结直肠高级别上皮内瘤变44例诊治体会

结直肠高级别上皮内瘤变44例诊治体会 结直肠高级别上皮内瘤变44例诊治体会 第3l卷第6期 2010年6月 安徽医学 AnhuiMedica1JournaI583 结直肠高级别上皮内瘤变44例诊治体会 王刚童创王建国王家米何磊曾永庆 [摘要]目的结直肠高级别上皮内瘤变的临床及病理特征,术前术后病理结果对比,探讨其临床意义.方法对病 理诊断为高级别上皮内瘤变的44例患者进行术前病理与术后病理对比,分析,其临床意义及外科对策.结果术后病理仅1 例(2.27%)仍为高级别皮内瘤变,其余均证实为腺癌.其中2例伴有肝转移,1例肠系膜种植转移,26例已有局部淋巴结转移. Kappa值为0.286,术前术后差异较大.结论诊断为结直肠高级别上皮内瘤变的肿瘤绝大多数(97.72%)已存在癌变,部分已有 局部淋巴结转移及远处转移,故应予积极的外科处理. [关键词]结直肠肿瘤;高级别上皮内瘤变 doi:10.3969/j.issn.1000—0399.2010.06.01l Thediagnosisandtreatmentofhigh—gradecolorectalintraepithelialneoplasticchangesin44cases Wang,Chuang,WangJianguo,etal DepartmentofSurgicalOrwology,theThirdHospitalofAnhuiMedicalUniversity(HefeiFir stPeople&Hospita1),Hefei230061,China [Abstract]ObjectiveToanalyzetheclinicalandpathologicalcharacteristicsofhigh—gradecolorectalintraepithelialneoplastic changes.Comparewiththepathologicaldiagnosisofthepre—operativeandthepost—operative,discusstheclinicalprinciplesandsurgical countermeasures.MethodsThepre—operativediagnosiswerecomparedwiththepost— operativediagnosesof44caseswhowerediagnosed astumorswithhigh— gradecolorectalintraepithelialneoplasticchanges,analyzetheresultsandsummarizeitsclin icalprinciples.Results 1case(2.27%)waspathologicallydiagnosedashigh— gradeintraepithelialneoplasia.Theother43caseswerediagnosedasadenocarcino— maandlivermetastasisoccurredin2cases,mesenterymetastasisinlcase,and26casesalready hadtheregionallymphnodesmetastasis. TheKappavaluewas0.286,Solowconsistencyhadbeenshowed.ConclusionThecasesfirstd iagnosedashigh—gradeintraepithelialneo— plasiabyendoscopicbiopsyinourhospital,almost97.72%havecancerouschangesinfact,S Othepositivemeasuresofsurgicaltreatment shouldbesuggested. [Keywords]Coloreetalneoplasms;High—gradeintraepithelialneoplasia 自2006年1月至2009年8月,本院内镜室共检 出64例病理诊断为结直肠高级别上皮内瘤变患者,其 中于我院实施手术者有44例,下面就本院此类疾病临 床情况作一总结. 1资料与方法 1.1临床资料于我院施行了手术的44例术前肠镜 活检诊断为"结直肠高级别上皮内瘤变"的患者,其中 术前病理同时提示癌变可能者为13例.男性25例, 女性l9例.年龄39,81岁,中位年龄6l岁.病例的 临床特征和肿瘤资料见1. 1.2方法于本院接受手术的44例患者,手术切除 标本常规作病理学检查并与术前病理作比较.44例 患者中1例局部切除术;3例术中经肛门切除行快速 冷冻切片检查后,行Miles术;3例行姑息性切除手术, 其中1例行降结肠癌姑息性切除,1例行乙状结肠单 纯造瘘,1例行Hartman术,余37例行根治l生结直肠癌 手术.手术情况,术后病理及TNM分期见表1,表4. 表1临床症状及肿瘤相关资料 作者单位:230001合肥安徽医科大学附属第三人民医院(合肥市第一人民医院)肿 瘤外科 584安徽医学第31卷第6期 2010年6月 ) 表244例结直肠癌手术方式(例 病理类型合计 TNM分期结肠(例数)直肠(例数)合计 1.3统计处理计量资料采用t检验,计数资料采用 .检验,全部统计过程由SPSS11.0软件完成. 2结果 44例患者术后病理结果中1例(2.27%)仍为高 级别上皮内瘤变,余43例(97.72%)均证实为腺癌, 与术前活检病理结果l3例提示癌变比较,Kappa一致 值=0.286,P值<0.05,差异有统计学意义.术后病 理为高级别上皮内瘤变的1例肿瘤最大径2cm,证实 为癌的43例肿瘤最大径2.5—7cm,平均4.48em,两 组大小差异有统计学意义(P<0.01).在术后病理证 实为癌的43例中,术中探查证实已有2例(4.65%) 伴有肝转移,1例(2.32%)伴有小肠系膜种植转移;术 后病理显示26/43例(53.49%)有局部淋巴结转移, 17/43例(39.53%)无淋巴结转移.并且资料显示,肿 瘤大小与淋巴结有无转移差异有统计学意义(P<0. 05) 表5肿瘤大小比较 表6术前术后病理比较(Kappa=0.286) 3讨论 3.1"高级别上皮内瘤变"概念的引入WHO肿瘤 新分类中,结直肠癌被定义为"一种结肠或直肠 的恶性上皮肿瘤,在这一部位,只有肿瘤通过黏膜肌层 穿透到黏膜下层时才视为恶性".按此定义,具有腺 癌形态特点的病变限于上皮或只侵犯固有膜而没有通 过黏膜肌层浸润到黏膜下层者,实际上无转移的危险. 为避免临床的过度治疗,故WHO推荐用"高级别上皮 内瘤变"的术语替代"重度异型增生"和"原位癌".病 理学上上皮内瘤变形态上既包括腺瘤的不同程度的异 型增生,即依据腺瘤中腺体或绒毛乳头的复杂程度,核 复层的范围和核形态异常程度分为低级别和高级别上 皮内瘤变,也包含其他非腺瘤性或炎症性肠病时的异 型增生….高级别上皮内瘤变是指异型细胞占据上 皮全层,并可有腺体共壁,背靠背以致筛状结构等形态 学改变,但异型细胞没有突破基底膜.结构异常指 上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失,细胞学异常指细 胞核不规则深染,核质比例增高和核分裂活性增加. 3.2"高级别上皮内瘤变"概念对临床的困扰虽然 WHO工作小组认为应用高级别上皮内瘤变这一诊断 术语有利于避免结直肠肿瘤过度诊断,但是同时强调 在活检时应用这一诊断名称实际上不排除同时存在癌 的可能.据蔡宏等研究指出,即使是黏膜肌层浸润的 早期结直肠癌病例,也已可以出现区域淋巴结的微转 移,当癌变浸润至黏膜下层时淋巴结微转移和转移的 发生率更高.因此建议对黏膜肌层浸润的早期结 直肠癌使用"高级别上皮内瘤变"诊断名称,仍需持慎 重态度并进一步研究总结.在本组资料中44例患者 术前首次病理活检结果有13例提示存在癌变,术后的 病理结果则有43例被证实为癌,术前,术后诊断差异 较大.造成此差异有可能有多方面的因素:一方面是 内镜活检取材的因素.因为限于肿瘤的位置,内镜检 查前肠道准备的好坏,患者的耐受性以及配合程度,内 镜医师的心理以及内镜操作技术而导致取材时的判断 第31卷第6期 2010年6月王刚等:结直肠高级别上皮内瘤变44例诊治体会585 上的差异等等,都有可能造成取材过浅.而另一方面 病理科医师对高级别上皮内瘤变这一诊断的把握尺度 存在差异或不稳定,以及可能存在的保守心理都有可 能导致病理诊断上的差异.贾为民等资料显示,37例 按WHO新分类标准不能诊断为癌的术后手术病理全 部提示为癌J.魏清柱等报道也指出,WHO新旧分 类在结直肠活检中对腺癌诊断具有明显的差异. 可见,高级别上皮内瘤变的定义也对病理科医师产生 了一定的困扰.所以外科医师在临床实践中如何把握 高级别上皮内瘤变的临床意义以及采取相对保守还是 相对积极的治疗方式值得探讨.同时,目前在上皮内 瘤变的分级标准上尚存争议,还需进一步完善.Vi— enna2002年分类即将上皮内瘤变(intraepithelialneo. plasia)替换为黏膜内瘤变(intramucosalneoplasia), 以期更能反映病情的实际,避免诊断上的概念混淆不 清. 3.3"结直肠高级别上皮内瘤变"的外科处理对策 我们认为,如果临床上高度怀疑为结直肠癌的病例,外 科医师应与内镜检查医师和病理科医师密切协作,以 避免或减少由取材不当而导致的诊断误差.必要时可 由不同内镜医师复查肠镜,多点深处取材以及不同病 理医师进行病理诊断,从而避免漏诊,误诊.另外,重 视对结直肠"息肉"的处理和施行全结肠镜检查,也可 降低误诊率J.如果反复活检后病理仍为高级别上 皮内瘤变,而临床高度怀疑为恶性肿瘤,可以积极手 术,术中行快速冷冻切片,根据其病理结果确定术式. 本组44例患者术后被确诊为癌和高级别上皮内瘤变 的患者之间肿瘤大小存在差异,高级别上皮内瘤变者 肿瘤最大径为2cm,而癌肿组平均最大径为4.48cm, 差异有统计学意义,提示肿瘤大小与癌变有直接相关 性.蔡宏等也有类似报道J.另外,本组44例患者手 术中发现部分病例已有肿瘤转移,包括肝转移(2/44) 和肠系膜种植转移(1/44),并且60.47%(26/43)病例 有局部淋巴结转移.所以,对于术前诊断高级别上皮 内瘤变的病例,绝大多数不能视为良性,外科医师在临 床处理上需相当谨慎. 3.4总结回顾本院收治的结直肠高级别上皮内瘤 变病例,手术前后病理诊断对比可知实际上术前诊断 高级别上皮内瘤变的病例绝大多数已有癌变,这与活 检取材,病理诊断的尺度把握有很大关系.WHO对结 直肠上皮内瘤变定义的初衷是避免过度治疗,但与 "高级别上皮内瘤变"定义的初衷相悖的是,术前高级 别上皮内瘤变的诊断因未能反映大部分病变的实际情 况,在临床上有可能导致外科医师误判患者病情,特别 是在当前的医疗形势下,无论是对病理科医师的诊断 还是对外科医师在治疗方式的选择都产生了一定程度 的困扰.蔡宏等认为,在处理上皮内瘤变病例,尤其是 黏膜肌层癌变病例时,一定要结合肿瘤的部位,大小, 癌变腺瘤的类型,分化程度,脉管,神经有无受侵等多 种因素仔细分析,慎重处理J.作为临床外科医师, 对于这样的病例,对其治疗应采取相对积极的态度. 尤其是对于肿瘤较大,结肠,高位直肠这些不涉及切除 肛门这样毁损性手术的病例,可以适当放宽手术的指 征.但一旦涉及毁损性手术则需慎之又慎,术前,术中 反复求证,以免造成患者的痛苦. 参考文献 [I]毛荣军,房慧琳,杨继清.胃肠道上皮内瘤变.临床肿瘤学 杂志,2005,10(5):552—553. 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