老年人23价肺炎疫苗知情同意书定稿

莱山区老年人23价肺炎球菌多糖疫苗自愿接种 知情同意书 肺炎球菌性肺炎由肺炎链球菌引起，通过呼吸道传播。在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能低下患者发病时，可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。接种23价肺炎球菌多糖疫苗（简称肺炎疫苗），是预防肺炎球菌性肺炎的有效手段。 【接种原则】 本次活动遵循“免费自愿，知情同意”的原则。受种者由户口所在地指定的接种单位负责接种。 【接种对象】 莱山区户籍，年龄在60周岁（1956年12月31日含当日以前出生）以上；身体健康，无肺炎疫苗接种禁忌；既往未接种过23价肺炎球菌多糖肺炎疫苗者。 【疫苗产品】 接种用疫苗为23价肺炎球菌多糖疫苗。 【接种程序】 接种1剂次。 【不良反应】 可能在注射部位出现暂时的疼痛、红肿、硬结和短暂的全身发热等轻微反应，一般可自行缓解，必要时可给予对症治疗。 罕见的不良反应有头痛、不适、虚弱乏力，淋巴结炎、过敏样反应，血清病、关节痛，肌痛，皮疹，荨麻疹。对稳定的特发性血小板减少性紫癜的患者，会极偶然地在接种后2至14天血小板减少复发，并可持续2周。 在接种肺炎球菌疫苗的人群中，也罕有神经系统异常的报道，如感觉异常，急性神经根病变等，但与其因果关系尚未被证实。 【禁忌症】 （1）对疫苗中任何成分过敏者禁用本品。 （2） 肺炎疫苗接种当天出现身体不适、发热（腋温超过 37.5℃）、急性感染或处于慢性病急性发作期。 （3）过敏体质者。 （4）有严重心脏病或肺功能障碍者。 【注意事项】 （1）接种后留观30分钟。 （2）接种23价肺炎球菌疫苗不能对除疫苗覆盖的肺炎球菌血清型以外的病原体感染引起的肺炎产生免疫力。 （3）少数人接种后未产生保护力，与疫苗本身特性、受种者个人体质有关。 （4）本疫苗用于正在进行免疫抑制治疗的病人，则血清中可能不出现所期望的抗体反应。 （5）如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。 接种前请确认以下健康状况及免疫情况 否 是 发热？ 发热以外的其他不适症状？ 以往接种疫苗后不适？ 处于疾病的急性发作期？ 既往已接种肺炎疫苗？ 本人或直系亲属已认真阅读并理解本知情同意书内容，符合接种对象，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种肺炎疫苗。 受种者姓名：                      性别： 男 / 女  出生日期：      年    月    日    联系电话：          受种者/直系亲属签字：              与受种者关系        联系电话：                  日期：      年    月    日