石家庄三甲医院医保、工伤、新农合管理政策汇编

石家庄三甲医院医保、工伤、新农合管理政策汇编 医疗保险政策规定汇编 目 录 第一部分 城镇基本医疗保险有关政策规定 1、医保病人门诊就医有关规定 2、门诊特殊病就诊有关规定 3、急救病种急诊治疗有关规定 4、医保病人住院治疗有关规定 5、需医保中心审批的诊疗项目有哪些, 6、医保病人用药有关规定 7、医保基金不予负担的费用有哪些, 8、医保病人住院起付是多少, 9、医保病人费用报销比例 10、医保病人的住院押金如何收取, 11、医保病人更改费别流程 12、收治非因工意外伤害病人有关规定 13、生育保险有关规定 14、医保病人外诊外治及转院有关规定 15、市医保限价的材料、诊疗项目有哪些, 16、医保中心费用结算办法 17、医保管理中各岗位的职责 18、如何避免扣费, 19、常见违规情况扣罚说明表 第二部分 工伤保险 1、什么是工伤保险, 2、什么情况属于工伤保险, 3、那些情况不属于工伤保险, 4、如何申报工伤保险, 5、哪些费用由工伤保险基金支出, 6、定点医疗机构收治工伤职工应注意那些事项, 7、工伤职工使用药品有那些规定, 8、工伤职工需使用特殊检查或贵重材料怎么办, 9、工伤职工会诊、转院如何规定, 第三部分 新 农 合 1、什么是新型农村合作医疗, 、什么是补偿比、起付线和封顶线? 2 3、不同级别医疗机构补偿标准是多少? 4、收治参合农民应注意什么, 5、新农合病人用药有何规定, 6、应用目录外诊疗项目和药物应履行哪些手续, 7、何谓出院即报,新农合病人住院费用如何结算, 8、新农合病人回当地报销需准备哪些资料, 9、石家庄所属县市参合农民来我院就医补偿费用如何计算, 10、如何提高参合农民的补偿比, 11、新农合管理部门对县域外定点医院都有哪些要求, 12、哪些费用不属于新农合报销范围, 2 第一部分 城镇基本医疗保险有关政策规定 一、医保病人门诊就医有关规定 ,、不得冒名就医～非医保范围病情,美容、打架斗殴、酗酒、交通肇事、自伤、自杀、医疗事故等,不得使用医保卡挂号或进行诊疗、结算诊疗费用, 2、接诊医生必须使用‚医保处方‛开取与本次就诊病种有关的药物处方,不得使用药品商品名称,～治疗‚慢性病‛‚特殊病‛的药物处方在备注处标明‚慢性病‛或‚特殊病‛; 3、门诊接诊医生为‚慢性病‛参保人员开取处方前～必须调阅前几次就诊、开药～不仅要确保单次处方不超量～还要确保处方总量不超量, 4、收费处对普通处方,非医保处方,不得使用医保卡结算,对‚慢性病‛或‚特殊病‛药物处方按照相关程序进行收费; 5、接诊医生要按照《病历书写》～如实、及时书写门诊、急诊病历等病历文书, 6、接诊医生要严格掌握住院指征～不得将可门诊治疗的病人收入院治疗, 7、按照实际诊疗操作进行收费～不得串换项目收费。医保范围外诊疗项目必须自费结算。如收费处发现有可疑串换项目的收费单时～询问开单医生～并报医保科审查。 二、门诊特殊病就诊有关规定 ,一,什么是特殊病 市医保参保职工、参保居民患下列疾病时享受门诊特殊病待遇:1、需门诊放化疗的恶性肿瘤,含白血病、脑瘤,,2、需门诊透析的慢性肾功能不全,3、需门诊抗排异治疗的器官移植术后。 ,二,特殊规定病种费用报销范围 1、恶性肿瘤 1.1、放疗费用, 1.2、抗肿瘤药品费用, 1.3、保肝药品费用, 1.4、治疗白细胞减少药品费用, 1.5、针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用, 1.6、以上使用的一次性医用材料和治疗费用。 2、慢性肾功能不全 2.1、透析的费用,血液透析项目费用执行捆绑价格,, 2.2、提升红细胞类:初始血液血红蛋白低于8g/L的～可使用促红细胞生成素或血液制品,全血、血浆或红细胞成分血,, 2.3、补铁制剂:血清铁蛋白?100ug/ml或铁蛋白饱和度?20%的～可使用硫酸亚铁和右旋糖酐铁, 2.4、补钙制剂:血清钙低于正常值的可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙, 2.5、维生素D:Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的～可使用阿法骨化醇, 2.6、复方α-酮酸和左旋卡尼汀药品费用的应用按照药品目录限定范围执行, 2.7、降压药物:超过国际卫生组织公布的血压正常值～且诊断为肾性高血压者～可使用:依那普利、硝苯地平、美托洛尔, 2.8、抗凝剂:将血液透析中常规使用的肝素,含低分子肝素,抗凝剂并入捆绑价中,病历记载的出凝血机制异常者除外,, 2.9、检查费用:血常规、尿常规、肝功能、肾功能。 3、器官移植术后 3.1、免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用, 3.2、化验检查费用:肾B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能, 3.3、以上使用的一次性医用材料和治疗费用。 ,三,医疗费结算、报销 患特殊规定病种的参保职工和参保居民～在规定的定点医疗机构就医或在规定的定点零售药店购药全部现金结算～但要使用医疗保险卡～按医疗保险程序操作～不得使用‚慢性病‛程序进行结算。之后由所在单位或社区劳动保障站凭上述人员医疗费票据、《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、大型检查报告复印件、外检,治,外购药品审批表～填写医疗费申报明细表～于每月1-10日报医保中心～医保中心审核后按规定报销。 , 器官移植后门诊抗排斥治疗的病人～实行限额管理:术后第一年每月费用不超过6000元～术后第二年每月费用不超过5000元～术后第三年及以后每月不超过4000元。费用在限额标准内的～统筹基金或居民医保基金按规定支付,超出限额标准的费用～统筹基金或居民医保基金不予支付。 三、急救病急诊治疗有关规定 参保人员患急诊抢救病种目录内病种～行急诊抢救、治疗时～待治疗结束或住院治疗出院后～持病历资料、诊断证明、门诊费用票据及费用明细到医保中心按照相关规定予以报销。医保病人经急诊科抢救、治疗病情稳定后～应及时收入院治疗或回家休养。无特殊原因～急诊科不得留观医保病人。 四、医保病人住院治疗有关规定 门诊接诊医师在确认病人需住院治疗后～开取预约住院单～并注明病人身份～之后按照如下程序办理入院: 1、普通病人携带医保卡、医保本,证,和住院预约单到住院处办理住院手续。缴纳押金时由‚收费结算处‛将病人医保卡存留。之后指导病人或家属持预约单和住院押金条到相应科室办理住院。 2、入科时～由护理人员核对医保本,证,～确保无冒名住院后安排病人住院～交待需注意的相关事宜。将带照片的医保本,证,存留于护理站～以方便医保中心随时检查、核对。收取医保本时还要检查病历本书写情况～发现未写的～必须让主管医生联系接诊医生后书写门诊病历～或将电子病历打印后粘贴在医保本中。 3、住院后当班护士根据病人身份～在‚住院病人一览表‛上使用相应颜色卡片标明,市职工医保和居民医保为黄色～省医保为蓝色,。 4、病人住院后～主管医生要合理控制医疗费用～遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则进行诊疗。要使用医保范围内药品或诊疗项目～如特殊情况必须使用医保范围外药品或诊疗项目时应征得病人或家属同意～并签字认可后自费在门诊交费或购买。 5、住院医保病人进行需医保中心审批的诊疗项目时～必须先审批再实施。节假日、紧急情况可先实施再补批～但是不得超过两个工作日。 , 6、医保病人住院期间不允许离开医院～如因特殊情况～三级护理病人可在非治疗时间由科室主任同意签字、医保科审批签字、留存请假条后短暂离院。二级以上护理病人不允许离开医院。 7、病人住院期间由护士提供每日花费清单～医保病人有问题时首先由主管医生和责任护士向病人解释～责任护士有问题不清楚时向医保科咨询。 8、医保病人出院后应及时办理出院结算～否则影响医院与医保中心结算。一般情况应在三天之内办清出院结算～特殊情况超过15天未办理出院结算时～临床科室必须向医保科报告。 五、有那些诊疗项目需审批, ,一,省医保病人做ECT、MRI和血液、蛋白类制品以及单价在1000元以上的一次性医用材料须经医保科审批后报省医保中心批准方可实施。做CT经医保科审批后方可实施。 ,二,市医保病人在做以下十二项诊疗项目时需经医保科审批后～报市医保中心批准方可实施: 1、X刀治疗,2、伽玛刀治疗,3、永久起搏器安臵术,4、永久起搏器更换术,5、骨髓移植术,6、外周血干细胞移植术,7、异体肾移植术,8、经股动脉插管全脑动脉造影术,9、经皮穿刺脑血管腔内球囊成形术,10、经皮穿刺脑血管腔内支架臵入术,11、人工椎间盘臵入术,12、人工全髋关节臵换术。 六、医保病人用药有何规定, 医保病人应使用《基本医疗保险药品目录》内药物～还必须遵循以下原则: 1、用药遵循先一般、后贵重～先国产、后进口的原则,有限定支付范围的药物在使用时要严格按照限定支付范围使用,抗菌素的使用遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。 2、医保病人门诊处方量及出院带药量为:急性病不得超过3天量、普通病不超过7天量、慢性病不超过15天量、中草药不超过7剂量。 3、不为参保人员提供与本次就诊病种无关的药物处方～不为参保人员提供与本次住院病种无关的出院带药。 , 4、如因病情需要使用目录外药物或超出限定支付范围药物～需征得病人或家属同意～签字认可后门诊自费购买。 5、减少不必要的辅助用药～有些药品虽然无限定支付范围～但是在与病情无明显相关情况下使用将被视为不合理用药。 6、各科室按照已制定的药占比目标控制药品费用比。 七、医保基金不予负担的费用有哪些, 1、使用医保范围外药品、材料、诊疗项目所发生费用, 2、美容性整容整形、工,公,伤、违法犯罪、酗酒、交通肇事、自伤自残、医疗事故等医保规定不予负担的情况下发生的医疗费用, 3、超过标准的床位费、超过限价的材料费, 4、使用未经卫生部门、物价部门批准的新开展项目、业务所发生的医疗费, 5、未经审批在外地就医发生的医疗费,经认定的急救病除外,, 6、其它不符合医保规定发生的医疗费。 八、医保病人住院起付标准是多少, 1、市医保参保职工:在职人员1000元,退休人员900元,内退人员认同为在职～直到退休年龄,。同一年度内再次住院起付标准较上次住院起付标准降低30%～最低降至200元后不再降低。 2、市医保参保居民:起付标准为每次住院900元～再次住院起付标准不变。 3、省医保参保职工:在职800元～退休650元～在职公务员500元～退休公务员400元～七方面人100元。同一年度内再次住院起付标准较上次住院起付标准降低30%～最低降至200元后不再降低,七方面人100元不变。 注:七方面人为?副省级以上领导干部,?省直行政副厅级以上领导干部,?两院院士,?省直省管优秀专家,?享受省直公务员医疗待遇的省级以上劳模,?获亚洲以上冠军运动员,?实行基本医疗保险制度以前被确定为省直医疗保险对象人员:‚原行政14级以上干部、92年9月以前正高、83年以前副高‛。 九、医保病人住院费用报销比例 1、市医保职工 , 除去当次住院起付标准、自费项目、限价材料差价～以及贵重药品自负5%、贵重检查自负10%、特殊诊疗自负10%、贵重材料自负30%等所有需自费承担费用之后～在职职工剩余医疗费医保基金承担78%,退休职工剩余医疗费医保基金承担81%。 2、市医保参保居民 除去起付标准900元、自费项目、限价材料差价～以及贵重药品自负10%、贵重检查自负15%、特殊诊疗自负15%、贵重材料自负50%等所有需自费承担费用之后～剩余医疗费用医保基金承担50%。 3、市医保大额保险 市医保参保职工年度累计统筹最多支付4万,参保居民2.5万,～超出部分进入‚大额保险‛～参保职工最多还可报销12万,参保居民7.5万,。进入‚大额保险‛后需全额垫付住院费～之后持病历资料、诊断证明、年度内全部住院费用收据、费用清单、身份证明到人寿保险公司按照相关规定报销。 4、省医保职工 除去当次住院起付标准、自费项目、限价材料差价～以及贵重药品自负5%、贵重检查自负10%、特殊诊疗自负10,、贵重材料自负20%等需自费承担部分之后费用开始按比例报销。起付线以上统筹支付5000元以下部分住院费用～按22%自负,统筹支付5000,10000元部分住院费用～按17%自负,统筹支付10000元,40000元住院费用～按12%自负。 5、省医保公务员 除去当次住院起付标准、自费项目、床位差价、限价材料差价～以及贵重检查自负5%、贵重材料自负10%等所有需自费承担费用之后～在职公务员剩余医疗费用医保基金承担92%,退休公务员剩余医疗费用医保基金承担94%。 6、省医保七方面人员 除去起负标准100元、自费项目、限价材料差价等需自费承担费用之后～医保基金承担剩余医疗费用96,。 7、省医保大病保险 参保职工住院费用当统筹基金支付到4万元时～超出部分至15.5万元以下大病统筹基金负担80,。 , 十、医保病人的住院押金如何收取, 医保病人虽然有一定资金保障～但是也应适当收取住院押金～以免出院结算时因经济条件所限或其他原因无法结算出院费用。根据参保病人报销比例的差别～押金收取标准大致如下: 1、市医保职工大约交预计住院费的30,左右作为押金, 2、市医保离休干部交大概的床位差价作为住院押金即可, 3、市医保居民大约交预计住院费的60-70,左右作为押金, 4、市医保生育保险职工和肺结核病人全额交押金, 5、市医保参保职工在统筹基金支付40000元、参保居民在统筹基金支付25000元后进入大额保险～需全额交付剩余住院费～之后到人寿保险公司按比例报销。所以此类病人超统筹部分要全额交押金～避免出现欠费情况。 6、省医保职工～可对照市医保职工交押金方式适当降低住院押金～大约交预计住院费的20,-30%左右作为押金。 7、省医保公务员大约交预计住院费的15,,20,作为押金即可。 8、省医保‚七方面人员‛交预计住院费的5,,10,作为押金即可。 9、省医保非因公以外伤害住院病人需全额交押金。 十一、医保病人更改费别流程 部分参保职工在住院时因未带卡或本、因外伤等情况为自费身份入院～待拿来医保卡及医保本或认定为‚非因公意外伤害‛后应改为医保身份～更改费别需注意以下几点: 1、在住院三天之内可以更改费别～住院超过三天医保病人不再更改费别。 2、由经治医生或护士长核对住院病人医保卡、医保本,证,后～在押金条背面书写‚由‘自费’改‘省/市医保’～人、卡、本,证,已核对。‛～并签署姓名。 3、到住院处领取费别更改审批单～经医保科核查签字～最后由住院处将‚自费‛更改为相应医保身份。 十二、收治非因工意外伤害病人有关规定 ,, 所有外伤病人按照伤残审批程序办理住院～先按照自费身份办理住院手续～但是医生必须使用医保范围内诊疗项目及药品。在住院后必须经医保科审批～并报医保中心进行审查认定。需按照如下程序进行: 1、先告知主管医生住院病人为医保身份～需使用医保范围药品、诊疗项目。然后进行伤残审批程序～待伤残认定结果。 2、市医保伤残病人经认定～并领取《伤残确认书》后～将住院费别改为‚市医保‛。出院结算时直接按照相应报销比例在医院结算。 3、省医保伤残病人经认定～并领取《伤残认定书》后～将住院费别改为‚省医保‛。出院时全额自费结算～之后持《认定书》、住院费票据、医疗费用明细、出院小结、病历复印件至省医保中心按相应比例报销。 4、不予认定或无认定书患者现金结算～不予报销。 十三、生育保险有关规定 生育保险是在职妇女生育子女时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。参保职工要享受生育保险待遇必须按照以下程序进行: 1、怀孕90日内到所选定点医疗机构、医保中心备案。 2、生育时女职工持IC卡、医保病历本、备案表到所选定点医疗机构办理住院生育手续～个人先垫付全部住院费。出院后住院费用发票、医疗费明细、诊断证明、生育证明、出院小结,终止妊娠职工持病历本,报送用人单位。 3、如需终止妊娠～用人单位填写《备案表》并持上列材料到医保中心备案～终止妊娠时～医疗机构应在病历本上填写怀孕天数、节育措施及诊断结论。 4、用人单位于30日内持《审核表》、上列材料及女职工生育前当年本单位医保缴费基数凭证到医保中心申请拨付医疗费、生育津贴。符合条件:医保中心按规定将生育医疗费、生育津贴拨付用人单位～用人单位按规定足额支付本人。不符合条件:医保中心10个工作日内书面告之用人单位并转本人～本人不服～可向市劳动保障部门申请复核或其他渠道解决。 5、生育保险报销限价金额:顺产2000元,难产2500元,剖腹产3000元,怀孕6个月以上终止妊娠800元,怀孕4个月至6个月终止妊娠600元,怀孕2个月至4个月终止妊娠400元,怀孕不满2个月终止妊娠120元。 6、保胎治疗不能享受任何医保待遇～需全额自费结算。 ,, 十四、医保病人外诊外治及转院有关规定 市医保病人确因病情需要～需外诊外治或转院～由主治医师提出建议并填写申请表～科主任审批签字～医保科审批盖章后才可外诊外治或转院。出院后～外诊外治费用由医保中心按规定报销。转诊医院只限北京、天津、上海市级医院及卫生部部属医院。 省医保、居民医保病人目前暂时不可实施外诊外治或转院。 十五、医保限价的材料、诊疗项目有哪些, ,一,体内臵换的人工器官 1、各部位、各类型人工血管限价26000元/根, 2、各种人工瓣膜限价17000元/个, 3、各部位、各类型人工关节限价58000元/个, 4、其他人工器官,人工晶体除外,限价36000元/个, ,二,体内臵放的一次性材料 、各部位、各类型支架限价40000元～省医保限价9000元, 1 2、冠脉普通支架限价12075元/个、药物涂层支架限价17850元/个～省医保限价9000元, 3、各种起搏器限价50000元/个, 4、各种滤网限价20000元/个, 5、各种内固定材料,不可分割的组装内固定材料～按照每套的单价执行,限价30000元/个, ,三,其他一次性医用材料 各部位、各类型导管限价20000元/个, ,四,诊疗项目 1、透析治疗限价400元, 2、市医保冠脉造影，PTCA，支架植入病人住院费除去支架费用后限价35000元, 3、市医保冠脉搭桥全部住院费用限价70000元, 4、市医保心脏换瓣全部住院费用限价60000元, 5、省医保伽玛刀治疗限价8000元。 ,, 十六、医保费用结算办法 ,一,省医保结算办法 1、原则 以收定支、收支平衡、略有结余。 2、办法 总量控制、动态管理、项目审核、超支分担、结余分成、违规扣除、合理结算。 3、门诊费用结算 省医保病人门诊检查、治疗、取药需自负部分现金结算～需统筹基金支付部分使用IC卡进行记帐。省医保中心根据记帐记录～在扣除不合理费用的基础上与医院结算。 4、住院费用结算 4.1先确定月定额标准: 月定额标准,前三年当月统筹支付住院次均费用平均值×前三年当月住院人次平均值 4.2应拨付住院费用超月定额标准时: 超15,以下的～医院负担40,～医保中心负担60,, 超15,以上的～医院负担70,～医保中心负担30,。 4.3应拨付住院费用低于月定额标准时: 应由统筹基金支付的住院费在月定额90,,100,的～按月定额标准全部拨付, 未达到90,的～实数拨付～并奖励医院结余部分的30,。 5、保证金 每月省医保中心扣留10,应拨付费用～作为保证金。每年年底进行年终考评～根据考评结果返还保证金。 考评分90分,含90分,以上～保证金全部返还, 考评分80分,含80分,,90分以下～返还80,保证金, 考评分70分,含70分,,80分以下～返还60,保证金, 考评分70分以下～扣除全部保证金。 ,, ,二,市医保结算办法 1、原则 以收定支、收支平衡、略有结余。 2、主要内容 总量控制、均值结算、病种或项目结算、定额结算 3、门诊费用结算 市医保病人门诊检查、治疗、取药需自负部分现金结算～需统筹基金支付部分使用IC卡进行记帐。市医保中心根据记帐记录～在扣除不合理费用的基础上与医院结算。 4、住院费用结算 4.1均值结算 根据医院结算等级计算出均值标准～实际住院费用等于或超出均值标准时～按照均值标准结算,实际住院费用低于均值标准时～拨付实际发生费用～并奖励医院低于标准部分的30,。 4.2病种或项目结算 目前主要将冠脉造影，PTCA，支架植入、冠脉搭桥、心脏换瓣进行定额和限额结算。 冠脉造影，PTCA，支架植入病人住院费除去支架费用后定额35000元,花多、花少都按35000元拨付,,冠脉搭桥全部住院费用限价70000元,心脏换瓣全部住院费用限价60000元,花少了拨实数、花多了医院负担,。 5、保证金 每月市医保中心扣留10,应拨付费用～作为保证金。根据当月考评结果隔月返还保证金,保证金扣罚可参照‘常见违规情况扣罚说明表’,。 十七、医保管理中各岗位职责 ,一,挂号处、收费处工作人员职责 1、挂号处人员有核对挂号人员医保卡、医保证的职责～对冒名就医者应拒绝挂医保号。 2、收费处工作人员应熟练掌握医保病人的各种收费操作～包括慢性病、特殊病等情况。 ,, 3、收费处工作人员还应对可疑有串换项目嫌疑的收费单进行核实～并向医保科汇报。 ,二,各级医生职责 1、门诊医生有核对病人的职责～对冒名就医情况应予以婉言拒绝～必要时报告医保科进行处理。 2、保证医疗文书质量的职责～必须按照《河北省病历书写规范》的要求～及时认真书写门诊、住院病历～认真开具医嘱～将检查、化验报告及时归入病历。 3、经治医生有开取各种审批单的职责～并有为医保病人提供审批、报销或认定所需的医疗文书的职责。 4、上级医生要履行好监管下级医师的职责～监管下级医师是否按照医保相关规定为医保病人提供各种医疗服务。还应审签需相应资质医师审签的病历文书～申请、认定等表格、文件。 5、各级医生要认真学习医保政策法规～有解释医保病人的疑问的责任。 ,三,护士职责 1、接诊护士除为病人提供优质服务外～应核对住院医保病人的医保本～确保无冒名就医住院。 2、当班护士在接待医保病人住院后应按照病人身份～在病人一览表中放臵相应颜色标牌,市职工医保和居民医保为黄色～省医保为蓝色,。 3、由护士长指派专人集中有序的保存医保本,证,～并在医保中心检查或院内检查时配合检查人员对住院医保病人进行核对。 4、当班护士负责监管医保病人在位情况～如离开病区必须要求病人履行相关请假手续～并保留联系方式～以便随时能找回病人。 5、由护士长指派专人核对出院病历～包括医嘱执行情况与本科录入收费项目～有无多收费、漏收费、错收费情况。 6、责任护士负责提供每日花费清单～并负责医保病人疑问的解释工作～责任护士有问题不清楚时向医保科咨询。 十八、如何避免扣费, ,一,根据结算办法控制医保病人住院费用 省、市医保中心对医院的结算办法原则都是以收定支、收支平衡、略有结余。 ,, 所以必须在保障病人合理就医的基础上合理控制住院费用～避免因平均住院费超标而造成扣费。 ,二,根据检查办法控制药占比、检查比、大型检查阳性率～减少扣罚 根据检查办法～我院药占比指标为52,、检查比为13,～超出部分将不予支付,CT、MRI阳性率不低于70%～冠脉造影阳性率不低于80%。根据未达标的百分比扣罚毛收入～药占比和检查比每高一个百分点或大型检查阳性率低一个百分点～扣医院全部医保病人毛收入一个百分点。所以必须坚持合理用药、合理检查～避免扣罚。 ,三,病历检查扣费 医保中心对在院、出院病历都要进行严格的抽查、检查～如发现违规情况将进行严厉处罚～下面列举一些常见违规情况～以减少扣罚: 1、处方问题 1.1处方量 医保中心规定～急性病处方量不得超过三天,普通病处方量不超过七天,慢性病,医保中心认定的慢性病,处方量不得超过十五天,中草药不得超过七剂量。门诊医生在开药时必须调阅前几次开药记录～不仅要确定单次不超量～还要确保近期开药总量不超量。省医保还规定单张处方不得超过5种药物～价格不得超过200元。 1.2、诊断或病情与处方药物必须相符 为病人开取的药物必须与此次就诊诊断相符。 1.3、必须在执业范围内开药 要在执业范围之内为病人开取处方～严禁超范围开药～尤其是其他专科用药。 1.4、必须用医保处方开药 为医保病人开处方必须使用‚医保处方‛。收费处对普通处方～要拒绝使用医保卡结算～必须要求病人使用医保卡挂号、使用医保处方开药。 1.5、必须使用药品通用名开处方 中华人民共和国卫生部《处方管理办法》要求医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。我院药品商品名应该已停止使用～如临床医生发现某药品下医嘱、开处方时只有商品名而无通用名时～及时告知药剂科～由药剂科负责修改或解释。 ,, 2、病历书写 2.1、门诊病历必须及时、如实书写 按照医保中心要求～门诊病历本必须由接诊医师及时、如实书写。特别是未经门诊诊治直接入院治疗的病人～以及急诊、先自费后改医保等情况入院患者～主管医生必须按照规定在医保本中书写门诊病历。电子病历要及时打印并粘贴于病历本中～未粘贴视为未写。 2.2、病程记录必须及时准确 中心规定～必须按照《河北省病例书写规范要求》书写病历。主要内容有:入院三天之内应当每天记录病程,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录～每天至少1次,对病重患者～至少2天记录一次病程记录,对病情稳定的患者～至少3天记录一次病程记录,对病情稳定的慢性病患者,医保中心认定的慢性病,～至少5天记录一次病程记录,各种特殊记录应及时记录。 3、医嘱、检查,检验,报告问题 医保中心要求～医嘱、病历记录、检查,检验,报告、收费项目必须一一对应～少一项、多一项即被认为不合理收费。此类扣费只要医务人员加以注意～完全可以避免。 4、超限用药问题 医保中心对用药的管理大家都已非常清楚～检查中发现超限用药～绝对是医务人员报有侥幸心理故意不执行医保政策造成。对此类扣费～不仅要扣罚违规金额～还要加倍处罚。 ,, 十九、常见违规情况扣罚说明表 违 规 项目 说 明 扣 罚 1、扣全部医疗费用;2、交4万元违约金;3、扣50,冒名就医、住院 使用他人医保卡就诊或住院治疗。 保证金(约10万);4、扣考评分30分。 1、扣全部住院费用;2、交住院费3倍的违约金;3、降低住院指征 将可门诊治疗病人收住院治疗。 扣10,保证金(约2万);4、扣考评分25分。 过度检查、过度治疗、过1、扣全部不合理费用;2、交不合理费用3倍的违约金;无指征或重复检查、治疗、用药。 度用药 3、扣10,保证金(约2万);4、扣考评分25分。 虚开检查、治疗、虚开药未作检查或治疗进行收费;小换药计1、扣全部不合理费用;2、交不合理费用3倍的违约金;物、乱收费 为中换药收费。 3、扣10,保证金(约2万);4、扣考评分25分。 将非医保诊疗项目或药品串换为医1、扣全部不合理费用;2、交不合理费用3倍的违约金;串换非医保项目 保范围内项目或药品。 3、扣10,保证金(约2万);4、扣考评分25分。 将都是医保范围内的某一诊疗项目1、交不合理费用2倍的违约金;2、扣10,保证金(约串换医保项目 串换为其他诊疗项目 2万);3、扣考评分20分。 将本应一次住院治疗的病人分解成1、扣全部不合理费用;2、交不合理费用3倍的违约金;分解住院 多次住院治疗。 3、扣10,保证金(约2万);4、扣考评分25分。 将打架、酗酒、自杀、工伤、交通肇非医保病情按医保身份进1、扣全部不合理费用;2、交不合理费用3倍的违约金;事、美容整形按医保结算费用或住院行诊治 3、扣10,保证金(约2万);4、扣考评分25分。 治疗。 收治与本科诊疗科目不符的参保患1、交住院费用2倍的违约金;2、扣10,保证金(约2收治不符 者 万);3、扣考评分20分。 医保项目或药品按自费将医疗保险支付范围内的诊疗项目1、交不合理费用2倍的违约金;2、扣10,保证金(约让患者负担 或药品，按自费让患者负担。 2万);3、扣考评分20分。 应在院时未在院(二级护理以上全天 在院，三级护理病人应有经本科主任1、交住院费用2倍的违约金;2、扣10,保证金(约挂床住院 签字和医保科签字的请假条可短暂2万);3、扣考评分20分。 离院) 1、扣全部不合理费用;2、交不合理费用3倍的违约超限用药 超限定支付范围使用药品 金;3、扣5,保证金(约1万);4、扣考评分15分。 18 出院带药急性病超过7天量，慢性病1、扣全部不合理费用;2、交不合理费用3倍的违约超量带药 超过15天量，草药超7剂量 金;3、扣5,保证金(约1万);4、扣考评分15分。 推诿需门诊治疗或需住院治疗的参1、交5000元违约金;3、扣3,保证金(约6000元);拒绝或推诿病人 保人员就医或住院 4、扣考评分10分。 未按《河北省病历书写规范要求》及 病历书写不规范 时、准确、完整书写参保病人门诊、扣考评分5分。 住院病历 需审批项目 大额诊疗项目、外检外治、转诊转院扣考评分5分。 未审批 未审批 19 工伤保险常见问题解答 一、什么是工伤保险, 工伤保险制度是国家为保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿～促进工伤预防和职业康复～分散用人单位的工伤风险而制定的重要保障制度。 二、什么情况属于工伤保险, ,一,职工有下列情形之一的～应当认定为工伤: 1、在工作时间和工作场所内～因工作原因受到事故伤害的, 2、工作时间前后在工作场所内～从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的, 3、在工作时间和工作场合内～因履行工作职责受到暴力等意外伤害的, 4、患职业病的, 5、因工外出期间～由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的, 6、在上下班途中～受到机动车事故伤害的, 7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 ,二,职工有下列情形之一的～视同工伤: 1、在工作时间和工作岗位～突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的, 2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的, 3、职工原在军队服役～因战、因公负伤致残～已取得革命伤残军人证～到用人单位后旧伤复发的。 三、那些情况不属于工伤保险, 因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的不属于工伤保险。 四、如何申报工伤保险, 20 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病～所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日之内～向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 提出工伤认定申请应当提交下列材料: 1、《工伤认定申请书》, 2、劳动合同文本或者其他存在劳动关系的证明材料, 3、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书,或者鉴定机构出具的职业病诊断鉴定书,。 五、哪些项目由工伤保险基金支出, 1、工伤医疗费, 2、一级至四级工伤人员伤残津贴, 3、一次性伤残补助金,革命伤残军人到用人单位后旧伤复发的职工除外,, 4、生活护理费, 5、丧葬补助金, 6、供养亲属抚恤金, 7、一次性工亡补助金, 8、辅助器具费, 9、工伤康复费, 10、工伤认定调查费, 11、劳动能力鉴定费, 12、法律、法规规定用于工伤保险的其他费用。 六、定点医疗机构收治工伤职工应注意那些事项, 1、坚持因病施治～合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费～不做与工伤无关的检查、治疗～不为工伤病人提供高价病床,单人间病床,～严禁多收费、乱计费。 2、如实书写病历文书～严禁弄虚作假、伪造病历～严禁串换药品、串换诊疗项目～严禁将与工伤无关的其它疾病诊疗费用计为工伤医疗费用。 3、严格掌握出入院标准～严禁挂床住院～对符合出院标准的病人及时办理出 21 院手续～故意拖延出院时间所发生的费用社保局不予支付。 七、工伤职工使用药品有那些规定, 1、严格执行《工伤保险药品目录》～使用《工伤保险药品目录》内药品～如因病确需应用目录外药品～应履行知情同意手续～病人或家属同意签字后方可应用～所发生费用社保局不负担。 2、严格掌握门诊开药及出院带药处方量～门诊开药和出院带药量每次不超过15天～中草药每次不超过7剂量～严禁为工伤病人开与治疗工伤无关的药品。 八、工伤职工需使用特殊检查或贵重材料怎么办, 单项检查费用超过1000元的～应填写《工伤职工特殊诊疗项目申请表》～经医保科、社保局逐级审批同意后方可进行。急危重症病人可先行检查～五日内补办审批手续。 工伤病人需用一次性材料时～应选用国产的一次性材料～擅自使用进口一次性材料的～差价部分社保局不予支付,一次性材料价格超过5000元的～由用人单位向社保局申请批准后方可应用。 九、工伤职工会诊、转院如何规定, 工伤职工自己提出请院外专家会诊要求的～其费用由本人承担。工伤职工原则上不转院～如确需转入非定点医疗机构治疗或到外地就医～应由所在科室填写转院申请单～经医保科同意～由分管院长批准加盖医院公章～三日内报市工伤保险处审批后方可转院。 22 新型农村合作医疗 一、什么是新型农村合作医疗制度, 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加～个人、集体和政府多方筹资～以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 二、什么是补偿比、起付线和封顶线? 补偿比是指参合农民从合作医疗基金中获得的部分与医疗消费总支出之比～分为设计补偿比～即新农合管理机构确定的补偿比～和实际补偿比～即扣除基本医疗服务范围以外的诊疗项目和药品费用、起付线以下和封顶线以上的自付部分～参合农民从合作医疗基金中实际获得补偿的部分占他们医疗消费总支出的比例。 起付线也称免赔额,俗称门槛费,～是合作医疗基金对参合农民进行补偿的补偿费计算起点。起付线以下的医疗费用由参合农民自己支付。 封顶线是指年度内新农合基金给予参合农民医疗费用补偿的最高额度。 三、不同级别医疗机构补偿标准是多少? 根据医疗机构的级别不同一般分为三个等次:乡级医疗机构起付线为100，200元～补偿比例70，80,,县级医疗机构起付线为200，400元～60，70,,县以上800，2000元～45，60%,封顶线为3万元。市级定点医疗机构起付线为800,1200元～补偿比例为50,～省级定点医疗机构和非定点医疗机构起付线为2000-2500元～补偿比例为40,。 目前我院为石家庄市新农合定点医疗机构～正定、鹿泉、无极等四县参合农民来我院就诊起付线为1200元～其他13个石家庄所属县市参合农民来我院就诊起付线为800元～补偿比例均为50,。 从2009年开始～我市参合农民补偿封顶线为35000元～包括住院补偿、特殊慢性病补偿、正常产住院补助和二次补偿等。 四、收治参合农民应注意什么, 收治参合农民住院时～应严格掌握住院指征并按照因病施治的原则进行治疗。 23 住院期间的所有医药费用必须进入住院费用累计～防止挂名住院、冒名住院。在为参合农民提供住院医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、身份证～患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上详细分析、记录。 定点医疗机构应主动为住院参合病人提供每日医疗费用的明细清单。 五、新农合病人用药有何规定, 新农合有关政策明确规定:使用《新农合基本药物目录》外药品发生的费用个人自理。因此～在收治新农合病人时～应尽量应用《新农合基本药物目录》内药品～以提高参合农民的实际补偿比。因病情确需使用目录外药品时～应向患者或家属告知需自费～患者或家属同意签字后方可应用。 六、应用目录外诊疗项目和药物应履行哪些手续, 应尊重参合农民就医费用的知情权～确因病情需要做诊疗目录外的诊疗项目和使用基本药物目录以外的药品时～应征得患者或其家属的同意并签订知情告知书。如发现违规用药和检查～所发生的费用由定点医疗机构自行负担。 七、何谓出院即报,新农合病人住院费用如何结算, 出院即报就是参合农民出院时仅需支付自负部分医疗费用～可补偿部分医疗费用暂由医院垫支～最后由合管中心定期划拨给医院。 因目前尚未实现‚出院即报‛～故参合农民在我院住院费用需全部自费交纳。待出院后再回当地合管中心核算、报销。 八、新农合病人回当地报销需准备哪些资料, 参合农民一般凭合作医疗证、身份证或户口本、诊断证明、出院小结、住院费用票据、费用明细清单到户口所在地的县,市,合管中心报销。 九、石家庄所属县市参合农民来我院就医补偿费用如何计算, 计算公式如下: 补偿费用,报销费用,,,全部住院费,起付线,不属于新农合报销范围的费用,×50, 24 十、如何提高参合农民的补偿比, 1、坚持合理诊疗～避免过度检查、过度治疗、过度用药。 2、不使用《新农合基本药物目录》外药物。 3、不使用《新农合诊疗操作项目目录》外诊疗操作。 十一、 新农合管理部门对县域外定点医院都有哪些要求, 县域外定点医疗机构必须实行逐级转诊和双向转诊制度。参合农民在本级定点医疗机构诊治有困难时～由本级医院出具转诊证明～转入上一级医院～患者病情稳定后～应及时转回下一级定点医疗机构。 各个定点医疗机构要严格执行各项技术操作规程和管理规范～合理检查～合理治疗、合理用药～提倡使用经济有效的传统中医技术。各省级定点医疗机构新农合药品目录内药品备药率要达到70,以上～在收治新农合病人时～药品目录内药物费用至少应达到药品总费用的75,以上～诊疗目录内的诊疗费用占总诊疗费用80,以上～对参合住院患者大型医疗设备检查阳性率应高于60,。确因病情需要做大型检查和使用药品目录外药品～应向患者或家属解释清楚～并征得患者或家属签字同意后再实施。 各定点医疗机构不得弄虚作假。对违规收费～虚开费用～医患串通骗取合作医疗基金的按有关规定进行处罚～情节严重者取消定点资格。 十二、哪些费用不属于新农合报销范围, ,一,服务项目 1、挂号费～门诊、住院病历工本费, 2、出诊费～自请会诊、外请专家手术费～点名手术费～检查、治疗、手术加快费～特需医疗服务费～陪护费～包床费～护工费～高价病床费～家庭病床费, 3、就医、转诊交通费～救护车费, 4、伙食费～生活用品费～洗理费～煎药费～取暖费～空调费～电视费～电话费等, 5、输血费, 6、《河北省医疗服务项目规范及服务价格》范围外的诊疗项目, 25 7、医疗机构开展的未经物价部门和卫生部门审核批准的诊疗项目。 ,二,非疾病诊疗项目 1、各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖、增高等, 2、非功能性整容、矫形等, 3、镶牙、洁齿、牙齿畸形矫治及其并发症, 4、装配义眼、假发、假肢等, 5、验光配镜等。 ,三,预防保健项目 1、预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查治疗及其并发症的诊疗费用, 2、妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用, 3、婚前检查、妊娠遗传病诊断, 4、保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等, 5、利用新农合大病统筹基金进行的各种健康体检～医疗咨询等, 6、有专项经费支持的各种疾病防治项目～如结核病防治、血吸虫防治、地方病防治等, 、国家免费治疗的疾病项目～减免费用的治疗项目减免部分。 7 ,四,保健、康复器械及用品 自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品～包括助听器、矫形器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护腕、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。 ,五,治疗项目 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源, 2、视力矫正、康复医疗等, 3、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目, 4、性功能障碍、男女不孕不育症诊疗、非病理性终止妊娠、非病理性剖腹产等, 5、计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。 ,六,不予补偿的情形 1、工,公,伤～打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等, 26 2、计划外生育, 3、出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用, 4、各种医疗技术鉴定～司法鉴定～工伤、伤残鉴定～计划生育病残儿鉴定等。 27 石家庄市市区城镇职工医疗保险急诊抢救病种目录 (共31种) 根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施》～现将急诊抢救的病种规定如下: 一、呼吸系统疾病,6种,:呼吸衰竭、肺性脑病、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤, 二、循环系统疾病,7种,:急性心功能不全、慢性心功能不全,三、四级,、严重心律失常,阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停,、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤, 三、消化系统疾病,2种,:消化道大量出血、肝性脑病, 四、内分泌系统疾病,1种,:甲状腺危象, 五、代谢疾病,1种,:糖尿病酮症酸中毒, 六、神经疾病,5种,:脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫,大发作、持续状态,、脑挫裂伤。 七、理化因素所致疾病,2种,:急性农药中毒,中度及以上,、一氧化碳中毒 ,中度及以上,, 八、其它,7种,:休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。 28 石家庄市市区城镇居民医疗保险急诊抢救病种目录 ,26种, 一、呼吸系统疾病(5种) 1、呼吸衰竭,2、肺性脑病,3、大喀血,4、气胸,5、血胸。 二、循环系统疾病,6种, 6、急性心功能不全,7、慢性心功能不全,三、四级,,8、严重心律失常,阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停,, 9、急性心肌梗塞,10、高血压危象,11、高血压脑病。 三、消化系统疾病,2种, 12、消化道大量出血,13、肝性脑病。 四、内分泌系统疾病,1种, 14、甲状腺危象 五、代谢系统疾病,1种, 15、糖尿病酮症酸中毒 六、神经系统疾病,4种, 16、脑疝,17、急性出血性脑血管病,18、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞,19、癫痫,大发作、持续状态,。 七、理化因素所致疾病,1种, 20、一氧化碳中毒,中度及以上, 八、其它,6种, 21、休克,22、播散性血管内凝血,23、昏迷,24、脏器破裂,25、脏器穿孔,26、脏器梗阻。 29 书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果