,,,,,,,, ,，,,,,,,,, ,，,, ,,(, ,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,—,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,;, ,,, ,, ,,, ,,,, ,, ,,, ,,,;,,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,, ;,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,，,,(,):,,,—,,,(, ,,,,,, ,，,,,, ,，,,,,,;,, ,，,, ,,(,,,,,,,, ,,,,;,,,, ,, ,,, ,,,, ,, ,,, ,,,;,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,, ,, ,,,;,,,,,; ,,;,,,( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,，,,(,,):,,,,—,,,,(, ，,,,;,, ,,，,,,,;,,, ,，,,,,,,,, ,,，,, ,,(,,,,,,,,,,,, ,—,,,,,, ,,;,,,,, ,, ,,, ,,,,,,, ,,,;,,,, ,,, ,,,,, ,,;, ,,,,,,, ,, ,,,,,, ;,,,,,; ,,,;,,,,,,,,:,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,,, ,, , ,,, ,,,,,;,, ,,,;,,,,,(,,, ,,,,(,,,,， , ,,(,):,,,—,,,(, ,,,,, ,，,,,,,, ,，,,, ,，,, ,,(, ,,,,,,,, ,,;,,,？,, ,, ,,, ,,,,, ,,, ,,,, ,,,;,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ;,,,,,; ,,,;,,,,,,,,(,,, ,,,,(,,,,，,,(,):,,—,,(, ,,,,,阻，,,,;,,, ,,，,,,,,,, ,,，,, ,,(,,,,;, ,, ,,,,,,,,—,,,,,,,,,, ,,,,;,,,, ,, ,,, ,,,, ,, ,,, ,,,;,,,, ,, ,,,,;,,,, ,,, ,,,;,,,, ,,,;,,,,,; ,,,;,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ;,,,,,; ,,,;,,,,,,,(,, , ,,,,(,,,,，,,,:,,,—,,,(, ,,,,,,,, ,，,,,,,,, ,，,,;,,,,,，,, ,,(,,,;,,, ,,,,,,,,,, , ,,, ,,,,;,,,, ,,,;,,,,,; ,,;,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ;,,,,,; ,,,;,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,,;,, ,,,,,,,(,,,;,,,,(,,,,，,(,):,,—,,(,, ,,,;,,,(,,;,,,,，,,,,,, ,,,,,,，,,;,,,, ,(,,,,,,，,, ,,(,,,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,——,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,; ,,,, ,,,,;,,,, ,, ,,,,,,,‟。,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ;,,,,,; ,,,;,,,,,,,,(,, , ,,,,(,,,,，,,,:,,—,,(,, ,,,,,, ,，,,,,,, ,，,,,,,, ,，,, ,,(,,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,,:,,,,,,,;,,;, ,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,;, ,, ,,,;,,,,,; ,,,;,,,, ,,,;,,,,(, ,,,,,, ,, , ,,,;, ,,,,(,,,,，,(,):,,,,,,,( ,,,,郑振江，刘续保，麦刚等(胰十二指肠切除术和保留.