脾切除教案

教学要求 教学内容 教学形式和手段 时间分配 了解： 脾脏的生理解剖   概述： 脾脏 （1）通过对当前市场上常见辅料的展示，结合百度上“脾脏”的检索结果，提起学生们学习的兴趣，同时介绍脾切除术在临床中的重要性 课程导入： 急诊一青年男子遭受左腹部撞击后血压骤降，脉搏短促，呼吸急促，疼痛难忍… 急诊大夫准备就绪推患者上手术台，急诊剖腹探查，见脾破裂，一台紧张的手术就此展开。。。 脾脏的位置： 脾（spleen ），位于腹腔的左上方，呈扁椭圆形，暗红色、质软而脆，当局部受暴力打击易破裂出血，止血困难。脾位于左季肋区胃底与膈之间，恰与第9～11肋相对，其长轴与第10肋一致。正常情况下左肋弓下缘不能触及。 启发式教学 幻灯演示 幻灯演示 5分钟 0.5分钟 掌握： 切开、止血、结扎、缝合（重点） 脾切除中熟练操作切开、止血、结扎、缝合，进一步巩固以上操作。 止血：压迫、结扎、电凝、药物止血。 结扎：单手打结、双手打结、器械打结。 缝合：将已经断裂的组织进行对合。 幻灯演示 2分钟 了解： 选择腹部切口的原则 切开的一般要求： 1、切口便于接近和显露病变部位，最好能直接达手术区，并在必要时易于延长。 2、损伤组织要少，不牺牲重要或过多的神经、血管，以免影响功能。 3、适应局部解剖和生理特点，切口愈合要牢固，愈合期内不易裂开，愈合后切口瘢痕影响美观要小。 4、操作要简单，需要时间要短，切开缝合后需避免关节功能障碍。 5、切口需要足够的长度，不应认为切口越短是手术者技术越高超的现。保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。 幻灯演示 2分钟 掌握： 脾切除的步骤 操作方法： 幻灯演示 2分钟 掌握： 脾切除的适应症及禁忌症 适应症 （一)适应症：1、   外伤性脾破裂。2、   各种原因引起的脾功能亢进。3、   特发性血小板减少性紫癜。4、   遗传性球形红细胞增多症。5、   脾脓肿。6、  脾肿瘤7、   胃癌根治术的附加手术。8、   慢性淋巴细胞和粒细胞白血病。9、   Hodgkin病的分期性剖腹探查术。（二)禁忌症：15岁以下的患儿或有溶血危象者，不宜行脾切除术。 幻灯演示 2分钟 理解： 脾切除的意义 脾切除术广泛应用于脾外伤、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。 幻灯演示 2分钟 重点掌握： 处理大血管的方法 切断、结扎血管：在远端弯血管钳的近侧端剪断血管，近侧断端先用三重结结扎一道，结扎时放掉最近端的一把弯钳，继则在剩下的另一把钳近端和结扎线之间作贯穿缝合结扎；远侧断端则结扎一道便可。用同样办法处理另外两组较粗的血管。 在结扎时，如果病人出血，必要时可用热盐水纱布压迫或用止血粉、明胶海绵、止血棉花、止血纱布压等。有时手术床病人处于危急情况下，对较大血管的出血，一时无法止血时可采用手指直接压迫。     对产床手术野广泛渗血，采用纱布垫填塞并加压，起暂时止血作用，待病人血容量纠正至一定程度，情况好转后，再寻找出血点，予以可靠的止血。主要用于血管结扎和创伤缝合时。如打结不正确，使结扎线滑脱，可造成术后继发性出血，给病员带来不必要的痛苦，甚至危及生命。方结：为手术中最常用的一种，用于结扎一般血管和各种缝合时的结扎。外科结：由于第一道线重复绕两次，摩擦面大，打第二道结就不易松脱，因此牢固可靠。用于结扎大血管。三重结：是打成方结后，再加一个第一道单结而成。如此结扎后即使松脱一道，也无妨，但遗留在组织中的结扎线较多。     用于结扎重要组织，如动脉或用于肠线打结，常产生的错误有假结和滑结。假结：为二道动作相同的结所成，此结易滑脱，不应采用；滑结：大方结时如二手用力不均，只拉紧一根线，则虽然二手交叉打结，结果仍形成滑结，而非方结，亦易滑脱，应尽量注意避免发生。 幻灯演示+视频演示 幻灯演示+视频演示 幻灯演示+视频演示 5分钟 2分钟 10分钟 掌握： 脾蒂的解剖邻 1、间接关系   脾的膈、脏两面均暴露于腹膜腔内，分别与膈、胃及左肾相贴。   2、直接关系   即脾的韧带共四条，即脾肾韧带、胃脾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带。   ①、脾肾韧带 lienorenal ligament:   位于脾门与左肾前面，内有出入的脾动脉 lienal artery、脾静脉 lienal vein 和胰尾。也是固定脾的主要结构，断此韧带，脾即可移动。   ②、胃脾韧带 gastrolienal ligament:   位于脾门与胃大弯之间，内有胃短血管通过。   ③、膈脾韧带 phrenicosplenic: 位于脾后端与膈后部间，十分薄弱。   ④、脾结肠韧带 lienocolic ligament:   位于脾前端与结肠左曲间，此韧带极短。   前三条韧带较深，将右手置于膈结肠韧带之上伸入左季肋部，并以手背循膈转向后，如此脾即位于手掌之中。指尖抵住前后两个韧带，即后方的脾肾韧带和前方的胃脾韧带。食指向上剥离，即可破坏上部的十分薄弱的膈脾韧带。 幻灯演示 5分钟 了解： 脾切除的注意事项术后并发症 术后并发症 1.腹部并发症　①出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后3～4日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。③术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。 2.肺部并发症　肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治。 3.其他并发症　①脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治。 脾切除术注意要点：避免损伤周围脏器 幻灯演示 5分钟 掌握： 本节课重点及逻辑关系 ： 脾切除术广泛应用于脾外伤、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。在行脾切除术时注意开关腹部，熟练掌握缝合结扎止血，并学会大血管的处理。 脾切除术的步骤 1.体位　平卧位，左腰部垫高。 2.切口　脾脏肿大不显著时，常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便，并可向上延长，充分显露常有粘连的脾上极。当脾较大或估计粘连较重时，可采用左上腹l形切口或在上述切口的基础上补充作横切口，以更好的显露脾脏。亦有的作左肋下斜切口或上腹横切口。 3.检查　择期手术进入腹腔后，需检查的项目有：①肝：大部分脾切除是用以治疗门静脉高压症的，故应常规检查肝。如肝已萎缩，属晚期病变，就应尽量减少手术操作，减轻病人的负担。必要时切取肝活组织，作病理切片检查。②脾：主要了解脾脏的大小和周围（尤其是与膈肌）粘连的情况，有助于防止分离粘连时出血。此外尚需了解副脾的位置和数目。③腹部其他情况：如腹水的多少，胆道及胰腺有无病变等。④测定门静脉压力。 4.结扎脾动脉　对于脾脏较大者，应结扎脾动脉，使脾缩小，便于操作，减少血液的丢失，使脾内大量的血液流入循环血内，成为最好的自体输血。操作时，先切开胃结肠韧带和胃脾韧带[图1 ⑴ ⑵]，一一结扎韧带中的血管，进入小网膜腔，显露出胰体、尾部。在胰上缘触到搏动的脾动脉，并在胰体、尾交界处选一脾动脉隆起部分，切开后腹膜，用直角钳仔细分离出脾动脉，并绕以粗丝线结扎[图1 ⑶]。结扎脾动脉时须扎两道（两道相距0.5cm左右），结扎不要过紧，以能闭合管腔为度，以免撕裂动脉壁；但也不能太松，以免起不到阻断血流的作用[图1 ⑷]。此外，还要注意尽量避免损伤其下方平行的脾静脉。 5.分离脾脏　当脾动脉血流阻断后，将脾稍加按摩即可迅速缩小50%以上，一般不必再注射肾上腺素等药物。先将脾向上推开，结扎、剪断附着在脾下极的脾结肠韧带[图1 ⑸]。再将脾拉向内侧，剪开、结扎脾肾韧带[图1 ⑹]。此时脾已大部分离，即可用右手伸入脾上极的后方，抓住脾脏向下内方柔缓牵拉旋转，将其轻轻托出；另一只手可协助托绌上极[图1 ⑺]。脾膈韧带处的膜状粘连可被钝性分离，如粘连带较粗时，应用止血钳钳夹、切断并结扎，即可将脾托出[图1 ⑻]。在处理胃脾韧带上部和脾膈韧带时，最好在直视下进行，否则常易损伤胃大弯部组织或撕破胃短血管，招致出血。 6.切除脾脏　将脾托出切口外面，即刻向脾窝内堵塞大纱布垫，既利止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周围的结缔组织，将脾门动、静脉分别结扎切断（近端血管需结扎加缝扎）。如脾较大，脾蒂较厚，则应在脾门处用3把大止血钳平行钳夹脾蒂，在远端两把钳间切断，在余下两把止血钳近端用粗丝线结扎，然后再在两把钳间缝扎一道[图1 ⑼]。如血管较粗，则可将脾动、静脉分别结扎处理。在处理脾蒂时，应注意避免损伤胰尾。 将切除的脾放置在无菌漏斗上，任脾内血液自然流入含有抗凝保养液的贮血瓶中，备自体输血用。 7.止血、检查　脾切除后（特别是门静脉高压症脾切除后），腹膜后和脾膈韧带、脾肾韧带处，常有撕裂的曲张静脉渗血，造成术后膈下积血、继发感染和膈下脓肿，故术中出血点要一一结扎止血。特别是在膈面和左肾上极后腹膜处，要用左手将胃向右侧推开，再用长持针器夹针间断缝合出血点。此外，还需将胰尾部创面缝合，并用后腹膜缝合覆盖。然后将大网膜放在左肾区和脾窝内，以建立侧支循环，还有利于结肠脾曲的复位。 幻灯演示 5分钟 思考题： 1、 脾脏切除常用的切口是什么？ 2、 脾蒂的解剖和主要血管有哪些？ 1分钟