不带背阔肌的胸背动脉穿支皮瓣的设计和应用

不带背阔肌的胸背动脉穿支皮瓣的设计和应用 不带背阔肌的胸背动脉穿支皮瓣的设计和 应用 中华显微外科杂志2006年10月第29卷第5期ChinJMicrosurg,October,2006,Vol29,No.5 不带背阔肌的胸背动脉穿支皮瓣的设计和应用 许扬滨向剑平刘小林朱家恺 【摘要】目的探讨不带背阔肌的胸背动脉穿支皮瓣设计和应用特点.方法对5例成年人 和3例幼儿病例的胸背动脉穿支皮瓣的设计,手术结果,受区并发症和供区术后的形态和功能进行分 析.成年人的胸背动脉穿支皮瓣的主要穿支血管点定在腋皱襞下8cm处,幼儿在5,6cm处.穿支血 管周围保留肌肉面积3cm×5cm,6em×8cm,皮瓣面积最大22em×18cm.结果有1例术后出 现血管危象,经处理后皮瓣仅少许皮坏死.另1例长窄的皮瓣从足背反折到足底,远端有少许坏死. 其余6例存活良好.供区轮廓比较好,功能损失小.结论胸背动脉穿支皮瓣血供可靠,可以减少 供区形态和功能的损失,皮瓣薄,受区形态好,仅增加很短的手术时间分离胸背神经降支.因此,该皮 瓣是一个很好的皮瓣供区. 【关键词】背阔肌;穿支皮瓣;胸背动脉;显微外科 DesignandapplicationofthelatissimusdorsiperforatorbasedmusclesparingflapXU?bin, XIANGJian-ping,LIUXiao—lin,ZHUJia—kai.DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery.TheFirstAf filiatedHospital,SunYat—sellUniversity.Guangzhou,510080China 【Abstract】 0bjectiveToexplorethecharacteristicoflatissimusdorsiperforatorbasedflapinadults andchildren.MethodsByevaluatingthedesignofflap,outcomeofoperation,complication,recipientand donormorbidityin5adultsand3children.Mainperforatingbranchpointwasdesignedon8cmbelowaxillary creaseinadultsand5-6eminchildren.Themusclekeptaroundperforatorvesselwerefrom3-6cminwidthto 5-8inlength.Thelargestsizeofflapwas22cm× 18cm.ResultsOnecaseexhibitbloodproblem24hpost? operatin,aftersalvage,thisflapsurvivedwithepitheliumlose,anothercasewithandnarrowflapturnover fromdorsalsidetovelarsideoffootshowedaloseof20%indistalpart.Therest6casessurvived100%.The morbidityofdonorareminorwhichshowgoodcontourandfunction.ConclusionLatissimusdomiperforator basedflapexhibitreliablebloodsupply,minormorbidityindonorareawithgoodcontourandfunctionoflatis— simusdomimuscle.Thinnerflapimprovetherecipientcontour,onlyalittletimewereincreasedfordissecting descendingbranchofthoradorsalnerve.Thisflapisagoodoption. 【Keywords】 Latissimusdorsimuscle;Perforatingbranchflap;Thoradorsalartery;Microsurgery 自从1906年有作者首先报道背阔肌皮瓣以来,由 于该皮瓣血管恒定,血管口径比较大,血管蒂长和切取 容易而得到广泛应用..但其缺点是由于血管蒂行 走在背阔肌深面,作皮瓣移植时,传统的皮瓣切除方法 必须将背阔肌和皮瓣一同切取.然而,在很多情况下 受区并不需要肌肉,当背阔肌切除后,除对供区功能造 成一定的影响外,肌皮瓣移植到受区又会显得臃肿. 能否仅取皮瓣而不带背阔肌是值得探讨的问题.近年 国外文献报道胸背动脉有一组穿支穿过背阔肌直接供 应其表面的皮肤.根据这些解剖研究,切取皮瓣时 可以不带绝大部分背阔肌以及胸背神经主干,仅切除 背阔肌表面的皮肤.2002年Schwabegger等报道了 不带背阔肌的胸背动脉穿支皮瓣临床应用.我们仿效 作者单位:510080广州市,中山大学附属第一医院整形外科(许 扬滨);显微外科(向剑平,刘小林,朱家恺) ? 临床研究? Schwabegger法,应用8例,其中3例是年幼患者,效果 满意. 资料与方法 一 ,临床资料 本组男6例,女2例.年龄6,59岁.其中1O岁 以下3例.发病原因:车祸伤5例,烧伤后颧骨外露1 例,机器伤1例,烫伤后瘢痕挛缩1例.本组8例资料 见表1. 二,皮瓣设计和切取 皮瓣设计时取坐位,嘱患者上肢用力内收,可触到 背阔肌前缘,划线标记,在线内侧2am处作一条平行 线.此线是胸背动脉的体表投影,在腋下皱襞处下8 am处作一横线,与胸背动脉的血管投影交叉,此处为 胸背动脉最大的皮肤穿支进入皮肤的位置.以此点为 ? 336?中华显微外科杂志2006年lO月第29卷第5期 ChinJMicrosurg,Oct<,1,2006,Vol29,No.5 中心设计皮瓣.在幼儿身材较小的病例,我们将动脉 穿出点作相应上移.设计在腋下皱襞下5,6cm处. 表1本组8例临床资料一览表 根据设计,在背阔肌前缘切开皮肤和皮下,分离出 背阔肌前缘,在其内侧深面2,3cm处可以见到胸背 肌静脉外侧支,将胸背动脉和胸背神经外侧支分离,然 后切取腋皱襞下8cm处为中心的穿支血管周围肌蒂, 大小为3cmx5cm,6cmx8cm..保留肌蒂和皮瓣 相连,其余部位仅切取皮瓣.受区准备好后,切断胸背 动,静脉血管蒂和胸背神经外侧支并移植皮瓣. 结果 本组8例全部得到随访,随访时间3周,2个月. 其中6例全部存活,2例皮瓣少许坏死,1例术后24h 出现血管危象,经探查血管,取血栓并重新吻合血管后 皮瓣存活,有部分表皮坏死.另1例,皮瓣长,窄,覆盖 足背后反折覆盖足底创面,可能由于皮瓣过长同时有 转折,影响远端血供,足底皮瓣远端有少许坏死.8例 背部供区形态接近正常,无明显畸形,上肢活动正常. 典型病例 患儿,男,9岁,右足被车轮碾伤后1d,足背皮肤,伸趾,伸 躅,胫前肌腱被撕脱,皮肤缺损面积15.0cmx6,5cm.因为是 幼年患者,手术将胸背动脉穿支的中心点设计在腋皱襞下6cm 处,以此为中心设计皮瓣,皮瓣保留的肌蒂大小为5cmx7cm, 将进入肌蒂的胸背神经外侧支分出并切断.受区分出足背动, 静脉,将皮瓣移植于受区,吻合血管.术后皮瓣完全存活,皮瓣 薄,形态好.供区形态基本正常,上肢内收,旋内功能不受影响 (图t一4). 讨论 一 ,背阔肌皮瓣和胸背动脉穿支皮瓣的关系 背阔肌皮瓣有许多优点,可以通过带蒂旋转修复 胸部背部,头颈部的软组织缺损.显微外科技术发展 以后.游离移植还可以修复远处的各种创面.此外,由 于背阔肌带运动神经,还可以用来作各种功能重建,如 带血管神经肌肉游离移植治疗面瘫;带血管神经蒂 的背阔肌代肱二头肌重建屈肘功能以及代肱三头肌重 建伸肘功能. 然而,在很多情况下并不需要背阔肌修复,只需要 其表面的皮瓣,因此,是否可以单纯切取皮瓣是值得探 讨的问题.由于胸背动脉是行走在背阔肌的深面,取 表面的皮瓣必须带深层的背阔肌,到20世纪90年代 中期,有学者开始研究胸背动脉如何经过背阔肌为其 表面的皮肤供血. Angrigiani(1995)等研究了40具尸体标本,通 过染色的明胶注射显示胸背动脉降支发出2,3个皮 肤穿支,很恒定,最大穿支直径0.4,0,6mm,在腋皱 襞下8cm,供血范围为25cm×15cm,并在临床上成 功施行了5个穿支皮瓣转移的病例,最后指出胸背动 脉穿支分离过程操作复杂,费时,容易损伤穿支. Spinelli等L6j(1996年)研究了6例新鲜尸体标本 的胸背动脉穿支表明,胸背动脉发出两支:一支是在背 阔肌外侧行走,应用胸背动脉穿支皮瓣可以保留背阔 肌功能和形态.Schwabegger等报道了胸背动脉穿 支皮瓣.解剖这个皮瓣容易损伤穿支而导致皮瓣坏死, 手术需要很高的显微外科技巧. 二,胸背动脉穿支皮瓣的设计和改进 在Schwabegger等后续报道,对上述皮瓣的切 取方法做了改进.其要点是将胸背动脉的穿支周围附 着的一小块肌束带上,这样可以避免损伤血管;手术时 将与胸背动脉降支伴行的胸背神经分支分出和切断, 保留了胸背神经主干和横支,这样切取胸背动脉穿支 皮瓣后.背阔肌仍然保留神经支配,保留了功能和外 形. 在作者的一组病例中,保留附着胸背动脉穿支周 围的肌肉宽为3,5cm,长为6,8cm.. 关于胸背动脉穿支的可供皮瓣的范围,Angrigiani 等在明胶灌注范围是25cmx15cm,Schwabegger 等报道的病例中皮瓣面积从15cmx8cm到28cm x8cm.在作者的病例中,皮瓣最大面积是22cmx 18cm,皮瓣全部存活.我们的看法是皮瓣供血的面积 可能存在个体差异,此外明胶灌注的弥散范围可能小 于血液流动的供血范围. 对于不同年龄个体间胸背动脉主要穿支的定位, 在成人病例,胸背动脉穿支的最粗的分支在腋下8cm 处.皮瓣的中心部位可以设计在此.我们对小儿皮瓣 设计的改进是根据上述解剖结果和患者身材,我们将 其中心点相应的缩短.我们将9岁患儿的皮瓣中心点 设计在离腋下皱襞下6cm,一位6岁患儿设计在腋下 5cm处.皮瓣都存活良好.我们没有作精确的测量, :志2006年10月第29卷第5期ChinJMicrosurg,October.2006.Vol29.No.5 只是按照比例缩小.结果两个问题,可能我们依 据身材的长度作出按照比例比较合适.可以将最重要 的血供包括在内,另外也说明该皮瓣的血供很丰富,只 要包括了主要的几支血管穿支,皮瓣就可以存活. 三,胸背动脉穿支皮瓣的意义 现代外科将手术的目标定在尽量减少对自身损伤 的同时达到手术目的.本手术也是基于同样的目的. 在取皮瓣的同时不带背阔肌,即保留背阔肌的外形也 可以保留背阔肌的功能,还可以使皮瓣修复的部位较 薄,不会形成臃肿的外形.手术过程也不会增加很多 难度,是一种值得推荐的好术式. (本文图1,4见插图5.2) 参考文献 1郑文忠,刘爱刚,陈昆,等.背阔肌皮瓣移植修复足底软组 织缺损.中华显微外科杂志,2003,26:221—222. 2吴学建,贺长清,王福建,等.背阔肌皮瓣治疗小腿软组织 缺损骨髓炎及感染创面.中华显微外科杂志,2002,25:65— 66. ? 337? 3韩岩.保留胸背神经的背阔肌皮瓣游离移植.中华显微外 科杂志,2004,27:166—167. 4SchwabeggerAH,BodnerG,NinkovicM,eta1.Thoracodorsal arteryperforator(TAP)flap:reportofourexperienceandre? viewoftheliterature.BrJPlastSurg,978,55:390—395. 5AngrigianiC,GrilliD,SiebertJ.Latissimusdorsimusculocu— taneousflapwithoutmuscle.PlastReconstrSurg,1995,96: 1608—1614. 6SpinelliHM,FinkJA,MuzaffarAR.Thelatissimusdorsiper— forator?bastedfasciocutaneousflap.AnnPlastSurg,1996,37: 5o0—5o6. 7许扬滨,刘均墀,李平,等.膈神经为受区神经源的背阔肌 游离移植治疗面瘫.中华显微外科杂志,2002,25:244— 246. 8SchwabeggerAH,HarpfC,RainerC.Muscle—sparinglatissi? musdorsimyocutaneousflapwithmaintenanceofmuscleinner- vation,function,andaestheticappearanceofthedonorsite. PalstReconstrSurg.2005.111:1407—1411. (收稿13期:2006—06—10) 外伤性骨间前神经卡压综合征一例 宋洪波王辉岳建堂栾述静刘金军 患者男,30岁,因左前臂木板击伤1个月,拇,示指持物 无力于2004年8月入院.查体见左前臂近端掌侧上中1/3交 界处正中略偏尺侧可见一长约4em的斜形皮肤瘢痕,愈合良 好.皮下可触及一硬性异物,局部叩击有远端放射性麻木感. 拇,示指末节屈指肌力I,?级,手部感觉无异常.x线示:左 前臂近端掌侧有一约1em×3em异物影.初步诊断为外伤性 左前臂骨间神经卡压综合征.决定行异物取除骨问前神经探 查松解术.手术以原创口瘢痕为中心,取前臂掌侧正中切口长 约10em.皮肤切开后见一长约1.5em×3.5em木条,顺木条 穿过径路仔细解剖并显露正中神经,可见木条经正中神经桡侧 后方穿至尺侧,其尖端弯曲正顶压在骨间前神经干上,木块取 除后见受压的骨间前神经干局部变扁,变硬并有粘连.沿神经 干探查正中神经及骨间前神经均未见断裂.即行骨间前神经 损伤部位束膜松解减压,术后给予神经营养药治疗,2个月后 拇,示指肌力恢复至?级. 讨论骨间前神经卡压综合征是一种相对罕见的卡压性 神经疾病,临床表现为拇长屈肌,示指指深屈肌(有时也包括中 作者单位:261513山东省高密市骨伤科医院 ? 病例? 指指深屈肌)和旋前方肌的部分或完全麻痹,与其它卡压性神 经疾患不同是该综合征不伴有皮肤感觉改变即手部无感觉障 碍.该综合征多因认识不清,缺乏经验,造成临床上的漏诊,误 诊和误治,因此应予以高度重视. 骨间前神经是正中神经在肘上穿过旋前圆肌时,于其下缘 自神经干背侧发出的一主支,与骨间前动脉伴行,位于前臂骨 问膜掌侧,在拇长屈肌与指深屈肌之间下行,穿过指浅屈肌腱 弓,到达旋前方肌的深面进入该肌.据其解剖特点,以往 产生卡压的原因多属走行途中腱性结构增厚或深面的腱鞘囊 肿压迫所致,易被误诊为颈椎病,旋前圆肌综合征等疾患.该 综合征无手部感觉障碍应是其典型的鉴别特征.Waller观察 到骨间前神经沿前臂骨间膜掌侧走行的解剖特点,也仅是推测 性地认为当前臂骨折时,可直接牵拉损伤该神经,或因骨折血 肿,骨痂形成,而导致骨间掌侧神经麻痹.总之,骨间前神经外 伤的报道者少见,因此,似该例外伤所致单纯骨间前神经干损 伤者更为罕见.我们认为此类外伤性骨间前神经损伤,一经确 诊应尽早手术治疗,早期手术去除瘢痕,异物等压迫,松解神 经,有利于神经再生与手部功能的恢复. (收稿13期:2006—03—06) 远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复指腹创伤缺损tR ?昔J"蝣 不带背阔肌的胸背动脉穿支皮瓣的设计和应用?件抽蟮} 目1脏背倒【】陆眦目2啦鼢世『图3膻雕搏植术后匿4术什供仆I稚 捕5—2