自体输血在人工关节置换术的应用

自体输血在人工关节置换术的应用 吕厚山 寇伯龙 高彤 袁燕林 关振鹏 100044 北京医科大学人民医院骨关节病诊疗研究中心 关键词: 输血;自体;人工关节;膝关节 【摘要】目的 人工髋、膝关节置换术后出血量较大，尤其是膝关节置换术后平均引流 量达600,800ml，常需输血治疗。而异体输血可引起许多不良反应和并发症，因此自体输 血技术日益受到重视。本文介绍自体输血的初步经验。方法 自1991年起，我院骨关节科 共对433例施行人工髋、膝关节置换术的患者采用了自体输血技术，主要方法包括术前预存 自体血和术后引流血回输技术。结果 单纯依靠术前预存自体血输血组，术后约有69, (258/374)的患者无需异体输血而顺利渡过围手术期，其中93.4,(241/258)为单侧关 节置换患者，6.6,(17/258)为双膝、双髋或单侧膝髋同时置换的患者;而在单纯术后引 流血回输组和两种方法结合组，这一比例则分别为36,(5/14)和75.6,(34/45)。结论 采 用术前预存自体血加术后引流血回输的方法，可使多数施行人工髋、膝关节置换术的病例避 免了异体输血及由此带来的潜在危险。 Autologous Blood Transfusion Used in Knee and Hip Arthroplasties Houshan, KOU Bolong , GAO Tong, et al. Arthritis , Clinic Research Center,People’s Hospital of Beijing Medical Univercity ,Beijing 100044 Objective Blood transfusion is often needed in knee and hip 【Abstract】 replacements. Autologous blood transfusion is now being widely used because of the complications and untoward reactions of allogenic blood transfusion.Methods Since 1991, 433 patients undergoing knee or hip arthroplasties in this centre have received autologous blood transfusion . The patients can be divided into three groups: The first group had preoperative storage and transfusion of autologous blood during the operation. The second group had reinfusion of shed blood after arthroplasty, and third had both. Results In the group of preoperative storage and auto,donation , 69, of the patients(258/374) passed perioperative period successfully without allogenic blood transfusion, including 93.4, (241/258) unilateral and 6.6, (17/258) bilateral or ipsilateral arthroplasties. While in the other two groups, the results were 36, (5/14) and 75.6, (34/45)respectively. Conclusions Preoperative selfdonation together with reinfusion of autologous shed blood can avoid the danger of allogenic blood transfusion in the majority of arthroplasty cases. 【Key words】 Blood transfusion,autologous Joint prosthesis Knee joint 人工髋、膝关节置换术是出血量较大的手术，特别是返修术病例，术中出血量可多达1000ml以上，因此输血已成为人工髋、膝关节置换术的常规治疗。异体输血可带来许多问题，包括过敏、荨麻疹、发热、菌血症以及梅毒螺旋体病毒、[1]巨细胞病毒感染等。最近十几年，异体输血造成的病毒性肝炎、艾滋病的传播更是得到了国内外的广泛重视。同时随着国内外科学技术的迅速发展，血液需求[2]量也越来越大，血源不足现象非常突出。在这种情况下，自1991年起，除患者有严重贫血、感染及固执不愿接受等特殊情况外，我们对所有人工髋、膝关节置换术患者开展了自体输血技术。 临床资料 1998年6月，共433例患者接受了自体输血，男164例，女 1991年8月, 269例，年龄19,82岁，平均51.3岁。术前血红蛋白74,154g/L,平均117g/L,红细胞压积26,,41.3,,平均33.7,。其中类风湿性关节炎144例，骨性关节炎88例，强直性脊柱炎52例，股骨头无菌性坏死78例，股骨颈骨折67例，血友病性关节炎1例，色素绒毛结节性滑膜炎2例，血清阴性关节炎(病因不明)1例。194例患者接受了人工单髋关节初次置换术，141例人工单膝关节初次置换术，43例双膝关节同时置换术，14例双髋关节同时置换术，16例单侧髋、膝关节同时置换术，25例人工髋、膝关节翻修术。 根据自体输血方法的不同，分成三个病例组，即采用单纯的术前预存自体输血组374例，单纯术后过滤式引流血回输组14例，两种方法结合组45例。由于1996年2月以后开始将术后引流血回输技术引入临床，因此这部分病例数量相对较少。 本文采用的自体血收集及回输方法有两种:(1)术前预存自体血输血:即在术前3,5天时间内，对无自体采血禁忌的患者按每次收集总血容量的10,,15,来收集自体血，一般400ml/次，两次采血时间间隔不小于3天。采集血以 保存。本组临床中有374例采用这种方法，采集血量CPD抗凝入血库4? 200,800ml，平均421ml。(2)术后引流血回输:将术后6小时内的关节腔引TM流血在无菌条件下，经一次性回输装置(Stryker公司生产的CBCIIConstaVac型回输血器)，除去大颗粒物质，如骨与骨水泥碎屑、脂肪颗粒等，不用洗涤，滤膜滤过后直接回输给患者。术后引流血袋可在常温下搁置，无需低温。本组有59例患者采用了这一引流血回输技术，术后6小时内回输血量在200,2770ml之间，平均734ml。 结果 在单纯依靠术前预存自体血输血组，术后约有69,(258/374)的患者无需异体输血而顺利渡过围手术期，其中约93.4,(241/258)为单侧关节置换患者，6.6,(17/258)为双膝、双髋或单侧膝髋同时置换的患者。而在单纯术后引流血回输组和两种方法结合组，这一比例则分别为36,(5/14)和75.6,(34/45)(1，2)。说明采用术前预存自体血加术后引流血回输的方法，能使绝大多数施行人工髋、膝关节置换术的病例避免异体输血。 表1 三种自体输血方式的比较 输血方式 单纯预存自体血 单纯回输血 预存血，回输血 总计 未用异体血 258(69,) 5(36,) 34(75.6,) 297 用异体血 116(31,) 9(64,) 11(24.4,) 136 总计(例) 374 14 45 433 表2 单纯用预存自体血术式比较 输血方式 单侧置换 双侧及单侧膝髋同时置换 总计 未用异体血 241 17 258 用异体血 60 56 116 总计(例) 301 73 374 本组433例患者中，有136例患者术后需要输入异体血，异体血输入量在200,800ml之间，平均376ml(表3)。其中16例出现寒颤、高热反应，另有2例继发输血后肝炎，而在对应的297例完全依靠自体输血的病例无一例出现类似的输血并发症。但有37人在回输自体血和术后回输引流血时出现一过性发热反应，体温在38.5?,39.9?之间。 表3 不同种输血量的比较 比较项目 自体引流血回输 预存自体血回输 异体输血 总计 范围(ml) 200,2770 200,800 200,800 , 总量(ml) 43300(16,) 176400(65,) 51200(19,) 270900 平均量(ml) 734 421 376 626 *例数 59 374 136 433 *为433例患者中，有136例术后输异体血 据估计，如不采用自体输血技术，每例人工髋、膝关节置换术，术中术后需输入异体血约在200,800ml左右。那么，本组433例患者应输入异体血86600,346400ml。采用自体输血技术后，本组433例病例实际只输入异体血51200ml。而自体预存血共输入176400ml，引流血回输43300ml。当然自体输血技术也有一定的成本消耗，但相比较而言，其费用较低。如采用术前预存自体血方法，每200ml自体血其采集、保存及回输费仅50元，而引流血回输器的单价也只是在1500元左右。因此自体输血的总体费用明显低于异体输血的消耗。 讨论 在人工关节置换术中，输血是一项重要措施，临床上通常应用新鲜血液或保存血液对患者进行同种输血。随着对供血者筛选手段和血库储备技术的不断提高，异体输血的安全性较以往有了较大的提高。但尽管如此，同种异体输血引起的不良反应和输血后疾病仍不断见诸报道。自体输血是指通过采集受血者自身的 血液，或回收手术或术后创伤区的血液，以满足本人手术或将来意外情况的需要。这样不仅可以节约血源，更重要的是减少不必要的输血反应和由于库血所传播的[3,4]其他疾病，并杜绝了输同种异体血的差错事故，是目前最安全、最有效的方法。另外，多次自体采血，可刺激患者骨髓血细胞生长，使患者术后造血速度比术前快。 )术前预存自体血输血法; 根据采血方法，自体输血大致分为下列4种:(1[3](2)血液稀释自体输血法;(3)术中出血回输;(4)术后引流血回输法。按其具体回输方式的不同，又可进一步分为过滤式和洗涤红细胞式。这些方法可单独应用，也可互相结合。其中血液稀释自体输血技术复杂，多为心脏外科体外循环时使用，手术麻醉时间延长，需要严密监测和麻醉师的协助。人工髋、膝关节置换术中很少需要采用洗涤红细胞式自体血回输方法，原因是:(1)人工膝关节置换术多在有止血带的情况下施行，术中很少出血;(2)随着外科技术的提高，髋关节置换术出血量已很少超过800ml;(3)该套设备价格昂贵，消耗[5]品费用高，一般认为只是在出血量超过900ml时，才有较好的使用价值。 总结7年来的临床经验和有关文献报道，我们认为，自体输血的主要禁忌证为:(1)严重贫血，尤其Hb<80g/L;(2)恶性肿瘤患者;(3)关节局部有感染;(4)全身其他器官有感染或有潜在感染而潜在菌血症者。除以上情况外其他均可视为适应证。而且术前预存自体血结合术后引流血过滤回输，是人工关节外科中最佳的输血方法，应用简单、费用相对较低，也不影响手术及麻醉，适宜推广应用。本文资料表明当这两种自体输血技术结合应用时，约70,的病例术后无需异体输血。因此我们认为这种方法可作为人工关节置换，特别是双膝关节、双髋关节及髋、膝关节同时置换时的常规。 有关并发症的问题:尽管许多资料都肯定了术后引流血过滤式回输技术的临床价值，但据文献报道和我们的临床观察发现，红细胞非洗涤式回输也潜在一些问题。人工关节置换术后关节腔引流血的成分检测，表明其与正常血液成分有一定的差异，如引流血的纤维蛋白原、抗血小板活性下降;D,二聚体、纤维蛋白原分解产物、凝血酶升高等，因此大量的非洗涤引流血回输有可能引起机体凝血[6,9]机制异常。本组临床资料虽然尚无1例出现凝血机制紊乱现象，但我们建议:(1)术后非洗涤途径的引流血回输，其总量应控制在800ml左右;(2)在术后回输[8]引流血时，应慎用抗凝剂。由此可见，自体输血也存在一定的并发症如发热、凝血障碍等，应用时需小心谨慎，密切观察患者生命体征的变化。 如何确定患者是否需要输血。传统的观点认为当血红蛋白小于110g/L，红[10]细胞压积小于30,时，就有输血的指征。1988年的国际健康共同发展大会(National Institutes of Health Consensus Development)对这一传统观点提出了异议，会上提出输血指征应更多地结合临床情况，而不应单纯根据实验室检测结果。单纯血红蛋白指标只是在低于80g/L时才有输血指征。同样血红蛋白值如低于80g/L，对类风湿关节炎患者来说能够完全耐受，我们曾对26例类风[2]湿关节炎患者施行预存血回输观察，各项临床指标均无明显改变。而对于原先血红蛋白正常的患者则可出现短时不适等临床症状。因此考虑输血时，应结合患者实际情况。目前仍然没有统一的输血指征，我们认为应结合下列情况综合考虑:(1)患者一般健康状况;(2)血红蛋白减低的速度;(3)血红蛋白值;(4)心血管症状，如呼吸急促、绞痛、体位性高血压和头晕等。 参考文献 1 Dodd RY. The risk of transfusion-transmitted infection .N Engl J Med, 1992 ,327 : 419,421. 2 林剑浩.预存自体输血在风湿病手术中的应用.中华外科杂志,1993,31: 542,544. 3 Lemos MJ, Healy WL. Blood transfusion in orthopaedic operations . J Bone Joint Surg(Am), 1996,78:1260,1270. 4 Waymack JP, Yurt RW. The effect of blood transfusions on immune function V. The effect on the inflammatory response to bacterial infections. J Surg Res ,1990,48:147,153. 5 Gargaro JM, Walls CE. Efficacy of intraoperative autotransfusion in primary total hip arthroplasty.J Arthroplasty, 1991, 6 : 157,161. 6 Faris PM, Ritter MA, Keating EM, et al. Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties. A source of autologous red blood cells. J Bone Joint Surg(Am), 1998, 73:1169,1178 . 7 Healy WL, Pfeifer BA, Kurtz SR,et al. Evaluation of autologous shed blood for autotransfusion after orthopaedic surgery. Clin Orthop, 1994, 299 : 53,59. 8 Blevins FT, Shaw B, Valeri CR, et al. Reinfusion of shed blood after orthopaedic procedures in children and adolescents. J Bone Joint Surg(Am), 1993, 75: 363,371. 9 Bengtsson A, Lisander B. Anaphylatoxin and terminal complement complexes in red cell salvage.Acta Anaesthesiol Scand,1990, 34 : 339,341. 10 Adam RC, Lundy JS. Anesthesia in cases of poor surgical risk .Some suggestions for decreasing the risk. Surg Gynec Obstet ,1942 , 74 : 1011,1019.