住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录

禄丰县彩云中心卫生院 病 史 记 录 姓名：ⅩⅩ 性别：ⅩⅩ 年龄：ⅩⅩ 婚姻：ⅩⅩ 职业：ⅩⅩ 民族：汉族 出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人  可靠程度：供参考 入院日期： 2012-03-01，09：00  记录日期：  2012-03-01，14：30 主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，再发7天。 现病史：患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作2-3次，每次发作持续1-2个月左右，自行口服消炎药（具体不详）后可好转，未予足够重视。于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日常生活尚可自理。曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。7天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。 既往史：既往有“脑梗塞”病史15年，有“冠心病”史10年，否认高血压、风心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有五儿二女，均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体    格    检    查 T 36.8℃    P80次分    R 25次/分    Bp 128/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张， 肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率80次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第六肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅    助    检    查 X线胸片(2012-03-01)：慢支，肺气肿， 血常规（2012-03-01）：Hb130g/L  WBC12.00×109/L  NC:0.78                              初步诊断：慢性支气管炎急性发作                                                     慢性阻塞性肺气肿                                                     冠状动脉粥样硬化性心脏病                                                     缺血性心肌病                                                     心功能Ⅲ级                                                     脑梗塞 2012-03-01，09：00                首次病程记录      患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，加重7天”入院于2012-03-01，09：00。 病例特点： 1、患者为98岁之老年，有长期反复咳嗽、咳痰症状20年，5年前起每年发作持续达2个月以上，且伴有气急。7天前起咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，气急加重，并出现双下肢水肿，无烦躁、抽搐、意识障碍。病程中无胸痛、盗汗、咯血，无体重减轻。 2、患者原有“冠心病”及“脑梗塞”病史。 3、体检：T 36.8℃，P 80次分，R25次/分，Bp 128/70mmHg，神志清，取半卧位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，两侧语颤对称，两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清，心率80次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 4、辅助检查：X线胸片2012-03-01)：慢支，肺气肿。血常规（2012-03-01）：Hb130g/L  WBC12.00×109/L  NC:0.78  初步诊断： 慢性支气管炎急性加重 慢性阻塞性肺气肿 冠状动粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级 脑梗塞 诊断依据： 1、有长期、反复的咳嗽、咳痰20年，5年前起每年发作持续达2个月以上，无胸痛、盗汗、咯血、哮喘、体重减轻，结合X线胸片等检查，目前无肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等疾病依据。 2、有逐年加重的气短、呼吸困难，体检发现有肺气肿征。X线胸片提示肺气肿。 3、以上符合慢性肺病诊断。近10天来咳嗽、气急加重，咳白脓性痰，肺部可闻及干湿性罗音。 鉴别诊断 1、支气管哮喘：患者为老年起病，无发作性哮喘、无两肺部哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。 2、支气管扩张：无反复咯血、咯脓性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。 3、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合X线，可与肺结核鉴别。 4、肺癌：无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎，可与肺癌鉴别。 5、患者无左心衰发作史，无心绞痛、高血压病、糖尿病、高血脂、风湿性心脏病等病史，X线、心电图未发现左心室肥厚征象，要注意与心肌病、风湿性心瓣膜病等鉴别。 6、患者神志清，无烦躁、抽搐、意识障碍；呼吸困难为渐进性，非突然发作，肺部叩诊非鼓音，结合X线，目前无肺性脑病、气胸等并发症表现。 诊疗计划： 1、低流量持续吸氧 2、抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘。 3、活血化瘀，营养心肌。 4、完善各项等辅助检查。 2012-03-02  10：00    袁新华主任医师查房     袁新华主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：两肺上部闻及干性罗音，两肺底少量细湿罗音。心率75次/分，律尚齐，听诊2分钟未闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。袁新华主任医师发作分析该病特点如下：每年 反复咳嗽、咯痰发作达20年，无结核、风心等慢性心肺疾病依据，有逐年加重的气短等肺功能减退症状及肺气肿体征，无右心功能不全的表现，结合ECG、X线，符合“慢支、肺气肿”特点。患者年老，须防止发展为肺源性心脏病可能，患者原有“冠心”病史，目前患者心功能尚可，治疗上袁新华主任医师同意本，嘱患者卧床静休，患者年老，宜多观。 2012-03-03  09:00  袁嘉潞副主任医师查房     患者诉仍咳嗽，痰少，不易咳出，气急有所好转，无血痰，无发热，无心前区疼痛，无双下肢水肿，无端坐呼吸，纳尚可，夜眠欠佳，二便正常。查体：神清，Bp 125/75mmHg， 双肺上部闻及哮鸣音，双肺底闻及湿罗音。心率74次/分，律尚齐，听诊2分钟未闻及早搏，腹软，双下肢不肿，四肢肌力肌张力正常。袁嘉潞副主任医师查房看过病人后分析：患者年老，根据病史，结合临床症状及辅检，诊断明确，患者经吸氧、抗感染、对症处理等治疗后，病情有所好转，目前患者暂无肺源性心脏病诊断依据，但患者年老，长期肺动脉高压易引起右心病变，引发全心功能不全，治疗上袁嘉潞副主任医师同意原方案，嘱患者多饮水，予拍背以利咳痰，多观变化。 2012-03-06  09:00 患者咳嗽咳痰有所好转，仍气急，以活动后明显，无发热，无双下肢水肿，无胸闷心悸，纳可，夜眠尚可，大小便正常。双肺上部闻及哮鸣音，双肺底闻及散在湿罗音，心率70次/分，听诊偶闻早搏，双下肢不肿，患者病情稳定，治疗同前，多观变化。 2012-03-07 09:00 患者病情气急好转明显，夜间仍咳嗽，咳少量白色泡沫痰，易咳，无其它不适，查体：T 36.8℃，Bp 125/70mmHg，双肺底闻及湿罗音，双肺上部闻及少量哮鸣音，心率78次/分，偶闻早搏，腹部无压痛，双下肺不肿。患者气急好转，停用氨茶碱，其余治疗同前，续观。 2012-03-10  09:30  袁嘉潞副主任医师查房     患者今自诉胸闷又有反复发作，无胸痛，余症状较前有所改善。今查心电图：窦性心律。今袁嘉潞副主任医师查房，看过病人，结合病史，认为患者胸闷系冠心病所致，今治疗上，袁嘉潞副主任医师嘱咐，加用阿司匹林片75mg口服，每日一次，加用丹参酮补液组静脉滴注，加用单硝酸异山梨酯片5mg立即口服，余治疗方案同前不变，继续观察患者病情变化。 2012-03-12  09:00 患者胸闷有所好转，平卧时无明显气急，偶咳，痰稠量少，不易咳出。纳可，夜眠尚可，二便正常。查体：神清，双肺底闻及散在湿罗音，心率73次/分，律尚齐，腹部无异征，双下肢不肿。患者病情稳定，今治疗不变，续观变化。 2012-03-13 09:00 患者胸闷改善，静休中无明显气急，偶咳，痰少，不易咳出，纳可，夜眠尚安，大小便正常。查体：Bp 122/74mmHg，神清，双肺闻及散在湿罗音，心律尚齐，腹平，双下肢不肿，患者治疗同前，续观。 2012-03-14 08:00 患者静休时无明显胸闷、气急，偶咳，无痰，胃纳可，夜眠安，二便正常。查体：神清，精神尚可，双肺未闻及明显干湿罗音，心率68次/分，听诊2分钟未闻及早搏，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，患者病情稳定，治疗不变，续观。 2012-03-15  患者无明显胸闷、气急，无明显咳嗽，无痰，纳可，二便正常。查体：神清，精神可，双肺未闻及明显干湿罗音，心率72次/分，未闻及早搏，腹平，双下肢不肿，患者今要求出院，故予好转出院，嘱其随诊。