螺旋体感染

螺旋体感染 第六章 螺旋体感染 第一节 钩端螺旋体病(钩体病) (leptospirosis) 一、学习要点 1(致病性钩体引起的动物源性传染病。鼠类和猪是主要传染源，世界范围流行。直接接触传播。人群普遍易感。有明显的流行性、地区性、季节性(夏秋季)和职业性(农民、屠宰工人、下水道工人、打猎者等)。 2(早期临床现为钩体败血症所致，此后钩体进入组织器官出现组织器官损害。基本病理损害为毛细血管损伤所致严重功能紊乱。后发症主要由机体变态反应引起。临床类型和严重程度与钩体的型别、毒力、数量、机体的免疫反应等有关。病理解剖的突出特点是器官功能障碍的严重程度和组织形态变化轻微的不一致性。 3(临床表现特点 根据受累的主要靶器官不同，分为感染中毒型、黄疸出血型、肺出血型、肾衰竭型和脑膜脑炎型。其中，感染中毒型是钩体败血症的表现，是本病的基本临床特征，即“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴结大”。黄疸出血型在上述基础上出现进行性加重的黄疸、出血倾向和肾功能损害，肾功能衰竭是本型死亡的主要原因。肺出血型表现出呼吸道症状，痰中带血，严重者肺弥漫出血。病后未及时休息和治疗、不当搬动、治疗不当等可诱发或加重肺出血。后发症主要表现为虹膜捷状体炎、脉络膜炎、葡萄膜炎和闭塞性脑动脉炎等。 4(诊断 根据流行病学史、钩体病的基本临床特征及各型的临床表现可临床诊断。钩体显凝试验>1/400或两次检测抗体效价达4倍以上可确诊。本病需与流行性出血热、黄疸型肝炎等鉴别。 5(治疗要点 ?抗菌治疗首选青霉素，对青霉素过敏者选用庆大霉素、多西环素等。首剂应小剂量，密切监测有无赫克斯海默尔反应;?对症治疗:重型患者短程使用肾上腺皮质激素。有出血倾向或出血者予止血治疗。肾功能衰竭者尽早透吸治疗。肺弥漫出血者给予大剂量氢化可的松、强力镇静剂(度冷丁)、强心剂及止血药物。脑膜脑炎者予脱水;?后发症治疗酌情使用肾上腺皮质激素。 1 二、复习题 ? 名词解释 赫克斯海默尔反应 (Herxheimer reaction) ? 填空题 1. 钩体病的主要传染源是 和 。 2. 钩体病的基本病理损害是 。 3. 钩体病临床表现类型和严重程度与感染钩体的 、 和 有较大关系。 4. 钩体病病原治疗首选抗生素是 。 ? 选择题 1. A1型题 ? 钩体病的主要传染源是 A(家鼠和猪 B(按蚊和伊蚊 C(野鼠和猪 D(病人和携带者 E(以上都不是 ? 钩体病的传播方式为 A(呼吸道飞沫传播 B(消化道传播 C(直接接触传播 D(节肢动物间接传播 E(血液传播 ? 下列哪项不是钩体病的流行特征 A(无明显的季节性 B(地区性 C(流行性 D(职业性 E(流行类型可发生变化 ? 钩体病发病机制中错误的是 A. 钩体经皮肤进入人体 B. 钩体存在的数量与器官受损的程度完全一致 C(基本病理改变是全身性毛细血管损害 D(后发症状主要与变态反应有关 E(主要受累器官为肝、肾、肺、脑 ? 钩体病黄疸出血型的常见死亡原因为 A(败血症休克 B(上消化道出血 C(肺出血 D(脑膜脑炎 E(急性肾功能衰竭 ? 不属于钩体病后发症的是 A(后发热 B(心肌炎 C(闭塞性脑动脉炎 2 D(反应性脑膜炎 E(虹膜捷状体炎 ? 钩体病治疗首剂使用大剂量青霉素治疗可出现 A(急性血管内溶血 B(二重感染 C(弥漫性血管内凝血 D(赫克斯海默尔反应 E(中毒性休克 ? 对钩体病诊断意义较大的常用实验室检查内容是 A(血常规和血沉 B(尿常规 C(钩体显微镜下凝集试验 D(血培养 E(PCR检测钩体DNA ? 钩体病弥漫肺出血型的治疗下列哪项是错误的 A. 短程大剂量肾上腺皮质激素 B(维生素K注射止血 C(度冷丁镇静 D(酌情使用西地兰 E(血压偏低时及时使用升压药 ? 钩体对下列何种抗生素最敏感 A. 多西环素 B. 庆大霉素 C. 青霉素 C. 白霉素 E. 四环素 ? 钩体病使用抗生素治疗错误的是 A. 首次应大剂量以快速杀灭钩体 B. 早期使用抗生素 C. 青霉素过敏者可选用庆大霉素或多西环素 D. 大剂量抗生素使用可诱发或加重肺弥漫出血 E. 首剂抗生素使用后应监测有无赫克斯海默尔反应 ? 钩体病后发症的治疗 A. 使用长疗程抗生素治疗 B. 酌情使用肾上腺皮质激素 B. 血液透吸 D. 护肝治疗 E. 康复治疗 ? 钩体病治疗的重要是 A. 抗菌治疗、对症治疗及后发症的治疗 B. 早诊断、早治疗及就地治疗 C. 抗生素治疗首选青霉素 D. 抗生素首剂应小剂量 E. 使用肾上腺皮质激素 2. A2型题 ? 患者男性，31岁，环卫工人，于7月26日入院。6天前突起高热、头痛、乏力、四肢肌肉疼痛不能行走，曾服用感冒药效果不佳。2天前出现尿量减少，约300 ml/d。体 3 检发现全身皮肤和巩膜重度黄染，双侧腹股沟淋巴结肿大、压痛，结膜明显充血，肝肋下 991cm，脾肋下1.5cm，WBC 12×10/L，PLT 120×10/L，血沉33 mm/h，胆红素420μmol/L，BUN 21 mmol/L, 肌酐275 µmol/L。 该例最可能的诊断是: A(流行性出血热 B(恙虫病 C(钩体病黄疸出血型 D(登革热 E(重型肝炎 ? 患者男性，42岁，农民。8月5日由当地镇医院转入省城大医院。5天前开始畏寒、发热，全身肌肉疼痛，以小腿痛明显。途中出现胸闷、心悸、咳少量鲜血。体检:体温39.4?，脉搏132次/分，呼吸30次/分，血压80/40mmHg。皮肤巩膜轻度黄疸，结膜充血，双肺满布湿性啰音，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双侧腓肠肌压痛，腹股沟淋巴结肿大压痛。该例诊断最有可能是: A(血行播散性肺结核 B(大叶性肺炎 C(重型肝炎并肺部感染 D(败血症并DIC E(钩体病肺出血型 3. B型题 A(血白细胞数明显增多，异型淋巴细胞增多，红细胞增多，血小板下降 B(血白细胞数明显下降，红细胞正常，血小板明显下降 C(血白细胞数增多，中性粒细胞增加，红细胞正常，血小板正常或降低 D(血白细胞数正常或减少，红细胞正常，血小板正常 E(血白细胞数降低，嗜酸性粒细胞消失，血小板正常 ? 钩体病 ? 流行性出血热 ? 恙虫病 ? 登革热 ? 伤寒 ? 问答题 1(钩体病肺弥漫出血型的常见诱因有哪些,此型的治疗要点, 2(试述钩体病的诊断依据。 ? 病案分析 1. 患者男性，36岁，农民，因发热6天、身目黄染3天于7月16日入院。病后感全身乏力、食欲下降，肌肉酸痛，以腿痛明显，不能行走，尿黄。体检:体温39.2?，脉搏 4 108次/分。神志清，皮肤和巩膜中度黄染，结膜充血，双侧腋窝及腹股沟淋巴结肿大，轻度触痛，双肺未闻及干湿啰音，心率108次/分，律整。全腹轻度压痛，肝肋下1.5cm, 脾肋下2cm，移动性浊音阴性。全身肌肉压痛，以小腿肌肉压痛最明显。血常规示:WBC 11.8 99×10/L, N 0.81, PLT 89×10/L。尿蛋白(++)，红细胞12/HP。血沉54mm/h, 谷丙转氨酶94 U/L,总胆红素346μmol/L, BUN 12mmol/L, 肌酐223 µmol/L。大便华支睾吸虫卵阳性。X线胸片示右上肺约0.6cm大小钙化灶。 请分析:该例主要临床诊断最大可能是什么, 需要和哪些疾病鉴别, 如何进一步明确诊断, 本例应如何治疗, 三、参考及分析 ? 名词解释 赫克斯海默尔反应 (Herxheimer reaction) 螺旋体感染患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，因短时间内大量螺旋体被杀死而释放毒素引起临床症状的加重反应，常见为高热、寒战、血压下降，称为赫克斯海默尔反应。 ? 填空题 1. 野鼠，猪 2. 毛细血管损伤所致的严重功能紊乱 3. 类别、毒力、数量 4. 青霉素 ? 选择题 1. A型题 ? C ? C ? A ? B 试题分析:钩体病可广泛侵入人体所有的组织器官，但钩体存在的数量与器官损害的程度并不完全一致，器官损伤程度与机体的免疫反应有关。故答案“B”是错误的。 ? E 试题分析:钩体病出现肾功能损害非常常见，多数肾功能不全并发于重型黄疸出血型患者，是导致黄疸出血型患者死亡的主要原因。 5 ? B 试题分析:部分钩体病病人在发热消退后的恢复期再次出现发热、眼部症状和中枢神经系统症状，这些症状多由变态反应所引起，称为钩体病后发症。主要表现为后发热、虹膜捷状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎等，中枢神经系统主要表现为闭塞性脑动脉炎。而心肌炎一般在疾病的急性期出现。 ? D 试题分析:钩体病治疗中，首剂使用大剂量青霉素后，由于短时间内大量钩体被杀死，释放大量毒素，引起原有症状加重，一般表现为高热、寒战、血压下降，这种反应称为赫克斯海默尔反应。 ? C 试题分析:题中所列实验室检查对钩体病的诊断均有帮助，其中最常用的用于诊断的是钩体显微镜下凝集试验，抗体效价>1/400，或早期及恢复期血清抗体效价上升4倍以上，可确定诊断。血培养时间长，阳性率仅20,,70,。检测钩体DNA敏感性高，但假阳性率高。血常规、血沉及尿常规属于一般性检查，对诊断的意义有限。 ? E 试题分析:钩体病肺弥漫出血型出现血压偏低时如使用升压药，会因血压升高而加重出血，因此禁用升压药。 ? C ? A 试题分析:首剂大剂量抗生素治疗虽可以快速杀灭钩体，但同时释放大量毒素，使原有病情加重，出现高热、寒战、血压下降等表现，即赫克斯海默尔反应。也可诱发或加重肺弥漫出血，因此，首剂抗生素使用后应监测有无赫克斯海默尔反应。 ? B 试题分析:钩体病后发症多由变态反应引起，不需要使用抗生素而酌情使用肾上腺皮质激素。其一般表现为脉络膜炎、葡萄膜炎、虹膜捷状体炎或闭塞性脑动脉炎，不引起明显肝、肾损害，故无需血液透吸、护肝治疗或康复治疗。 ? B ? C 试题分析:该例临床特点为夏季起病，环卫工人，急性发热，全身中毒症状，结膜充血，小腿痛明显，淋巴结及肝脾肿大，符合钩体病的基本临床特征。同时，肝肾损害明显， 6 符合钩体病黄疸出血型的特点，故诊断为钩体病黄疸出血型。渗出表现不明显，WBC升高不显著，血小板无降低，不支持流行性出血热。体检无焦痂或溃疡以及WBC升高，不支持恙虫病。无皮疹及明显白细胞和血小板下降，不支持登革热。无显著消化道症状，肝脏无缩小，不支持重型肝炎。 ? E 试题分析:该例具有钩体病的基本特征，即“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴结大”，结合发病季节、职业，可考虑钩体病的诊断。因患者有明显的胸闷、心悸和咯血，双肺湿性啰音，考虑有肺弥漫出血。不是以呼吸道症状起病，不支持肺结核和大叶性肺炎。皮肤巩膜轻度黄疸，不支持重型肝炎。无原发病灶，不支持败血症。 2. B型题 ? C ? A ? D ? B ? E ? 问答题 1(答案要点 钩体病弥漫肺出血型的常见诱因有:?病后未及时休息;?治疗不及时或治疗不当，如已有肺出血后使用升压药而加重肺出血;?病后不适当搬动或长途运送;?抗生素治疗引起赫克斯海默尔反应;?病人过度紧张或烦躁不安等。治疗要点:?度冷丁镇静;?吸氧;?大剂量氢化可的松静脉推注，再静脉滴注维持;?酌情使用强心剂;?抗生素治疗，首剂应小剂量，青霉素过敏者选用庆大霉素、头孢菌素等;?止血;?对症治疗:高热者物理降温，维持水、电解质及酸碱平衡。 2(答案要点 钩体病的诊断依据:?流行病学资料:钩体疫水接触史，夏秋季发病，当地本病的流行情况;?临床表现:具备钩体病的基本特征如急性起病，发热及全身中毒症状，腿痛，腓肠肌和压痛明显，浅表淋巴结肿大，结膜充血。黄疸出血型在上述临床表现基础上有黄疸、出血、肾功能损害表现。肺出血型在基本特征基础上有肺出血表现。脑膜脑炎型则有颅内高压和脑膜刺激征、神经精神异常等表现。?实验室资料:WBC数增多，ESR增快，钩体显凝试验>1/400阳性，或早期和恢复期双份血清抗体效价上升4倍以上，可确定诊断。钩体DNA检测有助于早期诊断。 ? 病案分析 答案要点:临床诊断最大可能是钩体病黄疸出血型。需要与流行性出血热、败血症、重型肝炎、伤寒、恙虫病等鉴别。进一步行钩体显凝试验、钩体培养或DNA探针和PCR法检测血液中的钩体DNA来明确诊断。本例的治疗要点:?首选青霉素静脉滴注抗菌治疗，如对青霉素过敏，可选用庆大霉素、头孢菌素等。首剂应采用小剂量，密切监测有无 7 赫克斯海默尔反应;?对症治疗:降温，护肝，适当使用短程肾上腺皮质激素减轻毒血症状，密切注意肾功能变化，如肾功能进一步恶化，尽早血液透吸治疗;?一般治疗:卧床休息，清淡饮食，密切观察病情变化，不随意搬动病人。补充足够的液体，维持水、电解质和酸碱平衡;?本例存在华支睾吸虫感染，此次病情恢复后可采用吡喹酮驱虫治疗。 (中山大学附属第三医院 谢冬英) 8