阻断胸交感神经治疗颜面潮红研究进展

阻断胸交感神经治疗颜面潮红研究进展 论文范文 题目:阻断胸交感神经治疗颜面潮红研究进 展 编辑:司马小 【关键词】 颜面潮红,胸交感神经阻断术,胸腔镜 脸红,redness of the face,可以因很多因素引起～如害羞、温度升高、喝酒、皮肤病,如酒糟鼻,等。颜面潮红,blushing,主要是由情绪紧张引起的频繁发作的脸红,颜面潮红完全不能被人的意愿所控制。这种不受意愿控制的情严重时会导致患者社交恐惧、回避社交行为、药物滥用和出现自杀观念～可以影响患者的生活、社交和工作而成为一种病症。根据《中国精神障碍与诊断标准》第3版,,～这种病症属于:社交恐怖症,社会焦虑恐怖症,,F40.1,。颜面潮红是社交恐怖症的一个主要症状～亦称赤面恐怖症。颜面潮红治疗相对困难～药物与心理治疗远期疗效并不明确。近20 a出现了胸腔镜胸交感神经阻断术治疗颜面潮红的～本文对这方面的研究进展与现状综述如下。 1 颜面潮红的非手术治疗 以往～国内对治疗颜面潮红的认识有误区～绝大多数人都不认为脸红是一种病症。出现在青春期前后的症状～往往得不到及时的诊治。通过清华同方中国医院数字图书馆检索系统对中文文献进行检索～颜面潮红不作为主题词～社交恐怖也不是主题词。相关主题词是恐怖症。用恐怖症搜索～针对赤面恐怖文章很少。传统的治疗方法只有心理治疗及中医治疗。心理治疗方法为:顺其自然、进行自信心的训练、正视自卑和系统脱敏等。治疗病例数均很小～多数无长期随访。 颜面潮红是社交恐怖的一个主要症状～社交恐怖症是一种慢性疾病～其平均病程约为20 a～自行缓解的可能性不大。流行病学研究发现～只有1/4的患者可以自行恢复正常～且恢复正常者往往具有如下特点:教育水平较高、起病年龄较大、无其他精神科共患病症,1,。所以绝大多数的颜面潮红患者均需要就医治疗～患社交恐怖症后及时获得治疗可改善患者的预后。世界性的流行病学调查发现～社交恐怖症很少得到治疗～大约13%，28%的患者看过专业医生～其中仅有1%，11%的患者得到治疗,2,。 对恐怖症的治疗主要有认知疗法、行为疗法、药物疗法、气功疗法、松弛疗法等。行为疗法是首选治疗。具体方法有系统脱敏疗法或暴露冲击疗法。张亚林等对28例社交恐怖症进行了两种行为疗法的对照研究～追踪1 a～发现系统脱敏疗法的治愈率为30.7%～冲击疗法的治愈率为26.6%。当前～行为疗法是治疗恐怖症的首选方法～但是行为疗法只强调可以观察到的行为动作～归根到底仅是治标～ 疗效是否持久～尚需更多的验证,3,。 2 阻断胸交感神经治疗颜面潮红的机理 社交场合造成患者的精神紧张～精神紧张导致交感神经过度兴奋～面部微小动脉毛细血管括约肌松弛～血液大量进入面部毛细血管网～结果出现脸红。因此～交感神经的过度兴奋可能是颜面潮红的主要原因。颜面潮红大多数是先天性的～因为患者大部分都伴有手汗和面部颈部多汗～而多汗一定是交感神经的过度兴奋所致。交感神经控制血管的舒缩和汗腺的分泌～从多汗可以间接地证实～脸红是交感神 经的过度兴奋引起。手术后大多数患者精神紧张所致的脸红可以立刻消失～也可以证实脸红的基础是支配面部血管的交感神经的过度兴奋,切断支配面部血管的胸交感神经即可阻断因交感神经兴奋而引起的面部血管扩张～从而消除紧张引起的面部潮红。这样～在紧张的环境不出现脸红～就会阻断“紧张脸红更紧张更脸红”的恶性循环～使患者自信心增强～能勇于参加社交活动～时间长了～就会良好地适应社交场合～治愈社交恐怖,4,5,。 针对交感神经的手术有交感神经链切除术、交感神经干切断术、交感神经干钛夹夹闭术～结果都是阻断交感神经的传导～所以这三种手术方法可以统称为交感神经阻断术。 3 阻断胸交感神经治疗颜面潮红的历史 交感神经属于自主,植物,神经系统～19世纪后期20世纪的早期～交感神经切除术,Sympathectomy,最早用于治疗突眼症和心绞痛。1920年Kotzareff首次报道剖胸交感神经链切除治疗手汗症,6,。1954年Kux最早用胸腔镜下切断交感神经的方法治疗手汗和腋汗,7,。1992年Landreneau等首先报道了应用电视胸腔镜切除交感神经链治疗手汗症获得成功,8,。由于电视胸腔镜手术显露清晰、手术安全、创伤微小、并发症显著减少～使交感神经切断术治疗多汗症得到迅速的推广。 在早期胸腔镜治疗手汗、头面部多汗的同时～研究人员发现患者的颜面潮红也同时消失。从此以后～研究胸腔镜胸交感神经切断术治疗颜面潮红的研究报告才开始增多。1985年Wittmoser第一个报道了采用胸腔镜胸交感神经切断术治疗颜面潮红,9,～但是直到1998年后才有大样本详细的研究结果报告,10,～以及一些小样本的报告。 国内采用胸腔镜切断或切除胸交感神经治疗手汗症的文献最早见于1994年～由上海长海医院外科申功恩和郑成竹等,11,报道了26例手术经验。郭绍红等,12,2003年最早在大陆采用电视胸腔镜钛夹夹闭交感神经的方法治疗多汗症获得成功～同年开展了国内第1例电视胸腔镜钛夹夹闭交感神经的方法治疗颜面潮红,13,～2004年报道了初步30例的经验,14,～2006年报道了141例的随访结果,5～15,。 4 阻断胸交感神经治疗颜面潮红的现状 手术治疗颜面潮红的文献非常有限～治疗脸红是唯一症状的研究报告更少。世界上开展胸腔镜胸交感神经阻断治疗赤面恐怖的医师集中在瑞典、丹麦、英国、中国、荷兰、西班牙、奥地利等国家。Wittmoser 1985年在世界上第一个用这种方法治疗颜面潮红～采用的方法是切断第2，3胸椎水平,,交感神经,9,。Wepf 1993年报道了为数不多的几例胸腔镜手术治疗颜面潮红,16,。荷兰Yilmaz等1996年报道15例颜面潮红的手术～其方法是切除星状神经节下1/3，第5胸椎,T5,水平的交感神经链～其中4例采用腋下切口的开放式左右分两期实施的手术～11例采用胸腔镜两期手术。成功率为93.3%(14/15),17,。 瑞典Boras医院Drott、Claes等,18,1998年报告了连续244例颜面潮红的手术结果～切断T1，T3肋骨表面交感神经。患者平均年龄34 a,15 a，67 a,。每例手术费用大约4000英镑～平均随访8 mo。219例得到随访者的颜面潮红VAS分值,0，10,从术前的平均8.7降低到术后的2.2,应激状态下的心悸分值由术前的平均3.7下降到术后的1.3,生活质量有显著的改善,8例术后症状复发～无加重的病例～无霍纳氏综合症发生。代偿性出汗的发生率为75%。85%的患者对手术结果满意～15%因效果不明显而对手术不满意～2%的患者后悔手术。他们认为这种手术治疗颜面潮红微创、安全、有效。2002年他们报道了交感神经切除治疗颜面潮红1314例～随访831例远期疗效～平均随访时间29 mo,85%的患者对手术效果满意～15%的患者对手术效果有不同程度的不满意～2%的患者后悔手术。脸红的减少与心悸、颤抖以及偏头痛的减轻呈正相关。脸红的消失程度与年龄、性别、术前脸红程度以及随访时间的长短无显著相关性～治疗脸红的效果与代偿性出汗的情况无显著相关性。 芬兰Tampere神经精神外科医院的Telaranta,19,1998年报道了研究胸腔镜交感神经切除术治疗颜面潮红的前瞻性研究结果。研究对象是连续的51例患者。生活史中～61%的患者有精神和身体的自虐～26%的有父系的酒精中毒史和四种家族史,喜欢争吵、残忍、酗酒和完美主义,。结果发现～手术可以显著性地缓解社交恐怖症的特异性症状～如多汗、心悸、脸红、震颤和焦虑。88%的患者对手术效果满意。无手术并发症。结论认为这种手术有可能成为颜面潮红保守治疗 的替代方法。英国Rajesh等,20,2002报道3例胸腔镜胸交感神经切断术治疗颜面潮红。双腔插管全麻～电凝处理T2，T4交感神经节和神经链～其中一例出现霍纳氏综合症。 郭绍红等采用胸腔镜胸交感神经夹闭术治疗颜面潮红～双腔气管插管全麻～手术时间50 min，120 min～平均95 min。夹闭第3肋间处交感神经干的患者3例～2例对手术效果满意～夹闭第2肋骨下缘处交感神经干的患者27例～27例效果满意。术后第2 d，3 d出院～平均总住院日4.2 d。术后无霍纳氏综合征等严重并发症发生。术后腹部、背部或腿部轻度代偿性多汗10例。全组术后随访1 mo，9 mo～术后2 d内自觉效果良好者均无复发～出院后7 d，10 d均能恢复正常学习、工作和体育锻炼。结论认为电视胸腔镜钛夹夹闭第2肋下缘胸交感神经干可以安全有效地治疗颜面潮红,赤面恐怖症,,4,。2006年又报道了141例的随访结果～结果表明～阻断胸交感神经可以安全有效地治疗赤面恐怖症～有效地治疗平时脸红、冷热脸红、运动脸红,同时还可以有效地治疗头汗症和手汗症,除代偿性出汗外～无其他严重的远期并发症。手术创伤小～恢复正常工作快～总的满意率为86.32%,5～15,。 奥地利Neumayer等,21,2003年报道18例颜面潮红患者施行了第2胸交感神经节的夹闭术。随访5.2 mo，7.5 mo～成功率100%。西班牙Callejas等,22,2004年在治疗颜面潮红手术中使用超声刀切断交感神经～交感神经链阻断的部位从第1胸交感神经节的下部，第3胸交感神经节的下部。100例颜面潮红患者施行了200次双侧电视胸腔镜阻断胸交感神经传导的手术。使用超声刀组无并发症发生,电凝组内手术后有1例发生暂时性霍纳氏综合症,4 mo,～3例出现?2 w的持续性胸痛～有9例出现气胸无需处理自行恢复～未影响出院。结论:使用超声刀切断交感神经手术更安全可靠,可以避免对肺实质以及周围组织,肋间血管和神经,的损伤～同时可以避免因热传导导致的霍纳氏综合症。使用超声刀也可以减少手术后神经痛的发生率。 英国Adair等,23,2005年报道他们医院1998年，2001年期间120例的T2，T3切断手术～随访到59例用胸腔镜交感神经切断术治疗颜面潮红的病例～其中12例颜面潮红是患者的唯一症状～其余47例伴有多汗症或多汗症是主要症状。结果术后颜面潮红的严重程度从平均78分减少到平均26分,29%的患者脸红症状完全消失～63%的患者 术后生活质量得到显著改善～91%的有代偿性出汗。认为不伴有多汗的颜面潮红也应成为胸腔镜胸交感神经切断术的适应症。 挪威Saetre 和 Florenes 2005年报道,24,～对1998，2002年在Aker大学医院施行胸腔镜胸交感神经手术的患者进行了调查。采用视觉模拟评分法,VAS,对72/76例患者进行了研究。对于手汗症～VAS的减少超过3分的有27/28例患者,平均从9.5〒0.2，0.8〒0.4,,对于颜面潮红～VAS减少超过3分的为39/44例患者,平均从8.9〒0.3，2.5〒0.4,。总的满意率为90%。大多数患者,86%,有不同程度的持久性代偿性出汗。但是～只有少数患者严重到后悔手术～其中3例后悔～4例不满意。结论认为胸腔镜胸交感神经切除术可以显著减少手部多汗和颜面潮红。但是手术指证应该严格掌握～并应认真告知代偿性出汗的发生情况。 2006年Licht等,25,了丹麦两所大学医院连续6 a治疗180例赤面恐怖的结果～通过随访发现:平均随访20 mo～其中有效率为90%～75%的患者对手术效果非常满意。T2切断和T2，T3切断两种手术方法的效果差异无显著性。总的代偿性出汗的发生率为88%～T2切断的代偿性出汗的发生率要显著少于T2，T3切断术。10%的患者因为手术副作用或手术无效而后悔手术,27,。台湾Chou等,26,2006年报道54例颜面潮红患者接受了T2交感神经夹闭术～23例有代偿性出汗～其中9例患者后悔手术要求取出钛夹。 5 主要并发症及其预防 切断胸交感神经～有可能损伤星状神经节～引起霍纳氏综合征。霍纳氏综合征是一个患者无法接受的并发症～发生率最高可达6.9%,27,。代偿性出汗也是胸交感神经切断/切除术后的一个很常见的并发症～1%，6%的代偿性出汗非常严重～以致患者后悔手术。 和 Brenner,28,1944年通过动物实验发现在神经上施加44 g的重力持续?2 w～就可以使神经髓鞘有不同程度的破坏～而使神经失去传导功能。目前内镜手术使用的钛夹～其压力可达150 g～因此这个压力足以阻断交感神经的神经传导,29,。为了防止患者因术后代偿性出汗过多后悔手术以及防止出现霍纳氏综合症～台湾Lin TS等,30,最早采用钛夹夹闭交感神经的方法代替切断和切除 术～手术后近期再次手术取出钛夹～可以使神经传导功能回复,提高了手术的安全性～也使手术成为相对可逆。1998年他们报道,31,了326例钛夹夹闭交感神经治疗多汗症的结果～有5例因严重的代偿性出汗而再次手术取出了钛夹～其中4例在术后6 d，2 mo症状得到恢复,32,。此后有为数不多的学者也开始采用钛夹夹闭的手术方法。 国外治疗颜面潮红的手术大都是采用胸腔镜胸交感神经切断或切除术～采用钛夹夹闭神经的文献非常少见。郭绍红等,33，36,从2003年起在治疗手汗症、头汗症和颜面潮红的手术中均采用了这种方法。采用这种方法的目的是:(1)消除电凝切断交感神经时热传导效应造成星状神经节损伤的机会,(2)万一出现霍纳氏综合征或严重的代偿性出汗～可以再次手术取出钛夹～可以增加恢复正常的可能。 综上所述～对于以颜面潮红为主要症状的赤面恐怖患者～当药物和心理治疗无效时～胸腔镜胸交感神经阻断术是一个值得选择的有效的治疗方法。 【参考文献】 ,1, Davidson JRT , Potts N , Richichi E , et al. 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