脑 梗 死 诊 治 指 南

脑 梗 死 诊 治 指 南 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为 110/10万人口，约占全部脑卒中的 60%,80%。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。 一、诊断 (一)一般性诊断 1、临床特点 (1)多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。 (2)病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 (3)临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 2、辅助检查 (1)血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。 (2)影像学检查:脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 ? 头颅计算机断层扫描(CT) 头颅 CT 平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病 6 小时内)，CT 可以发现一些轻微的改变:大脑中动脉高密度征;皮质边缘(尤其是岛叶)以及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用。若进行 CT 血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。 ? 头颅磁共振(MRI) 的 MRI 序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到 88%,100%，特异性达到 95%,100%。 灌注加权成像(PWI)是 静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。 ? 经颅多普勒超声(TCD) 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。 ? 血管影像 虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSA 很有帮助，但仍有一定的风险。 磁共振血管成像(MRA)、CT 血管成像(CTA)等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。 ? 其他 正电子发射断层扫描(PET)、氙加强 CT、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)等，多在有条件的单位用于研究。 (二)分型诊断 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期(3,6h 内)迅速准确分型。 1、临床分型(OCSP)牛津郡社区卒中研究分型(OCSP)不依赖影像学结果，常规 CT、MRI 尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。 OCSP 临床分型标准: (1)、完全前循环梗死(TACI):表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为 MCA 近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。 (2)、部分前循环梗死(PACI):有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较 TACI 局限。提示是 MCA 远段主干、各级分支或 ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。 (3)、后循环梗死(POCI):表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征:可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。 (4)、腔隙性梗死(LACI):表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。 2、结构性影象(CT)分型 (1)大(灶)梗死:超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上。 (2)中(灶)梗死:梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.1-5cm。 (3)小(灶)梗死:横断面最大径1.6-3cm之间。 (4)腔隙梗塞:横断面最大径1.5cm以下。 二、治疗 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1,2周)，恢复期(2周,6 个月)和后遗症期(6 个月以后)。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环;大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在<6 小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。 (一)内科综合支持治疗:(参见第九章) (二)抗脑水肿、降颅高压(参见第九章) (三)血压调控 脑梗死的血压处理原则:?积极平稳控制过高的血压;?防止降血压过低、过快;?严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中;?降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易加重脑缺血;?降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，脑血管狭窄情况不同、对降血压药物的敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等;?维持降血压效果的平稳性;?在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同，一般处理原则:如果需要降血压治疗，建议 首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死。 1、早期脑梗死:许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不同程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大小及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在180-220mmHg或舒张压在110-120mmHg之间，可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化;如果>220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。 2、出血性脑梗死:多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压?180mmHg或舒张压?105mmHg。 3、脑梗死恢复期:脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。 (四)改善脑血循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。临床常用的措施可归纳为下列几方面: 1、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗。 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病 3h 内应用重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。现在，美国 FDA 及欧洲国家均已批准了其临床应用。我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑 CT 无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h 之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。已进行 3 个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。 动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。一个随机对照研究显示，对发病 6h 之内采用重组尿激酶原 (r-proUK)动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实。病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。目前尚无资料经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。 (1)适应证 ? 年龄 18,75 岁。 ? 发病在 6h 以内。 ? 脑功能损害的体征持续存在超过 1 小时，且比较严重。 ? 脑 CT 已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ? 患者或家属签署知情同意书。 (2)禁忌证 ? 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近 3 个月有头颅外伤史;近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大的外科手术;近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 ? 近 3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 ? 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ? 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 ? 已口服抗凝药，且 INR>1.5;48 小时内接受过肝素治疗(aPTT 超出正常范围)。 ? 血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L(50mg)。 ? 血压:收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 ? 妊娠。 ? 不合作。 (3)溶栓药物治疗方法 ? 尿激酶:100 万 IU ~150 万 IU，溶于生理盐水 100~200ml 中，持续静滴 30min。 ? rtPA:剂量为 0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)， 先静脉推注 10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min 滴完。 (4)溶栓治疗时的注意事项 ? 将患者收到 ICU 或者卒中单元进行监测。 ? 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中 1 次/15 min;随 后 6h 内，1 次/30min;此后 1 次/60 min，直至 24h。 ? 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅 CT 检查。 ? 血压的监测:溶栓的最初 2h 内 1 次/15 min，随后 6h 内为 1 次/30 min，此后，1 次/60min，直至 24h。如果收缩压?185mmHg 或者舒张压?105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定(乌拉地尔)等。如果收缩压>230mmHg 或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。 ? 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 ? 溶栓治疗后 24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg/d，共 10 天，以后改为维持量50,100mg/d。 ? 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 建 议: (1)对经过严格选择的发病 3h 内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选 rtPA，无条件采用 rtPA 时，可用尿激酶替代。 (2)发病 3~6h 的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 (3)对发病 6h 以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 (4)基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 (5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 2、降纤治疗 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。 (1)巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病 72 小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。 (2)降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病 6 小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至 130mg/dl 以下时增加了出血倾向。 (3)其他降纤制剂 如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。 建 议: (1)脑梗死早期(特别是 12 小时以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。 (2)应严格掌握适应证、禁忌证。 3、抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。 (1) 普通肝素(unfractionated heparin,UFH) 虽然 UFH 在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的 UFH 作为一种治疗选择尚无临床试验。低或中等剂量 UFH 皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示:虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。 (2)低分子肝素(Low Molecular Weight Heparin，LMWH) 国外一些研究对低分子肝素治疗缺血性卒中疗效的评价不一，香港对两种剂量 LMWH 进行临床观察，皮下注射低分子肝素治疗发病 48 小时内的缺血性卒中 10 天，显示大剂量组(4100U皮下注射，每日 2 次)6 个月时死亡率明显降低。但是欧洲 3 个临床试验没有显示同样的结果。 (3)类肝素 美国的 TOAST 试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。 (4)抗凝作为辅助治疗 静脉溶栓后使用肝素，可以增加血管再通率，但是出血并发症也增加。对防止血管再闭塞的作用尚需进行更多的临床试验。国外多数研究认为溶栓后 24 小时内不主张使用抗凝治疗。使用抗凝治疗时，应该密切监测，使用抗凝剂量要因人而异。 建 议: (1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 (2)使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24 小时内使用抗凝剂。 (3)如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg 等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂: ? 心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中。 ? 缺血性卒中伴有蛋白 C 缺乏、蛋白 S 缺乏、活性蛋白 C 抵抗等易栓症患者;症状性颅外夹层动脉瘤患者;颅内外动脉狭窄患者。 ? 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW 预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 4、抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。 (1)阿司匹林 两个大型研究结果(IST、CAST)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残 疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。 (2)其他抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。 建 议: (1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好 48 小时内)开始使用阿司匹林或氯比格雷等。 (2)溶栓的患者应在溶栓 24 小时后使用阿司匹林、氯比格雷或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂(详见第二章)。 (3)推荐剂量阿司匹林 150,300mg/d，2-4 周后改为预防剂量(50-150mg/d)。 5、扩容 对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。 6、中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。 (五)神经保护剂 已经进行了许多实验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果，不少神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。目前常用的有胞二磷胆碱等。 (六)其他 近来国家一类新药丁基苯酞经临床验证对治疗缺血性脑血管病有一定疗效。 亚低温可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。 (七)外科治疗:参见第七章。 (八)血管内介入治疗:参见第八章。 (九)康复治疗:参见第十章。