[doc] 止血带使用不当致前臂血管神经损伤8例报告

[doc] 止血带使用不当致前臂血管神经损伤8例 止血带使用不当致前臂血管神经损伤8例报 告 1991年第5期 轻度头痛24例(48),无头痛14例(28%),呕 吐2O例(40)脑膜刺激征36例(72,).由于老 年人在动脉硬化的基础上微型动脉瘤破裂,出 血速度较慢,出血量较步,且多伴有脑萎缩, 可缓冲因脑水肿而继发的颅内高压,故临床症 状不明显. 老年人SAH可伴癫痫发作,且常是首发症 状,奉组8铡(16)在病初表现为癫痫发作, 且大发作较局限性发作多见.癫痫大发作与动 脉瘤破裂有关.本组6侧癫痫犬发作患者均有 意识障碍,上消化道出血,其病情的严重性明 显高于局限性或无癫痫发作的sAH患者. 老年人SAH预后较年轻人为差,本组18倒 (36%)在发病后48,72小时内死亡.其中2例 死于昏迷,在入院48小时内迅速死亡.3僦死 于高血压并有动脉硬化,其收缩压均在23kPa 以上,持久的高血压,常提示预后的严重.1 倒死于严重肺部感染.5饿死于癫痫大发作伴 上消化道出血,其预后的严重性明显高于局限 性癫痫发作患者.3例死子颅内高压伴上消化 道呕血均发生在住院1周内,主要为SAH病变 侵及视丘下部及丘脑.当大量上消化道出血后 将严重干扰有效血循环,脑组织灌注不足,脑细 胞缺氧,水肿,导致脑疝,呼衰.因此当大量上 消化遘出血时,是预后严重的信号.2例死于 并发急性心肌梗塞,由于SAH病变影响丘脑下 部,脑干网状结构,边缘系统等高级植物神经 中枢,加上老年患者有心功能不垒的基础,在 SAH时,由于血液动力学的改变易于发生急性 心肌梗塞.2倒死于复发性出血,均在住院1 周病情缓解后在活动中发生.—般复发性出血 发生在首次出血2周内,其发生率约在20~50 问,由于动脉瘤的反复出血,预后大多不 良.本组死亡的18倒血糖检查均高于7.7retool/ L,且周围血像白细胞数增高在14,2Ox10./ L间(除感染外).此与丘脑功能缺失有关 止血带使用不当致前臂血管神经损伤8倒报告 南通市第:人民医院骨科谢柏兴 前臂及手部手术常需在用止血带下进行, 使术野清晰,层次分明,便于操作,且可避免 误伤神经血管及缩短手术时间.若使用不当亦 会BI超前臂肌及血管神经损伤.近年我皖骨科 共收治止血综合征8例,兹如下. 临床资料 一 , 一 般资料:本组男3例,女5例,年 龄8,49岁,12岁以下儿童4例.严重移位的 肱骨髁上骨折内固定2例,肘外翻畸型切骨矫 冶1倒,肱骨内髁骨折内固定1例,指深屈肌 腱替代术2例,手指掌严重挫伤I期修复2 例.驱血带系剖开的自行车内胎裁成宽Gcm, 长50era,止血带曾用气囊表式止血带2次, 输液胶管2次,医用乳胶手套1次,自行车内 胎橡皮条3次.缚扎于腋下5era处.连续使用 逾1小时者3侧,超过1.5小时者2侧.麻醉 作用消失后患胺出现垂腕,伸拇伸指障碍,虎 口及桡侧皮肤感觉消失等桡神经损伤者6例, 其中伴尺例皮肤感觉减退3例.患肢明显肿 胀,皮肤苍白无汗光滑,皮纹消失,被动活动 手指前臂肌疼痛者5侧. 二,治疗及结果t本组病例一旦确定为止 血带综合征者立即拆除石膏管型或环形翱带, 以免肿胀的发展加重损害.有骨折者改用小夹 板维持功能位固定.其中3铡组织肿胀相对较 轻,应用肾上腺皮质激素后缓解5例肢体肿 胀严重,组织紧张发硬被动活动手指引起前 臂肌剧痛,前臂骨筋膜间隔区测压20~30mm 泵柱拟有间隔区综合征者,立即给予地塞米 松10~15mg或氢化考的松250mg.同时应用 25甘露醇250ml滴注,2小时后给予同样剂 量.有4例6,8小时后重复应用1次.本组 一 般经上述处理后肿胀明显缓解,组织嘲压正 常或接近正常,均来作筋膜间隔切开减压.急 ? 拈8’ 性期过后则给予多种维生素.量弁剂,加兰 他敏,酶抑宁等神经及横纹肌营养药.并辅以 理疗,针灸,中药四肢冼方外用活血通络.被 动活动掌腕及指阆关节防止僵直.经18个月随 访,6例痊愈.无任何感觉,运动后遗症.2 例伸指正常,但有伸腕田难及手部皮肤潮红, 皮纹变浅恢复时间42,18O天.恢复顺序依 次为温痛觉,本俸觉,两点辩别觉,腕指运动 功能. 讨论 奉组8例困使用f血带不当导致发生良 后果,其教训如下: 1.应用了压力表失准弛气囊止血带:上肢 手术应用气囊止血带最为理想.它不仅能准确 显示压力大小,而且其压力是均匀地加于肢体 一 较大的面积上,l战较安全.手术超过一定时 限可放松5,10分钟后再行充气止血.怛术前 应检查其压力表是否准确,若盲目充气刚无法 估计适宜压力,超过了安垒极限值便导致神经 损伤. 2.应用不正规艏止血带:物理原理表明, 同样大小压力,受力面积越小压强就越大奉 组3例应用了静脉输液胶皮管,医用乳胶手套 或裁成窄条的自行车内胎橡皮在上臂根部反复 绰扎,由于胶皮管条窄细,因而受压部面积小 而压强极大,而且每缠绕一周都有加压作用, 且无法测知其大小,极易引起局部肌肉,血管 神经损伤,特别在儿童病例.故上肢应禁用非 气囊止血带. 3.应用止血带前,除因患肢有化脓性感染 灶或肿瘤者外,须常规进行驱血.本组采用剖 开的自行车内胎驱血,因其质地硬,弹性差, 强力牵张后回缩力却大,易对软组织产生广泛 辗挫伤,也是本组引起血管神经损伤的重要原 因.微血管内膜受攮压后通透性增加,术后常 致肿胀明显.应用这种不正规的驱血也是一种 严重失误. 4.忽略了止血时限t止血带即使压力适 宜,在连续使用1小时后也应完全放松,待肢 体恢复血循环5,』0分_钟后重新:.本组2 例肌腱修复水园时间较长,未按上述棘则处 理,而以侥幸”心露连续左无情况下操近 2小时,导致血管肌内神经严熏损伤. 5.止血带缚扎部束用台适蜩衬垫物:正确 的应以纱布棉垫平整地釜于她带翁扎 部.本组3例仅以致星纱布包绕为划垫,术 毕时局部留有一周极深的凹陷痘,导致帆弼』 置挫伤,同时桡神经于直按压d于胧i’lf致严 重挫伤. 止I虹带综合征烃一严重的医源慧-发宜, 轻者引起血管神经挫伤,严重:等可导致肢 体高度肿胀进而形成骨筋膜筒幅综宙症及 Volkmans挛臻.砖放止盐血带看上肢高度肿 胀,麻木,组织发穗,被动活动手指引趣翦臂 肌剧痛者,应高受警惕骨筋摸间隔区综合症. 组织铡压高于:OmmHg者可以确诊及时冶疗. 结台本缢病例复习有关文献认为:止血带 使用不当引起韵神经压追性损伤,其痛理类型 当属于Sed.don氏所述的神经振荡及轴索中断, 部分髓鞘断裂而许旺氏摸与神经内膜尚完整, 损伤神经远端发生瓦勒氏变性.这类病变,神 经振荡可完全恢复,而轴索中断也有自行修复 曲可能.但生长缓慢,每日仅以l,2mm速 度向远端延伸,故常需3,6个月左右才能恢 复,偶可延至6个月以上.神经损伤后肌囱即 发生萎缩,2个月后肌萎缩可迭50,7O,运 动终板在伤后s个月即开始邂宅变牲,9,12 月后即逐渐消失.且上述变性与肌内体积有密 切奖系,故手内在肌纤维变性过程最快.因而 若病程超过6个月来恢复者则应手术探查,以 除外其它类型的神经损伤并作相应处理,以免 运动终板消失后,即使神经再生完成,亦不能 使肌肉功能恢复.而且受累肢体关节也可发生 严重挛缩.所以,在此期间综台浩疗比较重 要,包括被动功能锻炼,防止进行性肌萎缩, 肌腱粘连及关节僵硬,神经经营养药,能量台 剂,多种维生素,并辅以理疗,中药外用熏洗 等,对患肢功能恢复有所帮助.