外科学重点整理

只是整理了部分重点的，有的地方大家看书会更详细些…… 仅供参考，时间仓促，错漏难免，欢迎各位积极纠正补充 1.各种缺水的临床表现 高渗性缺水    等渗性缺水      低渗性缺水 （原发性缺水） （急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水） 缺水症状为主    缺水缺钠症状        缺钠症状为主 临    严重口渴        不口渴              口渴不明显 床    无恶心呕吐      恶心呕吐            恶心呕吐明显 表    痉挛性肌痛      偶有肌肉痉挛        乏力 现    直立晕厥不        性抽痛            肌肉痉挛性痛 明显          直立可晕厥          直立易晕厥 血压晚期下降    血压极易下降        血压不稳或下降    2. 低钾血症（常见）血清钾低于3.5mmol/L 临床表现 ① 神经肌肉系统：应激性下降，无力、软瘫、甚至呼吸困难等 ② 胃肠系统：恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等 ③ 心血管系统：心脏传导节律异常，早期T波降低变宽、双相或倒置，后现S-T段降低、QT间期延长和U波 ④ 碱中毒，反常性酸性尿（细胞外K+、H + 、Na +交换，肾排H + 保K+） ⑤ 多尿（缺K严重时有发生，因缺K+能阻碍抗利尿激素作用） 3. 高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L 临床症状（无明显特异性） 神经—肌肉症状：高K+影响神经—肌肉复极应激性减弱疲乏  四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹 高K+使血管收缩：肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现        心血管症状：高K+抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率缓慢，心律失常，室性期前收缩，房室传导阻滞，心室颤动，血压早期可稍升高，晚期降低。 ECG随K+上升变化T高尖，基底窄，QT延长，QRS增宽。 4.酸碱中毒的种类，常见原因，诊断依据 ①代谢性酸中毒（ HCO3-  减少) 纠酸时注意补钾，酸中毒时离子化Ca++升高，纠酸后 下降，注意补Ca++ 以防手足抽搐。 病因 1 碱性物质丢失过多 2 酸性物质产生过多 3 肾功能不全 泌H+功能障碍（远曲小管性酸中毒） HCO3–再吸收障碍（近曲小管性酸中毒） 诊断 1  病史+典型临床表现 2  血气分析 部分代偿时：pH、HCO3-、PCO2降低(一 定程度） 失代偿时：pH HCO3-降低明显， PCO2正常 3  血Na+、K+ 、Cl-测定有助于诊断 ②代谢性碱中毒（HCO3- 升高 ) 病因 1 酸性胃液丧失过多: 失H+、Na+ Cl-和细胞外液，HCO3-重吸收增多 ；肾小管K+和Na+交换及H+和Na+交换，H+K+丧失过多，碱中毒和低钾血症。 2 碱摄入过多： 如长期服NaHCO3治疗消化性溃疡 3 缺钾： 细胞内外K+和Na+ 、H+ 交换，细胞内酸中毒，细胞外碱中毒； 远曲小管细胞排H+过多，HCO3-重吸收增多反常酸性尿； 4 利尿药作用： 如速尿和利尿酸使尿排Cl-比Na+多，Na+和HCO3-重吸收增多，低Cl-碱中毒。 诊断 血气分析可确立诊断及严重程度 部分代偿时：血pH值、 HCO3- 、PCO2均有 一定程度升高 失代偿时：血pH值、 HCO3- 明显增高，PCO2正常 ③呼吸性酸中毒  肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的CO2， 血PCO2升高所致高碳酸血症。 病因    ① 肺通气不足：全麻过深、镇静剂过量、心跳骤停、气胸、气管痉挛、呼吸机使用不当 ② 肺部本身疾病，肺换气功能不足：肺纤维化、肺气肿等 诊断 病史、临床表现、血气分析 急性呼酸：血pH值明显下降、PCO2升高、血浆HCO3-正常 慢性呼酸：血pH值下降不明显、PCO2升高、血浆HCO3-有增加 ④呼吸性碱中毒 肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血PH上升。 病因：癔病，忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭，以及呼吸机辅助过度通气 诊断： 病史＋临床表现，血气提示PH增高，PaCO2和HCO3-下降引起低碳酸血症，血PH上升。 5.平衡液，目前常用两种分别是 ①乳酸钠和复方氯化钠（林格氏液）溶液（1.86%碳酸氢钠溶液和复方氯化钠溶液1：2） ②碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2） 6. 有效循环血量 是指单位时间内通过血管系统进行循环的血量。 7. 休克分类及原因 1、低血容量性2、感染性3、心源性4、神经性5、过敏性，1和2最常见 ①低血容量性休克病因：大量出血或体液丢失或液体积存于第三间隙，引起有效循环血量降低，单纯出血者称失血性休克，创伤、术后同时有失血及血浆丢失者称创伤性休克 失血性休克的原因有：大血管破裂、肝脾破裂(外伤)、胃十二指肠出血(溃疡或肿瘤)、食管胃底曲张静脉破裂出血(门静脉高压症)等。 ②感染性休克 多由严重的革兰氏阴性菌（释放内毒素）感染引起，也称内毒素性休克。 常见原因：急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染等。 8.休克临床监测指标……一般指标 1．精神状态：反映脑组织血流灌注情况 2．肢体温度、色泽：反映体表灌注情况 3．血压：反映整体循环情况，收缩压<90mmHg ,脉压<20mmHg ，存在休克 4．脉博：反映整体循环情况，脉率/收缩压 为休克指数，>1.0~1.5提示有休克，>2为严重休克，<0.5多提示无休克 5．尿量：反映肾脏血液灌注情况，尿量为30ml/h 表示休克已纠正 P.S 多尿  每日尿量达3000~5000ml，少尿每日尿量少于400ml 无尿 每日尿量少于100ml    特殊指标 1.CVP：中心静脉压，正常范围为5~10cmH2O。 2.PAP及PCWP（肺动脉压及肺毛细血管楔压，PCWP正常值6-15mmHg，比CVP更为精确）。 3.CO及CI（心排出量及心脏指数） 4．动脉血气与酸碱分析5．动脉血乳酸盐测定6．DIC的相关检测 *组织灌注最可靠最有效的检测方法——血压？ 9.吸入性麻醉药中分期最明显的药物 10 氯胺酮的特点（静脉麻醉药） 药理：选择性抑制丘脑新皮质系统对脑干网状结构抑制较轻 （意识、感觉分离——分离麻醉） 优点：镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微不抑制保护性反射 缺点：麻醉中幻觉、苏醒期精神症状，一过性呼吸暂停，增高眼内压和颅内压 用途：小儿麻醉  静脉复合麻醉的诱导、维持 术后止痛、癌症止痛（阈下剂量） 11.原发性感染和继发性感染的定义 伤口直接污染造成的感染为原发性感染 在伤口愈合过程中出现的病菌感染称为继发性感染 12.各种感染的定义及其治疗原则： 疖 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 治疗 局部鱼石脂外敷、切开（疖顶见脓点或有波动感时）引流 + 抗炎（青霉素 或者复方新诺明）  控制血糖 痈 多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 治疗 局部50%硫酸镁外敷、切开引流 + 静脉抗炎 皮下急性蜂窝织炎 皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性感染 治疗 局部50%硫酸镁湿敷 +理疗+切开引流+ 抗炎 丹毒（俗称流火）皮肤淋巴管网的急性炎症感染 抬高患肢，局部50%硫酸镁湿热敷 + 静脉抗炎 急性淋巴管炎 淋巴管的急性炎症，表现为一条或数条红线向近心端延伸 处理原发灶 + 抗炎 急性淋巴结炎 继发其他化脓感染，好发于颈部、腋窝、腹股沟 处理原发灶 +局部热敷+切开引流+ 抗炎 甲沟炎 甲沟及其周围组织的感染，指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓 热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲 脓性指头炎 手指末节掌面皮下化脓性感染，肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死 理疗+抗炎+早期切开减压（患指剧烈疼痛，肿胀明显，伴有全身症状，应及时切开引流减压，避免感染侵入指骨） 13 外科感染的常见致病菌 ① 金黄色葡萄球菌 致病力强、脓液粘稠、黄色无臭 l 产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶 l 易耐药 l 局限化、转移性脓肿 l 可引起疖、痈、急性骨髓炎等 ②链球菌 l 脓液稀薄、淡红、量多 l 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等 l 感染易扩散 l 可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎 14.外科感染的诊断依据 症状+体征+物理和实验室检查+穿刺抽脓 1 临床检查 病史和体格检查，波动感是诊断脓肿的主要依据 2 实验室检查：白细胞计数总数大于12×10 9/L或者小于4×10 9 /L或者发现未成熟的白细胞，提示重症感染；病原体鉴定 3 影像学检查 15．外壳感染的治疗原则 局部治疗 l 保护感染部位：患部制动、休息 l 理疗与外用药：浅部的急性病变组织肿胀明显者，用50%硫酸镁湿敷，未成脓阶段还可以用鱼石脂软膏，金黄膏等敷贴，感染伤口需要换药处理 l 手术：脓肿切开引流或组织脏器切除 l 抗感染药物的应用原则（根据细菌培养及药敏实验选用有效药物） 可单种不联合，可用窄谱不用广谱 l   价廉副作用小 l   尽量选用杀菌性抗生素 16 破伤风的临床表现 l 潜伏期6-12日，平均7天，病程3-4周 l 典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛 l 影响的肌群顺序 咀嚼肌 → 面部表情肌 → 颈 → 背 → 腹→四肢肌 → 膈肌 最早出现的临床表现？ 17．良恶性肿瘤的生长特点，临床表现 生长特点：良性——外生性或膨胀生长 恶性——浸润生长 临床表现：①局部表现：肿块，疼痛，溃疡，出血，梗阻 ②全身症状：良性及其早期恶性肿瘤多无明显全身症状，或仅有非特异性症状如贫血、低热、盗汗、消瘦、乏力等。恶病质常识恶性肿瘤晚期的表现。 *病理学形态学活检为确诊肿瘤的金 18．各种颅脑损伤的急救治疗原则、手术指征 三种头皮血肿的诊断和治疗要点 血肿类型 头皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 血肿位置 皮下组织 帽状腱膜与骨膜之间 骨膜与颅骨之间 血肿范围 局限 广泛 甚至全部 相应颅骨大小 血肿硬度 较硬 无波动 软 有波动 张力较高 波动不明显 血肿治疗 无特殊 穿刺抽血加压包扎、切开 穿刺抽血加压包扎         脑脊液漏的处理原则 1、预防颅内感染：给予抗生素 2、不可堵塞或冲洗 3、不可做腰穿 4、避免用力咳嗽、打喷嚏 5、头高位卧床休息 6、1个月后仍有漏，手术修补 开放性脑损伤 l 原则：尽早清创缝合，使之成为闭合性脑损伤 l 两个时间：6小时（清创缝合正确在6小时内进行），72小时（使用抗生素后可延迟清创时间） l 对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。骨片应该全部取出，易造成感染。 闭合性脑损伤 l 针对颅内血肿或脑水肿引起的颅高压和脑疝，其次针对血肿引起的局灶性脑损害。 l 手术指征 脑疝；血肿量幕上大于40ml，幕下大于10ml；中线移位大于1cm；局灶性脑损害体征 颅内血肿的手术指征 ①意识障碍程度逐渐加深 ②颅内压大于2.67kPa，并进行性升高 ③有局灶性脑损害体征 ④虽无意识障碍和颅内压增高，但CT示血肿较大（幕上大于40ml，幕下大于10ml）中线移位大于1cm ⑤在非手术治疗中病情恶化者 19.颅底骨折的诊断依据，最常见的颅底骨折，临床表现及其治疗原则 颅盖部的现象骨折发生率最高，主要靠颅骨X线确诊，单纯颅底骨折无需处理，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症，有骨折片压迫视神经或面神经者争取在12小时内手术减压。 颅底骨折 l 部位           瘀血              ＣＳＦ漏         颅Ｎ损伤              l 颅前凹    眶周广泛瘀血          鼻漏         嗅，视N l             熊猫眼征 l             球结膜下出血 l 颅中凹     耳后及咽喉壁      耳漏或鼻漏    面，听N，动眼N l 颅后凹    枕下及乳突部        少见            后组颅神经 Battle 征 20.脑震荡的临床表现 ①、短暂昏迷史＜30分钟 ②、近事遗忘    (逆行性遗忘) ③、头部外伤后引起一般头痛、头昏、 恶心、呕吐 ④、神经系统及生命体征无异常 21甲状腺危象常见原因，表现 22.甲状腺肿大和肿瘤切除后的并发症（喉返神经和喉上神经损伤的表现） 23.各种甲状腺癌预后的好坏（乳头状癌预后最好，未分化癌预后最差） 24.乳腺疾病的分类、原因、预防、治疗 急性乳腺炎：由细菌入侵和乳汁淤积引起 25、乳腺脓肿的诊断依据和治疗原则 26.最常见最高发的乳腺疾病 乳腺囊性增生 27.各种胸伤的表现 反常性呼吸运动：常见于多根多处肋骨骨折造成的连痂胸 28.胸伤诊断最可靠的方法 29.剖胸探查的手术指征 30.血胸的感染途径 31.腹部损伤的分类 32.闭合性损脏器损伤的特点（实质脏器，空腔脏器） 闭合性损伤最容易损伤的器官：脾 33.急性化脓性腹膜炎的原因，临床表现（早，晚期） 腹膜刺激征，原因（损伤壁层腹膜），表现（压痛，反跳痛，肌紧张） 34．肠梗阻最常见的类型，绞窄性肠梗阻的原因，性质，诊断依据，高位，低位肠梗阻的不同临床表现，治疗原则，补液时注意观察的指标 35.急性阑尾炎最重要的症状和体征，合并症，保守或者手术治疗的适应症。 36.肝肿瘤的手术切除 37.胆结石的种类，各种胆石病的首选辅助检查，诊断依据，急性梗阻性化脓性胆管炎（最急最重）的临床表现，特点，治理措施，手术时机等。 38.最常见的泌尿系统损伤（肾损伤），肾挫、裂伤早晚期的临床表现，并发症和处理原则 39泌尿生殖系统感染最常见的致病菌及其感染方式，治疗与否的疾病转归 40.尿结石的成分构造（如，痛风性结石），最易发生结石的位置，治疗和诊断，预防措施（注意不同类型结石的预防方法） 41.最常见的泌尿系统肿瘤，类型分类，早晚期症状，最可靠的诊断方法 42.开放性骨折的治疗，清创步骤，医院与非医院清创的区别，创口缝合的原则，股骨骨折的表现和机体的变化。