脑血管造影术及支架植入术的护理毕业设计(论文)

脑血管造影术及支架植入术的护理毕业(论文) 1 脑血管造影术及支架植入术的护理 院系: 护理系 专业: 护理 班级: 护理一班 姓名: 王子欣 学号: 1071105 指导老师: 程华玲 指导老师: 程华玲 2 目 录 摘 要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 第1章 绪论 1.1 什么是脑血管造影„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 1.2 脑血管造影的适应症和禁忌症„„„„„„„„„„„„„„„5 1.3 本论文的意义„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 第2章 造影术患者资料和治疗 2.1 患者的一般资料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 2.2 患者的治疗方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 第3章 脑血管造影术患者的护理 3.1 术前护理 3.1.1 术前心理护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 3.1.2 术前体位训练„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 3.1.3 术前准备完善„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 3.2 术中护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 3.3 术后护理 3.3.1 休息与卧位„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 3.3.2 心电、血压监护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 3.3.3 局部出血的预防及处理方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 3.3.4尿潴留„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 3.3.5并发症的预防„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 结论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 附录1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 附录2„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 致谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 3 脑血管造影术及支架植入术的护理 摘 要 目的:探讨脑血管造影术(DSA)及支架植入术的术前、术中、术后的护理。 方法:对40例行脑血管造影或支架置入术的脑血管病患者进行术前心理疏导，做好各项术前准备，加强术中、术后监测和护理，及时处理各种并发症。 结果:1例支架置入术患者由于血管扭曲支架无法到位而手术终止，其余病例均获手术成功。2例支架置入术患者术中、术后出现了心率缓慢、血压下降，给予提高心率、升血压等措施，1周后症状消失;2例术后穿刺部位出现了假性动脉瘤，经加强局部压迫止血而治愈;1例出现肺部感染，经加强抗感染及护理后治愈。 结论:术前充分准备，术中密切监护，术后加强护理对手术成功意义重大。 关键词:股动脉穿刺;脑血管造影术;护理 4 第一章 绪论 1.1 什么是脑血管造影 脑血管造影是90年代以来广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术，它是先选一入路动脉，一般选用右股动脉，通过右股动脉放置一动脉鞘，通过该动脉鞘管选用不同导管，在导丝引导下，选进所要显示动脉，注入含碘造影剂。造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，通过电子计算机辅助成像为脑血管数字减影造影(DSA)。【1】(如图1-1所示) 图1-1 脑血管造影图片 5 1.2 脑血管造影的适应症和禁忌症 适应症:?颅内血管性疾病，如颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、动脉栓塞等。 ?颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。 ?颅脑外伤引起的脑外血肿。 ?手术后观察手术效果及脑血循环状态。 禁忌症: ?老年性动脉硬化者需慎重。 ?有严重心、肾、肝功能不全者。 ?造影剂过敏者。 ?有严重出血倾向者 1.3本论文的意义 全脑血管造影术具有一定创伤性，患者有可能出现某些并发症，常见局部并发症有穿刺部位出血、血肿、血管痉挛、血栓形成 等。全身性并发症一般是对造影剂的过敏反应，如荨麻疹、恶心、呕吐、休克及肾功能损害。重者甚至可危及生命。因此，探讨如何观察、护理、确保检查成功具有重要意义。【2】 6 第2章 造影术患者资料和治疗 2.1 患者的一般资料 40例DSA患者中，男28例，女12例，年龄40,76岁。 2.2 患者的治疗方法 首先在接受造影前，病人必须先作药物(碘剂)敏感试验。无不良反应时，方能接受造影。但造影前必须安排病人禁食、禁水，避免恶心呕吐。随后用肥皂水把患者的颈部洗净。造影时让病人平卧，将颈部稍垫高，保持安静，不要转动头部，局部麻醉后，在病变侧颈部用穿刺针，刺入颈动脉，快速(1秒钟)注入药液，拔针后压迫10,20分钟，防止颈部形成血肿。同时进行X 线拍片，可使脑血管显影。40位DSA患者全部行全脑血管造影或支架置入 第3章 脑血管造影术患者的护理 3.1 术前护理 3.1.1术前心理护理 脑血管造影术是一种创伤性检查，虽然操作简单安全，但由于采用局部 麻醉，患者在完全清醒的状态下手术，术中有一定的痛苦，难免产生顾虑和恐 惧心理，易造成血压升高或脑血管痉挛，影响造影效果。因此，术前一天应与 患者及家属及时沟通，认真倾听患者的陈述和要求，了解其心理状态，对自身 疾病的认识和对介入治疗的预期，耐心解答患者及家属提出的有关问题，客观 分析介入治疗的预后并向患者及家属说明手术的必要性、方法、步骤，以及可 7 能出现的异常感觉、注意事项、手术安全性及可能出现的并发症。简单介绍造影的程序，可结合介入成功的典型病例教会患者做到精神放松，消除患者及家属的顾虑，以取得其良好的配合，使手术顺利进行。 3.1.2 术前的体位训练 手术体位采取平卧位，造影时患者必须保持不动，否则会影响到成像的清晰度;术后术侧肢体应伸直制动12h。护士应向患者讲述此卧位的重要性，让患者练习床上排便，伸髋平卧24h翻身方法，教会患者术后咳嗽，排便时需用手紧压伤口，避免腹压增加，以减少手术并发症。 3.1.3 术前准备完善 各种常规检查和辅助检查，如:尿常规、血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、血型及出凝血时间、青霉素皮试、心电图检查;伴有癫痫发作的患者应进行脑电图检查，有心肺异常的患者还应行心脏超声及动态心电图检查。术前禁食6h，禁饮4h，防止术中出现呕吐;术前10min排净大小便并于插管的对侧肢体建立留置针通道。备皮，剔除阴毛和穿刺部位毛发，清洗干净，彻底打肥皂清洗，保持局部的清洁干燥。有皮肤感染者暂缓造影。做碘过敏试验术，晨起禁食，术前30min肌注鲁米那100mg.如患者紧张焦虑情绪较明显可予安定5,10mg静注，或咪唑安定10mg静注确保患者在手术过程中镇静，防止躁动影响操作过程和造影质量。 3.2 术中护理 术中护理注意观察患者的语言、肢体及意识状态，患者出现意识障碍、语言 活动障碍及肢体运动障碍时，常提示可能由于导管造影剂等对血管刺激而引起血 管痉挛所致。可给予罂粟碱对症处理。密切观察生命体征的变化，对患者的意识、 8 瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况进行详细记录。因在导管及导丝推送过程中及支架释放中可刺激颈动脉血管发生血管痉挛，造成脑缺血、缺氧，刺激颈动脉窦而致迷走神经兴奋出现心动过缓、血压下降;可能撕裂血管内膜和斑块使栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症【3】(如图3.2所示)。我们做好严密观察并根据心率、血压情况给予应用阿托品提高心率，多巴胺升血压。为防止继发血栓形成，每小时给予静脉应用肝素3000u或者尿激酶20,50u. 图3.2 手术中脑梗死并发 9 3.3 术后护理 3.3.1 休息与卧位 24h术侧下肢制动至拔鞘管后6,8h.告知患者卧床休息、肢体制动的重要性。指导并帮助患者活动双上肢及健侧制动的重要性，使其积极配合指导，并按摩腰背部肌肉减轻此期卧床不适 3.3.2 心电、血压监护 术后应持续心电血压监护72h，密切观察心率心律、血压的变化，经常询问患者有无胸闷、胸痛心慌、出冷汗等情况。对于脑血管狭窄介入治疗使病变血管开通后，血流量急剧增加可能出现脑过度灌注综合征而造成患者不良反应，如出现剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重者可发生同侧颅内出血(如图3.3.2所示)。应注意有无上述症状出现，如发现应立即通知医生。 图3.3.2 左侧颅内出血 10 3.3.3 局部出血的预防及处理方法 (1)穿刺部位出血、血肿形成和假性动脉瘤多由于压迫不当、止血后患肢移动及肝素与抗凝药物应用引起。穿刺部位血肿是血管内穿刺插管最常见的合并症【4】(如图3.3.3-1所示)，出血量大时，可引起压迫症状。因此术前术后均应向家属解释制动的重要性。 (2)密切观察下肢末梢血运情况是及早发现股动脉栓塞及明确栓塞程度的依据。每15,30min巡视病房一次，观察足背动脉有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白及温度是否下降，毛细血管充盈时间是否延长。穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍。患趾端苍白、小腿疼痛剧烈、皮温下降、感觉迟钝则提示有股动脉栓塞的可能(如图3.3.3-2所示)，应及时通知医生进行相应处理。如疼痛难忍时可酌情给予安慰剂或镇痛剂，但需要观察分析并及时医生。 (3)术后遵医嘱给予青霉素预防感染，补充液体利于造影剂的加速排出。 图3.3.3-1 颈部血肿 图3.3.3-2 股动脉栓塞 11 3.3.4 尿潴留 祝捷等【5】报道膀胱排尿功能训练, 罗雪琴等【6】报道热敷按摩下腹部、电针治疗, 李光香等【7】报道穴位按摩可解除术后尿潴留且简便易行。综合以上文献, 采用术前讲解床上排尿训练对预防术后尿潴留的重要性, 并指导练习。术前嘱患者排尿, 术后向患者解释多饮水, 以促进造影剂排泄, 减少对肾脏的损害, 并可促进排尿反射。发生尿潴留时给予热敷按摩下腹部, 诱导排尿。 3.3.5 并发症的预防 正常情况下脑血流量处于自动调节状态, 在相当大的范围内不受血压波动的影响而保持一定的稳定性, 当动脉狭窄时, 可导致脑血管长期处于低灌注状态,而动脉狭窄支架置入后可造成瞬时的高血流量, 导致病人头痛、癫痫、脑水肿甚至出血等脑过度灌注综合征。脑高灌注综合征(HPS):是在以前低灌注，这是由于脑血流的突然上升或超过了 其代谢需要而引起的一系列症状和体征，其典型的临床表现为严重的偏侧头痛、惊厥及颅内出血，也可出现面及眼痛、恶心、呕吐、意识障碍、高血压及局限性神经体征，TCD检查术后比术前增加1倍以上可确诊，其危险因素有:高度的动脉狭窄，狭窄程度越重HPS危险越大;单侧动脉高度狭窄伴有对侧闭塞;侧枝循环不良;狭窄血管供血区低灌注和灌注储备低;还可能与术前、术中及术后的高血压、慢性缺血，脑室周围低密度及既往有脑梗塞，抗凝及抗血小板药物的应用有关，一旦HPS发生，很难控制和治疗，且其重要的表现为脑出血有较高的病死率和致残率，故术前确定患者是否有HPS的危险因素对预防其发生相当重要。对这些高危患者术中和术后应常规TCD监测脑血流，一旦术后脑血流异常升高。应密切观察患者生命体征，尤其是血压的变化，所以在围手术期控制血压，低于术前水平或根据TCD 12 结果控制血压保持两侧脑血流平衡。术后患者入重症监护病房行心电监护, 每15,30 min测生命体征1次, 并注意观察其神志, 倾听患者主诉。一旦出现上述症状立即快速静滴脱水剂, 行CT扫描发现出血立即停用扩血管、抗凝药物。术后严密观察肢体活动情况, 有无头晕、肢体麻木或以往相关症状加重等脑栓塞症状。 结论 本组1例支架置入术患者由于血管扭曲支架无法到位而手术终止，其余病例均获手术成功。本组病例有2例支架置入术患者在术中、术后出现血压下降和心率减慢，使由于手术中支架释放刺激了颈动脉压力感受器，反射性引起血压下降【8】，经静脉使用多巴胺和阿托品，术后1周心率、血压恢复正常。2例患者穿刺部位出现假性动脉瘤，经加强局部压迫止血而治愈。1例肺部感染延长了住院时间，其余患者均14天左右痊愈出院。平均住院18天左右。 脑血管造影术对CT及MRI能起的补充作用是可以显现出颅内病变的位置及血液供应情况，而且对诊断动脉的狭窄或闭塞、先天性血管缺失、动脉瘤与动静脉畸形来说，被认为是“金标准”。为了保证手术顺利进行，手术全过程的护理工作是非常重要的。因此，应客观认识到其对患者有诱发严重并发症的可能性，要求护士应适应新技术的发展，熟悉检查的过程和必要性，做好患者围术期的护理，采取有效措施，防止并发症的发生，使检查更加安全可行。本组40例患者通过精心细致的护理，手术成功率达97.5%.笔者认为护士在手术前准备的妥善与否，关系到手术能否顺利进行，而术中密切的配合、术后准确及时地观察病情并完善各项护理是减少及降低并发症的有效保证。回顾性总结40例经股动脉穿刺全脑血管造影术的护理。提出通过充分的术前准备，术中医、护、 13 技之间的密切配合，细心观察术中的病情变化，积极采取有效的抢救措施是全脑血管造影术成功的关键。 参考文献 【1】刘玉清。数字减影血管造影120例临床应用的分析。中华放射学杂志，1986，20:66。 【2】 凌峰。中枢神经系统疾患动脉注射数字减影血管造影(附163例分析)。中华神经外科杂志，1998，14(1):4。 【3】林秀兰。颈动脉支架置入术患者的护理。护理研究，2003，17(9): 1029-1030。 【4】王希锐。介入放射学问答，第2版。北京:人民军医出版社，1999，59。 【5】祝捷,詹玲玲,李茵1PTCA术后尿潴留相关原因分析及对策1中原医刊, 2003, 30 (4) : 621。 【6】罗雪琴,刘国敏,成联软,等1电针治疗术后尿潴留的临床观察1 护理研究, 2004, 18 (4) : 6251。 【7】李光香,徐敏1穴位按摩解除痔疮术后尿潴留的临床观察1护理 研究, 2004, 18 (4) : 7211。 【8】丁宇，陈贞芳，迟路湘，等。颈动脉狭窄患者血管内支架置入术后并发症的观察及护理。第三军医大学学报，2003，24:2168。 14 附录1 全脑血管造影术(DSA)操作规程 一、术前准备 1、体位:病人取仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。 2、消毒:0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。 3、铺无菌单:由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。 4、无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。 5、穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。 6、冲洗与抽吸:肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝。 7、连接:冲洗管、Y形阀、三通。 8、抽吸:2%利多卡因， 9、抽吸:造影剂并接高压连接管 二、穿刺置鞘 优先右侧股动脉穿刺，以右侧腹股沟与股动脉交界处沿 。股动脉向下1,1.5cm为穿刺点，局麻后穿刺股动脉，穿刺针成角30,45 ? 喷血良好后插入J形导丝(注意:必要时透视了解导丝位置)，置入动脉鞘，撤出导丝，注射器抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管30滴/min左右持续冲洗。 三、肝素化 置鞘成功后即刻肝素化，首剂:体重kg×2/3,肝素量mg，1h 15 后给首剂1/2量，以后再1h给上次剂量的1/2，减至10mg时，则每小时给10mg。 四、造影术 1、主动脉弓造影: ?连接猪尾管与Y形阀，泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出头，猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下将猪尾管置于升主动脉。 ?摆体位:左侧斜30,45度(一般年龄越大斜度越大)，上缘到牙齿平面，造影剂20,25ml/秒，总量25,30ml，压力700pa投照 ?插入泥鳅导丝，展开猪尾管头端，撤出猪尾管 2、颈总动脉造影 ?肝素水浸泡造影管，接Y阀，冲洗管腔，进泥鳅导丝，导丝不出头，造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下达升主动脉弓，导丝撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入无名动脉(或左颈内动脉)，固定导管，撤出导丝，做路径图，路径图下将导丝置合适位置，沿导丝上导管达颈总动脉起始部。 ?摆体位:标准侧位，上缘到眶下线水平,第三颈椎位于屏幕正中，一般造影剂5ml/秒，总量7mL，压力300Pa，投照，如发现血管重叠或病变显示不好，可右侧斜适当角度(一般45度)再次投照。 3、颈内动脉造影 ?如果颈内动脉开口狭窄，导丝、导管不通过狭窄段(红绿灯原则)，导管置于颈总动脉造影，一般造影剂5,6ml/秒，总量6,9ml，压力200Pa， 投照。 ?若无颈内动脉开口狭窄，颈总动脉造影后做路径图，上导丝到颈内动脉，沿导丝推进导管到颈动脉窦远端，撤出导丝。摆体位:侧位，上界平颅盖骨，左界到额骨前缘。正位，汤氏位:上界平颅盖骨，下界平牙齿。造影剂一般用5ml/秒，总量7ml，压力200Pa投照。 16 附录2 脑血管疾病的预防 一、疾病预防 1、在脑血液减少或中断供应的早期就有症状，应掌握中风早期症状的特征，及时采取治疗措施。 2、要注意了解和预防诱发中风的危险因素，高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、肥胖等。 3、应知道如何用药或改变生活方式去控制高血压。 4、要积极预防动脉粥样硬化的发生，避免血凝块梗塞脑血管。 5、要预防中风的再次发生。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90天内 二、保健饮食 1.多吃含钾、钙丰富的食物。土豆、茄子、海带、莴笋含钾较高。牛奶、酸牛奶、虾皮等含钙丰富，都是脑血管病人比较理想的食物。 2.多吃新鲜蔬菜、水果。蔬菜水果含有丰富的维生素，特别是维生素C、胡萝卜素和矿物质钙、磷、钾、镁等以及较多的膳食纤维。维生素C可以降低胆固醇，增强血管的致密性，钙可防止骨骼和牙齿疏松，镁参与心肌酶的代谢，钾能维持体内渗透压的平衡，参与酶系统的活动，对脑血管起保护作用。建议脑血管病人每天进食新鲜蔬菜的量不少于8两，水果2—4两。蔬菜以新鲜、深绿色或黄色为佳。 3.适量补充蛋白质。每周吃2—3次鱼类蛋白质，可以改善血管弹性和通透性，改善中枢神经系统对血压的调节功能，促使钠离子从尿中排出，从而降低血压，降低脑血管病的发病率。建议多吃富含优质蛋白的食物，比如鱼、牛奶、鸡蛋、豆 17 腐等，尽量少吃动物内脏，如肝、肾、鱼子等。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。 4.限制食物热量。众所周知，食物的主要成分是碳水化合物。过量摄入碳水化合物，可能在体内转化为甘油三酯，使血脂升高。长期的高血脂，可引起高血压、动脉硬化。脑血管病人体型肥胖者较多，再加上平时运动量不够，因此饮食一定要有节制，不能暴饮暴食，三餐七八分饱，可以减少很多麻烦。 5.限制脂肪吸收。脑血管病患者多数血脂偏高，对脂肪尤其是饱和脂肪的摄入一定要严格限制。肥肉、动物油脂、内脏、奶油、黄油以及胆固醇含量高的食物含有大量的饱和脂肪酸，能使血中的胆固醇、甘油三酯升高，引起动脉硬化。因此这类食物尽量不要食用，以免加重病情。在食用植物油时也要注意用量。 6.限制食盐用量。膳食含盐量较高，很容易引起高血压，进而导致脑血管病。对脑血管病人来说，限制食盐用量显得尤其重要，每天用盐量应该降到10克以下，最理想的是6克左右。6克到底是多少呢,你可以拿起一个啤酒瓶盖，装满一瓶盖大约就是6克。那些口味偏“重”的朋友，更应该注意限制食盐的用量。 7.限制刺激性食物。尽量少吃辛辣食物，酒精和咖啡更应该尽量不沾。酒精对血管起着扩张作用，使血流加快，脑血流量增加，因此酒后常常出现急性脑溢血发作。咖啡不但具有兴奋作用，而且可以引起脑血管收缩，使大脑血流量逐渐减少。所以脑动脉硬化、高血压、暂时性脑缺血、脑梗塞等疾病的患者，如果饮用咖啡很容易有引发病情恶化的危险。 18 致谢 历时将近两个月的时间终于将这篇论文写完，在论文的写作过程中遇到了无数的困难和障碍，都在同学和老师的帮助下度过了。尤其要强烈感谢我的论文指导老师—操银环老师，她对我进行了无私的指导和帮助，不厌其烦的帮助进行论文的修改和改进。另外，在校图书馆查找资料的时候，图书馆的老师也给我提供了很多方面的支持与帮助。在此向帮助和指导过我的各位老师表示最中心的感谢～ 感谢这篇论文所涉及到的各位学者。本文引用了数位学者的研究文献，如果没有各位学者的研究成果的帮助和启发，我将很难完成本篇论文的写作。 感谢我的同学和朋友，在我写论文的过程中给予我了很多你问素材，还在论文的撰写和排版灯过程中提供热情的帮助。 由于我的学术水平有限，所写论文难免有不足之处，恳请各位老师和学友批评和指正～ 池州职业技术学院毕业设计(论文) 完 19 目 录 内科部分 第一章 呼吸内科护理常规 第一节 呼吸内科疾病一般护理 第二节 发热护理„„„„„„„„„ 第三节 肺炎护理„„„„„„„ 第四节 肺脓肿护理 第五节 支气管扩张护理„ 第六节 慢性阻塞性肺疾病护理„„„„„„„„ 第七节 支气管哮喘护理„„„„„„„„„„„„„ 第八节 慢性肺源性心脏病护理„„„„„„„„„„ 第九节 肺血栓栓塞症护理„„„„„„„„„ 第十节 特发性肺纤维化护理„„„„„„„„ 第十一节 自发性气胸护理„„„„„„„„„„ 第十二节 胸膜炎护理„„„„„„„„„„ 第十三节 支气管肺癌护理„„„„„„„„„„„ 第十四节 呼吸衰竭护理„„„„„„„„„„„„„ 第十五节 咯血护理„„„„„„„„„„„„„„ 第十六节 电子支气管镜术护理„„„„„„„„„„ 第十七节 BiPAP呼吸机护理„„„„„„„„„„„ 第十八节 胸腔穿刺护理„„„„„„„„„„„ 第十九节 胸腔闭式引流护理„„„„„„„„„„ 第二十节 经皮肺穿刺护理„„„ 第二章 心血管内科护理常规 第一节 心血管疾病一般护理 第二节 心脏瓣膜病护理 第三节 心绞痛护理„„„„„„„„„„„ 第四节 急性心肌梗死护理„„„„„„„„„ 第五节 心源性休克护理„„„„„„„„„„ 第六节 心律失常护理„„„„„„„„„„„„„„ 第七节 慢性心力衰竭护理„„„„„„„„„„„„ 第八节 急性心力衰竭护理„„„„„„„„„„„„ 第九节 原发性高血压护理„„„„„„„„„„„„ 第十节 感染性心内膜炎护理„„„„„„„„„„„ 第十一节 心肌炎护理„„„„„„„„„„„ 第十二节 原发性心肌病护理„„„„„„ 第十三节 心包炎护理„„„„„„„„„„„ 第十四节 心包穿刺术护理„„„„„„„„„„„ 第十五节 电复律术护理„„„„„„„„„ 第十六节 临时起搏器植入术护理„„„„„„„ 第十七节 射频消融术护理„„„„„„„„„„„„ 第十八节 永久起搏器植入术护理„„„„„„ 20 第十九节 经股动脉冠状动脉造影护理„„„„„„ 第二十节 经桡动脉冠状动脉造影护理„„„„„ 第二十一节 冠状动脉PTCA+支架术护理„„„„„ 第三章 消化内科护理常规 第一节 消化内科疾病一般护理 第二节 急性胃炎护理 第三节 消化性溃疡护理 第四节 胆囊炎、胆石症发作的护理 第五节 急性胰腺炎护理 第六节 上消化道出血护理 第七节 肝硬化护理 第八节 肝性脑病护理 第九节 溃疡性结肠炎护理 第十节 食道静脉曲张结扎术护理 第十一节 胰胆疾病内镜治疗护理 第十二节 腹腔穿刺术护理 第十三节 胃镜检查护理 第十四节 肠镜检查护理 第四章 泌尿内科护理常规 第一节 泌尿内科疾病一般护理 第二节 肾盂肾炎护理 第三节 急性肾功能衰竭护理 第四节 慢性肾功能衰竭护理 第五节 慢性肾小球肾炎护理 第六节 肾病综合征护理 第七节 肾穿刺术护理 第八节 腹膜透析护理 第九节 血液透析一般护理 第十节 中心静脉置管透析护理 第十一节 血浆置换护理 第十二节 血液灌流护理 第十三节 连续性血液净化护理 第五章 血液内科护理常规 第一节 血液内科疾病一般护理„„„„ 第二节 贫血护理 第三节 原发性血小板减少性紫癜护理„ 第四节 急性白血病护理 第五节 多发性骨髓瘤护理 第六节 骨髓穿刺术护理 第七节 再生障碍性贫血护理 第八节 血友病护理 第九节 弥漫性血管内凝血(DIC)护理 第十节 淋巴瘤护理 21 第十一节 过敏性紫癜护理 第十二节 高热护理 第十三节 真性红细胞增多症护理 第六章 风湿免疫科护理常规 第一节 风湿科疾病一般护理„„„„„ 第二节 类风湿关节炎护理„„„„ 第三节 系统性红斑狼疮护理 第四节 多发性肌炎,皮肌炎护理„„ 第五节 干燥综合征护理 第六节 强直性脊柱炎护理„„„„„„„„„ 第七节 白塞病护理„„„„„„„„„ 第八节 系统性硬皮病护理 第九节 大动脉炎护理„„„„„ 第十节 痛风护理„„„„„ 第七章 内分泌科护理常规 第一节 内分泌代谢性疾病一般护理„„„„ 第二节 糖尿病护理 „„„„„„„„„„„„„„ „„„„„„„„ 附:糖尿病酮症酸中毒抢救要点 第三节 甲状腺功能亢进症护理 „„„„„„„„ 附:甲亢危象的护理„„„„„„„„„„„„ 第四节 甲状腺功能减退症护理 „„„„„„„„„ 第五节 尿崩症护理 „„„„„„„„„„„„„ 第六节 嗜铬细胞瘤护理 „„„„„„„„„„„ 第七节 原发性醛固酮增多症护理 „„„„„„„ 第八节 库欣综合征护理 „„„„„„„„„„„ 第九节 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)护理 „„„„ 第十节 c肽释放试验护理 „„„„„„„„„„„ 第八章 肿瘤内科护理常规 第一节 肿瘤内科疾病一般护理 第二节 肿瘤介入治疗护理„„„„ 第三节 白细胞减少护理„„ 第四节 放射性口腔炎护理„„„„„„„ 第五节 预防静脉炎护理„„„„„ 第六节 腹腔内灌注化疗护理 第七节 癌症疼痛护理„„„„„„„„„„„„ 第九章 神经内科护理常规 第一节 神经内科疾病一般护理 第二节 脑血管疾病康复知识宣教 第三节 短暂性脑缺血发作护理 第四节 脑出血护理 第五节 蛛网膜下腔出血护理 22 第六节 癫痫护理 第七节 脑梗塞护理 第八节 重症肌无力护理 第九节 脑炎护理 第十节 帕金森病护理 第十一节 急性脊髓炎护理 第十二节 昏迷护理 高热护理 第十三节 第十四节 经股动脉全脑血管造影术及支架植入术护理 第十五节 腰椎穿刺术护理 外科部分 外科部分 第一章 普通外科护理常规 第一节 急性阑尾炎护理 第二节 腹外疝护理 第三节 甲状腺肿瘤护理 第四节 甲状腺功能亢进手术护理 第五节 乳腺癌手术护理 第六节 肠梗阻护理 第七节 结直肠癌手术护理 第八节 胃癌护理 第九节 胆石症护理 第十节 门静脉高压症护理 第十一节 胰腺癌护理 第十二节 胰腺炎非手术治疗的护理 第十三节 胰岛素细胞瘤护理 第十四节 原发性肝癌护理 第十五节 细菌性肝脓肿护理 第十六节 肝移植护理 第十七节 小儿急性肠套叠护理 第十八节 隐睾症护理 第十九节 先天性尿道下裂护理 第二十节 先天性巨结肠护理 第二十一节 先天性肛门闭锁护理 第二十二节 经皮肝穿刺胆管引流术后护理 第二十三节 T型管引流护理 第二章 血管外科护理常规 第一节 血管外科疾病一般护理 第二节 大隐静脉曲张护理 第三节 腹主动脉瘤护理 第四节 动脉硬化闭塞护理 第五节 深静脉血栓形成护理 第六节 动脉栓塞护理 第七节 布—加氏综合征护理 23 第八节 颈动脉(体)瘤护理 第九节 血栓闭塞性脉管炎护理 第十节 多发性大动脉炎护理 第三章 心血管外科护理常规 第一节 心血管外科疾病一般护理 第二节 动脉导管未闭护理 第三节 室间隔缺损护理 第四节 房间隔缺损护理 第五节 法乐氏四联症护理 第六节 心内膜垫缺损护理 第七节 主动脉窦瘤破裂护理 第八节 Ebstein畸形护理 第九节 肺动脉狭窄护理 第十节 胸主动脉缩窄护理 第十一节 主动脉弓离断护理 第十二节 主动脉瘤护理 第十三节 冠心病护理, 第十四节 风湿性心脏病护理 第四章 胸外科护理常规 第一节 胸外科疾病一般护理 第二节 肺部肿瘤护理 第三节 自发性气胸及肺大泡护理 第四节 纵隔肿瘤手术护理 第五节 食管手术护理 第五章 泌尿外科护理常规 第一节 泌尿外科疾病一般护理 第二节 全膀胱切除手术护理 第三节 经皮微穿刺造瘘输尿管碎石护理 第四节 前列腺手术护理 第五节 肾上腺疾病护理 第六节 肾移植护理 第七节 体外冲击波碎石护理 第八节 嗜铬细胞瘤护理 第九节 原发性醛固酮增多症外科护理 第十节 肾癌护理 第十一节 肾结石护理 第十二节 泌尿系统结核护理 第十三节 输尿管结石护理 第十四节 尿道下裂护理 第十五节 尿道损伤护理 第十六节 精索静脉曲张护理 第六章 骨科护理常规 24 第一节 骨科疾病一般护理 第二节 牵引护理 第三节 石膏外固定护理 第四节 骨折护理 第五节 上肢骨折护理 第六节 下肢骨折护理 第七节 股骨转子间骨折护理 第八节 腹部带蒂皮瓣护理 第九节 断肢(指)再植术护理 第十节 踇甲瓣移植拇指再造术护理 第十一节 颈椎病(损伤)护理 第十二节 骨髓炎护理 第十三节 全膝关节置换术护理 第十四节 全髋关节置换术护理 第十五节 关节镜手术护理 第十六节 创伤性高位截瘫病人护理 第十七节 胸、腰椎手术护理 第十八节 脊柱结核护理 第七章 烧伤科护理常规 第一节 烧伤科疾病一般护理 第二节 烧伤休克期护理 第三节 感染期护理 第四节 特殊部位烧伤护理 第五节 吸入性损伤及气管切开护理 第六节 康复期功能锻炼护理 第七节 电击伤护理 第八节 烧伤创面护理 第九节 烧伤患者肠内营养护理 第十节 烧伤浸浴疗法护理 第八章 整形美容外科护理常规 第一节 爪形手术后护理 第二节 皮肤软组织扩张术护理 第三节 带蒂皮瓣转移术护理 第四节 颈部瘢痕切除植皮术后护理 第九章 神经外科护理常规 第一节 神经外科疾病一般护理 第二节 神经外科危重症护理 第三节 脑疝护理 第四节 癫痫致痫灶切除术护理 第五节 高血压脑出血护理 第六节 经鼻碟入路垂体瘤切除术护理 第七节 开颅肿瘤切除术护理 第八节 颅底骨折护理 25 第九节 颅内动脉瘤护理 第十节 颅内血肿清除术护理 第十一节 颅脑外伤护理 第十二节 脑室引流护理 第十三节 脑血管造影、介入治疗护理 第十章 加强医疗科护理常规 第一节 加强医疗科基础护理 第二节 机械通气护理 第三节 人工气道护理 第四节 纤维支气管镜肺内治疗护理 第五节 连续静脉—静脉血液滤过护理 第六节 有创血液动力学监测护理 第七节 深静脉置管护理 第八节 主动脉球囊反搏(IABP)护理 第九节 多器官功能障碍综合症(MODS)监护 妇产科部分 第一章 妇科疾病护理常规 第一节 妇科疾病一般护理 第二节 妇科手术前一般护理 第三节 妇科腹部手术护理(开腹) 第四节 腹腔镜手术护理 第五节 宫腔镜手术护理 第六节 子宫肌瘤手术护理 第七节 子宫内膜异位症护理 第八节 卵巢良性肿瘤护理 第九节 宫外孕保守治疗护理 第十节 宫外孕手术治疗护理 第十一节 阴式手术患者护理 第十二节 子宫脱垂护理 第十三节 外阴癌护理 第十四节 卵巢癌护理 第十五节 子宫内膜癌护理 第十六节 宫颈癌护理 第十七节 功血失调性子宫出血护理 第十八节 盆腔炎护理 第十九节 前庭大腺脓肿切开引流术护理 第二十节 绒毛膜癌护理 第二十一节 化疗患者的护理 第二十二节 性病(淋病、梅毒)护理 第二十三节 取环、刮宫术后护理 第二十四节 妇科介入手术治疗护理 第二十五节 外阴白斑聚焦超声治疗护理 第二章 产科护理常规 26 第一节 产科一般护理 第二节 母乳喂养护理 第三节 剖宫产护理 第四节 妊娠高血压护理 第五节 子痫护理 第六节 前置胎盘护理 第七节 胎盘早剥护理 第八节 胎膜早破护理 第九节 产后出血护理 第十节 妊娠合并心脏病护理 第十一节 妊娠合并甲亢护理 第十二节 妊娠合并糖尿病护理 第十三节 雷夫诺尔引产护理 第十四节 水囊引产术护理 第十五节 药物流产护理 第十六节 妊娠剧吐护理 第十七节 先兆流产护理 第十八节 取环、刮宫术后护理 第三章 新生儿护理常规 第一节 正常新生儿护理 第二节 高危新生儿护理 第三节 早产儿护理(低体重) 第四节 卡介苗接种 第五节 乙肝疫苗接种 第六节 新生儿抚触 第七节 新生儿游泳 第四章 生殖医学护理常规 第一节 体外受精-胚胎移植(IVF-ET)护理 第二节 人工授精的护理 第三节 卵巢过度刺激综合征护理 第四节 多胎妊娠减胎术护理 儿科部分 第一章 儿内科基础护理常规 第一节 儿科住院护理常规 第二节 患儿安全护理 第三节 患儿皮肤护理 第四节 患儿口腔护理 第五节 早产儿护理 第二章 儿科常见症状护理常规 第一节 发热护理 27 第二节 惊厥护理 第三节 昏迷护理 第四节 呕吐护理 第五节 腹痛护理 第六节 水肿护理 第七节 红臀护理 第三章 新生儿疾病护理常规 第一节 新生儿黄疸护理 第二节 新生儿颅内出血护理 第三节 新生儿肺炎护理 第四节 新生儿肺透明膜病护理 第五节 新生儿窒息护理 第六节 新生儿低血糖护理 第七节 新生儿败血症护理 第八节 新生儿坏死性小肠结肠炎护理 第九节 新生儿脓疱疮护理 第十节 新生儿寒冷损伤综合症护理 第十一节 新生儿咽下综合征护理 第十二节 新生儿脱水热护理 第十三节 新生儿腹泻护理 第四章 儿科疾病护理常规 第一节 急性上呼吸道感染护理 第二节 小儿肺炎护理 第三节 小儿腹泻护理 第四节 小儿病毒性心肌炎护理 第五节 先天性心脏病介入治疗护理 第六节 小儿急性肾小球肾炎护理 第七节 小儿肾病综合症护理 第八节 小儿出血性疾病护理 第九节 小儿急性白血病护理 第十节 小儿过敏性紫癜护理 第十一节 小儿病毒性脑炎护理 第十二节 小儿糖尿病护理 第十三节 小儿中毒性细菌性痢疾护理 第十四节 小儿流行性腮腺炎护理 第十五节 小儿水痘护理 第十六节 全胃肠外静脉营养护理 第五章 儿科技术操作常规 第一节 蓝光治疗护理 第二节 暖箱护理 第三节 新生儿重症监护及气道管理 第四节 小儿肾穿刺护理 28 第五节 小儿呼吸机治疗护理 五官及皮肤科部分 第一章 眼科护理常规 第一节 眼科疾病一般护理 第二节 白内障护理 第三节 急性闭角型青光眼护理 第四节 视网膜脱离护理 第五节 玻璃体切割术护理 第六节 眼球内异物护理 第七节 斜视护理 第八节 眼球破裂伤及角膜穿通伤 护理 第九节 化学性眼外伤护理 第十节 慢性泪囊炎护理 第十一节 眼球摘除术护理 第二章 眼科专科护理操作 第一节 滴眼药水 第二节 涂眼药膏 第三节 泪道冲洗 第四节 眼部冲洗 第五节 球后注射 第六节 结膜下注射 第七节 角膜、结膜异物取出术 第八节 电解睫毛 第九节 刮结石 第十节 拔睫毛 第十一节 樟柳碱颞A旁注射法 第十二节 修兹氏眼压计测量眼压 第十三节 泪液分泌试验 第十四节 角结膜显微线拆除 第十五节 麦粒肿切开 第十六节 泪囊炎切开引流术 第十七节 霰粒肿切除术 第三章 耳鼻咽喉科护理常规 第一节 耳鼻咽喉科疾病一般护理 第二节 慢性化脓性中耳炎护理 第三节 人工耳蜗植入术护理 第四节 耳源性颅内并发症护理 第五节 内窥镜乙状窦后进路手术护理 第六节 导航鼻内镜下颅底手术护理 第七节 鼻出血护理 第八节 急性喉炎、会厌炎护理 第九节 喉肿瘤切除及发音重建术护理 29 第十节 支撑喉镜下微创手术护理 第十一节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症护理 第十二节 扁桃体摘除术护理 第十三节 气管异物取出术护理 第十四节 食管异物取出术护理 第十五节 耳鼻咽喉科护理操作 第四章 口腔科护理常规 第一节 口腔科疾病一般护理 第二节 唇裂护理 第三节 腭裂护理 第四节 舌下腺囊肿护理 第五节 腮腺混合瘤护理 第六节 舌癌(口底癌)护理 第七节 造釉细胞瘤护理 第八节 颌骨肿瘤护理 第九节 上下颌骨骨折护理 第五章 皮肤科护理常规 第一节 银屑病护理 第二节 天疱疮护理 第三节 带状疱疹护理 第四节 湿疹护理 第五节 药疹护理 第六节 荨麻疹护理 第七节 皮肌炎护理 第八节 系统性红斑狼疮护理 临床常用化验正常值 30 全脑血管造影术 【适应证】 ,(颅内外血管性病变。 如出血性或闭塞性脑血管病变。 ,(自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。 ,(头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。 ,(观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。 ,(头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。 【禁忌证】 ,(对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。 ,(有严重出血倾向或出血性疾病者。 ,(有严重心、肝或肾功能不全者。4)脑疝晚期,脑干功能衰竭者。 【术前准备】 ,(常规术前检查:包括血、尿常规 ,出、凝血时间, 肝、肾功能 , 心电图及胸部X 线片。 ,(术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。 ,(碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌|、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10~20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。 ,(双侧腹股沟及会阴区备皮:操作时间长的患者要留置导尿管。 ,(术前30min肌肉注射苯巴比妥。 ,(酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂。 ,(器械准备 血管造影手术包1个，压力袋2个，软包装等渗盐水500ml×4袋，Y形阀1个三通接头2个，脑血管造影导管1根(5F或4F，血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管)，导管鞘1个(5F、6F)，30cm短导丝和160cm长导丝各1根。高压注射器及连接管，100~200ml造影剂。穿刺针(成人选16G或18G，儿童选18G或20G)。 【操作方法及程序】 ,(经股动脉穿刺操作步骤 1)常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。 2)至少连接2套动脉内持续滴注器(其中1个与导管靶连接，另1个备用或接Y形阀导丝)。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。 3)穿刺点选腹股沟韧带下1.5~2cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈30度~45度。 4)穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为15,30滴/min。 5)全身肝素化，控制活化部分凝血活酶时间(APTT)>120s或活化凝血时间(ACT)>250s。肝素化的方法可参照以下方法:首次剂量每公斤体重2/3mg静脉注射，1h后再给半量，2h后再加1/4量，以后每隔1h追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔1h给予10mg 。 6)在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。 7)老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。 8)造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠(1,1.5mg可对抗1mg肝素钠)。 ,(术后处理 1)压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。 2)监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。 3)适当给予抗生素及激素。 31 【并发症】见表 并发症 原因 预防 处理 穿刺部位出血 患者凝血机制障碍;可能存在患者躁动，过早过多运动下肢等 术后肝素中和后10-20分钟拔鞘，三指压迫穿刺部位15-20分钟，松开后观察五分钟，无出血后加压包扎。 小血肿(直径,10cm,24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除 血管痉挛 可能由于导管或造成导丝对血管内皮细胞的刺激 血管痉挛后可给与动脉内缓慢推助罂粟碱(15mg加10ml等渗盐水) 动脉内膜下通道(血管夹层) 可能是导管或导丝进入内膜下或注射造影剂压力过大 在透视下，监护导管、导丝的方向和位置， 股动脉处多为顺行夹层，可自愈。弓上血管多为逆行夹层，严重者须放置支架或抗凝治疗，须控制性遇到阻力时不应强行插入 降压及请胸心血管外科处理 血栓形成或栓塞 可能与血液高凝状态，，板块脱落有关 血栓形成后要保持镇静，全面造影，找出栓子的位置，行溶栓治疗 血管穿孔或血管壁撕裂 可能与血管结构异常有关 操作轻柔。结构复杂的血管，须用路径图。主动脉造影时使用多侧孔导管。造影时导管末端不能顶住血管 及时中和肝素，止血降压。可闭塞的血管行血管内封堵;不能闭塞的血管行压迫或手术修补 穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘 可能是患者凝血机制障碍，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集药物。患者烦躁，过早过多运动下肢 局部压迫、球囊栓塞、带膜支架植入或手术修复 血栓性静脉炎 可能与造影剂致使内皮细胞损伤，静脉血淤滞有关 严格抗凝 抬高患肢，减少疼痛 溶栓治疗急性脑梗死的并发症及防治 作者:柳鹏 急性脑梗死是严重危害人类生命健康的常见病,溶栓疗法是当今急性脑梗死最有前途、最有希望的根本性治疗方法之一。溶栓治疗可迅速恢复梗死区微循环,获得脑血管早期再灌注,使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解。文献报道溶栓治疗的溶通率为21%,93%。但由于溶栓疗法引起的颅内出血、再灌注损伤和再闭塞等严重并发症,特别是颅内出血,危及患者生命, 1 颅内出血颅内出血是溶严重限制了溶栓疗法在急性脑梗死中的应用。现就溶栓治疗的并发症及其防治措施加以分析综述。 栓治疗最严重的并发症,分脑实质出血(,,)及出血性梗死(,，)。,,可发生于远离梗死的区域,,,检查可见高密度占位效应的血肿,虽然发生机会较少,但一旦发生,常伴临床症状恶化,有很大危险,病死率可达50%。,，则发生于缺血区内,,,显示斑点状混杂密度改变,一般并不引起临床症状的恶化。 1 1 颅内出血的发生率 颅内出血发生率各家报道不一,通常为4%,20%。美国国立神经病与卒中研究院(,，,,,)报道:,, ,,颅内出血发生率为6 4%,而欧洲急性卒中协作研究(,,,,,)报道应用,, ,,的发生率为43 7%。一组临床报道, ,,、,,、,,并发,,的发生率分别为8%、3%和10%,并发,，的发生率分别为23%、5 3%和25%[1]。国内陈清棠报道,,并发,,的发生率为5 5%,,，的发生率为9 4%。 1 2 颅内出血的发生机制 溶栓治疗导致颅内出血的机制尚不清楚,可能与下列因素有关:?梗死后缺血致血管壁损伤,当血流再通后,红细胞渗出,引起出血性梗死。?未被代谢清除的溶栓药物的继发性纤溶作用。?肝素抗凝可加重出血倾向。?梗死后期血脑屏障通透性增加。?来自脑表面软脑膜侧支的出血。 1 3 颅内出血的危险因素 1 3 1 溶栓治疗的时机 1981年,,,,,,提出缺血半暗带(,,;,,,,;,,,,,,,,)为早期溶栓治疗提供了理论依据。所谓时间窗(,,,,,,,,,,)即溶栓治疗缺血半暗带的有效时段,一般为6,8,内,但并非一成不变,而是一个动态的、个体化、多因素的过程,与脑梗死后侧支循环情况、血压、年龄、梗死类型、有无合并症、并发症等因素有关。动物实验研究表明,脑动脉闭塞引起的神经功能缺损是时间依赖性的,若闭塞不超过3,,没有或仅存轻微神经功能缺损;而闭塞超过6,,则会出现明显的神经功能缺损或死亡。,,,,等应用, ,,治疗脑梗死,0,90,,,内用药的出血率为4%,91,180,,,的出血率为10%,出血率明显上升。研究表明,在发病6,溶栓治疗,出血率为25%,而发病6,8,内溶栓治疗,出血率为53%,结果提示卒中患者延迟治疗,特别是超过6,可增加出血机会。尽早进行溶栓治疗能有效降低颅内出血发生率,且溶栓治疗时间越早,疗效越好,颅内出血发生率越少。美国食品与药物管理局(,,,)批准, ,,可在发病3,内应用。我国“九五”攻关项目规定,,在6,内应用。 1 3 2 溶栓药物的剂量 ,,,,等对31例颈内动脉系统脑梗死患者发病3,内应用,, ,,20,，,、30,，,两种剂量治疗,1个月内,，发生率分别为30%和50%。,,,,等统计脑出血患者, ,,平均剂量为0 97,, ,,,非脑出血患者平均剂量为0 74,, ,,,有显著性差异,即大剂量,-,,是引起脑出血的危险因素。陈秀英等应用小剂量,,(25,)治疗急性脑梗死46例,无一例脑出血发生,认为小剂量,,可以预防脑出血的发生。根据国家“九五”攻关急性脑梗死早期溶栓治疗第一阶段开放性临床病例研究结果,应用,,150万，,溶栓治疗是比较安全的,超过200万，,是颅内出血的重要危险因素。 1 3 3 合并应用肝素和阿司匹林 由于此类药物影响凝血功能和血小板聚集功能,可增加出血的危险。,,,,,,,,等经脑血管病血管造影证实,肝素剂量增大在提高闭塞血管再通率的同时,也增加出血的机会。,,,, 1的,,研究中并用阿司匹林300,,,10天病死率明显高于对照 32 组。因此,在溶栓后24,内禁止使用肝素和阿司匹林是预防出血的重要措施。1 3 4 年龄 老年患者可增加脑出血的机会。一项心肌梗死溶栓治疗的多因素分析结果显示,年龄大于65岁是,,的独立危险因素,主要与老年人脑血管缺陷有关。 1 3 5 高血压 溶栓治疗时明显高血压可增加颅内出血的危险因素,当收缩压>180,,,,(1,,,,=0.133,,,),舒张压>100,,,,,,,的发生率大大增加。,,,,提出舒张压>100,,,,是脑卒中溶栓引起出血并发症的危险因素。美国心脏协会(,,,)建议,血压>200 120,,,,是静脉溶栓禁忌证。 1 3 6 心源性脑栓塞 对心源性脑栓塞进行溶栓治疗可能更易增加出血机会。,,,,,对10例脑栓塞患者发病6,内给予, ,,治疗,5例发生,，或小血肿,1例发生大块,,而死亡,其出血性改变发生率高于脑血栓。 1 3 7 脑水肿 ,，,,,研究小组结果显示,,,检查有脑水肿占位效应的患者,出血率为31%, 提示有脑水肿或占位效应有增加出血性梗死的危险。 1 3 8 ,,早期低密度改变 无脑水肿者出血率仅为6%,有显著性差异, ,,早期即有低密度改变者,预示动脉主干或近端闭塞,导致大面积脑梗死,临床可表现为严重的神经功能缺损,溶栓治疗有增加出血的危险。 1 4 颅内出血的预防对策 1 4 1 应严格掌握治疗时间窗 , ,,必须在发病3,内应用。,,原则上不超过6,,少数可延长至12,以内。对不能确定发病时间的患者不考虑溶栓治疗。,,动脉溶栓总剂量为25,45万,,静脉溶栓总剂量为50,200万,。 1 4 2 溶栓治疗前必须明确诊断 须经,,、,,，检查排除颅内出血,且无与症状及体征相对应的低密度病灶。,,若显示有占位效应水肿、脑沟消失,则不能溶栓治疗。 1 4 3 对颈内动脉系统梗死,无意识障碍者可以溶栓。但对椎 基底动脉系统梗死,由于本身预后极差,即使昏迷较深者,也不必禁忌,同时治疗时间窗也可延长。 1 4 4 年龄须小于75,80岁,大于80岁者为禁忌。 1 4 5 有下列情况之一者不推荐溶栓治疗。?治疗前收缩压>200,,,,,舒张压>100,,,,。?有脑出血史,半年内有脑梗死史。?有严重心、肝、肾功能不全,心肌梗死史。?有出血倾向:如半年内活动性消化性溃疡、肠道及泌尿道出血等。?有凝血障碍者:如在病前48,用过肝素使,,,延长,血小板<10×109 ,。?有外科手术、分娩者。?血糖<2 8,,,, ,或>22 2,,,, ,。 2 再灌注损伤再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症,是当前研究的又一热点,可导致颅内压增高而危及生命。血管再通再灌注早期,脑组织氧利用低,而过氧化脂质含量高,产生氧自由基,脑细胞损害加重,微血管通透性改变,细胞外钙离子快速内流,造成钙超载,加重脑水肿。在治疗方面,应采取脱水降颅压,应用自由基清除剂、钙拮抗剂等。 3 血管再闭塞溶栓治疗再通后,血管再闭塞的发生率为10%,20%,机制不十分清楚。由于脑梗死患者动脉内膜损伤较重,在病变内膜局部较易形成血栓而发生再闭塞。在预防再闭塞方面,动脉溶栓治疗后,需要一定剂量的静脉维持用药,也可在24,后合用肝素、阿司匹林,以巩固溶栓疗效。综上所述,超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死最有效的方法,但其存在颅内出血、再灌注损伤、再闭塞等并发症不容忽视,必须严格掌握用药适应证、用药剂量、用药方法及合并用药等情况,同时必须具备颅内出血的抢救措施,完全征得患者家属同意,才能充分发挥其治疗作用,最大限度地减少其并发症,更好地开展溶栓治疗工作。 磁共振在超早期缺血性脑卒中溶栓治疗应用中的初步探讨 作者:青科 赵振国 李跃华 隋海晶 沈 武钢 赵晓晖 王连文 龚怡 谢秀海 【摘要】 目的 探讨磁共振在超早期缺血性脑卒中溶栓治疗中应用价值。方法 通过对早期缺血性脑卒中患者32例行磁共振快速成像序列检查，并对筛选出的7例超早期缺血性脑卒中病人行静脉rt-PA静脉溶栓治疗及定期MR复查随访。结果 经MR筛选后溶栓治疗的超早期缺血性脑卒中的7例病人均预后良好，1例溶栓治疗3周后并发无症状性脑出血(14.3%)。结论 磁共振在超早期缺血性脑卒中溶栓治疗中病人筛选和溶栓后复查均有较大应用价值，特别是对筛选时间窗不明确者或发病超过6h者受益更大。 【关键词】脑梗死;磁共振成像;溶栓治疗 急性缺血性脑卒中是严重影响人类健康，具有高发病率和致残率的疾病。对于急性缺血性脑卒中，溶栓治疗、尽快的血管再通、恢复供血仍然是最直接、最有效的方法【1,3】。现将我们应用MR检查在超早期缺血性脑卒中溶栓治疗中的初步应用进行小结，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2005年10月,2007年3月早期缺血性脑卒中患者32例行磁共振快速成像检查，男17例，女11例，年龄52,75岁，平均68岁。有脑血管疾病危险因素包括高血压30例(占93.8%)，糖尿病9例(占28.1%)，高血脂13例(占40.6%)，吸烟14例(占43.8%)。均采用GE 1.5T双梯度磁共振仪进行检查，检查序列选择快速成像检查序列，在5min内完成多个序列的扫描，如DWI(弥散成像)、T1WI(T1加权成像)、T2WI(T2加权成像)、TOF-MRA(时间飞跃法血管成像)、FLAIR(液体反转恢复成像)及T2*WI(T2*加权成像)、PWI(灌注成像)检查。 33 1.2 临床病例初步选择标准 (1)年龄18,75岁;(2)发病时间为0,12h;(3)具有急性脑血管病表现，如偏瘫、失语及意识障碍等，脑功能损害的体征持续存在超过1小时，NIHSS 4,22分;(4)脑CT已排除颅内出血，尚未出现早期脑梗死的低密度等CT改变;(5)患者或家属签署知情同意书。 1.3 临床病例排除标准 无《中国脑血管疾病防治指南》,5,有关溶栓治疗的禁忌症，包括(1)既往有脑出血史;(2)近3个月病人有心肌梗死或脑梗死;(3)近3周病人有消化道或泌尿系出血、手术、创伤史等;(4)已在使用抗凝剂;(5)有出血倾向或出血性疾病史。(6)休克或未能控制的高血压(血压,180/100mmhg);(7)严重的心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者;(8)妊娠。 1.4溶栓治疗病人MR选择及排除标准 对发病时间在6h内者，特别是3h内者,MR快速成像序列检查应在准备静脉溶栓药物、等待必要的化验结果及签署知情同意书的同时进行，不因检查而延迟静脉溶栓的治疗时间。如果MR发现禁忌症，如巨大的DWI损害或无PWI损害、腔隙性脑梗死、新发或陈旧性出血则终止静脉rt-PA溶栓治疗准备。筛选符合超早期缺血性脑卒中者，即DWI(弥散成像)呈高信号，而T2WI、FLAIR无高信号改变者或PWI>DWI者的7例病人行静脉rt-PA静脉溶栓治疗及定期MR复查, 其中男5例，女2例，年龄51,71岁，平均59岁。 1.5 rt-PA静脉溶栓治疗方法 剂量为0.7mg/kg,先静脉推注10%(1min),其余剂量连续静滴，60 min滴完。24h后无禁忌症给予抗血小板和神经保护剂治疗。于24h、7d 及14d进行相应序列MR复查，并按《中国脑血管疾病防治指南》,5,有关规定进行监测和其它治疗。 1.6 疗效评估 1.6.1 评分及疗效评定标准:根据美国国立卫生院卒中量表(NIHSS),5,评分，记录rt-PA静脉溶栓前和溶栓后1h、24h、7d及14d的NIHSS评分;30d、90 d改良Rankin,5,评分(mRs);生活质量Barthal,5,指数(BI)进行评估。 1.6.2 及时记录颅内出血及其他部位出血等各种并发症的程度、发生时间、处理方法和结果。 2 结果 2.1 经过MRI筛选后原7例超早期缺血性脑卒中病人行静脉rt-PA静脉溶栓治疗前后变化各项指标见表1;1例发病3周后并发无症状性脑出血(14.3%)。 34 35 3 讨论 对于急性缺血性脑卒中，溶栓治疗、尽快的血管再通、恢复供血仍然是最直接、最有效的方法。大量试验证明，溶栓能使闭塞的血管尽早再通，尽快恢复脑血流，挽救处于可逆状态的半暗带脑细胞，缩小脑梗死的面积,1,11,。近年来缺血性脑卒中溶栓研究的热点集中在缺血半暗带方面，研究已证明6小时内超早期缺血性脑卒中DWI(弥散)异常和PWI (灌注) 异常不匹配现象最常见，且多数情况下为灌注大于弥散异常范围即存在“缺血半暗带”，该区域被认为是溶栓剂和神经保护剂治疗的靶区，是临床行溶栓治疗的主要依据。在临床实践中，临床医生常常通过症状出现的时间即“时间窗”来间接推断存在缺血半暗带的可能，因此临床多以6h作为超早期缺血性脑卒中溶栓治疗的“时间窗”。但由于不同患者的血管基础病变不同、血管的侧支循环不同、脑组织的血流储备不同以及缺血耐受不同，尽管在相同的“时间窗”内，其缺血半暗带或可挽救的脑组织也是千差万别的【10,12】。“时间窗”虽然是一个很容易操作的概念，但它给我们带来的信息往往是有限的，越来越多的报道认为单纯根据“时间窗”往往不能获得足够的信息指导溶栓治疗，而对超急性期缺血性脑卒中进行快速神经影像学评价无疑对指导溶栓治疗有很大的益处，MR被认为是目前超早期缺血性脑卒中最理想的影像检查方法，它可以评价患者具体的病变血管基础、血管的侧支代偿情况、脑组织灌注情况、脑组织代谢情况等特征，从而根据显示的脑缺血的病理生理学变化定义组织时钟，而非武断的“时间窗”，真正做到个体化溶栓干预。我们的初步体会是MRI检查对下列情况有益:(1)对发病3,6h拟进行的溶栓病人，部分患者可能先为TIA，后发展为脑梗死，MRI检查有助于其判定，MR检查应在准备静脉溶栓药物、等待必要的化验结果及签署知情同意书的同时进行，不因检查而延迟静脉溶栓的治疗时间;(2)对于发病时间不确切或发病6,9h，甚至12 h内病人是否先为TIA的情况，更需要MR进行检查判断，以免失去溶栓治疗的机会;(3)进一步区分前循环与后循环脑梗死、血管闭塞的情况及其脑梗死的类型，除外动力型(分水岭)脑梗死或多发腔隙性脑梗死。有报道表明对于发病3-6h的患者，经过MR选择的患者转归良好率显著提高，颅内出血发生率显著降低(5,87) ，我们初步研究表明MR对于筛查发病时间不确切或6,12h的少部分病人的溶栓治疗的机会有价值。随着MR的发展和新技术的广泛应用，必将在缺血性脑卒中的个体化溶栓干预方面发挥更大的作用。 “时间就是大脑”，常规MR设备对超早期缺血性脑卒中进行多序列全面的影像学评价需要较长的时间(约需30,60min)，病人往往不能配合或延误治疗时机.近年来新引进的高场强磁共振设备及快速成像序列能在较短时间内(5min内)完成多个序列的扫描，如DWI(弥散成像)、T1WI(T1加权成像)、T2WI(T2加权成像)、TOF-MRA(时间飞跃法血管成像)、FLAIR(液体反转恢复成像)及PWI(灌注成像)等。本研究初步结果表明通过MR快速检查序列优化，能在最短时间内获取充分的影像资料，且尽可能不影响溶栓治疗的病人的宝贵时间， MR快速成像序列可以取代常规序列检查; 可指导超早期缺血性脑卒中病人进行个体化溶栓治疗干预,并通过定期MR复查，观察评价梗死面积变化和血管再通情况，对改善病人预后有较大价值。本组研究初步表明经过MRI筛查的病人行rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死90d的有效率、显效率、痊愈率均高于王雪里红【2】报道的无MRI指导的rt-PA静脉溶栓疗效，1例无症状性脑出血发生于溶栓治疗后3w，4w后复查已逐渐吸收，可能与血管再通有关，未发生症状性脑出血和死亡病例，因本研究样本较小，有待进一步研究总结。(参考文献略) 附图说明 图1,2 CT平扫示左侧大脑中动脉高密度征，脑实质未见明显低密度改变; 图3,6 溶栓前MRI DWI(弥散加权成像)检查示左侧基底节区略高信号改变，T1WI、T2WI未见明显异常信号影，MRA显示左侧 36 大脑中动脉闭塞改变，提示为左侧大脑中动脉(左侧前循环)超早期缺血性脑卒中; 图7,10 溶栓后6h MRA显示左侧闭塞大脑中动脉部分再通，左侧基底节区T1W略低信号、T2WI略高信号改变，DWI呈较明显高信号改变，范围同溶栓前相似; 图11溶栓后3周 MRA显示左侧闭塞大脑中动脉进一步再通，并发无症状性脑出血。 脑血管病常用药物 作者: 药物名称 制剂 临床应用 药物用法 疗程 金纳多 5ml/支 治疗脑梗 3ml，糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 血塞通 0.1/支 治疗脑梗 0.4~0.6ml，糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 活脑灵 50mg/支 治疗脑梗 100~200mg，糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 东菱克栓酶 5u/支 治疗脑梗, 用前测凝血三项 5~10u，糖(盐) 250ml ,日一次静滴,>1h 3,7d 降纤酶 5u/支 治疗脑梗用前测凝血三项 10u，糖(盐) 100ml ,1h完 3,7d 凯时(PGE) 10μg/支 治疗脑梗、糖尿病足、褥疮、 10μg，糖(盐) 20ml ,静注。 2周 丹参 20ml/10支 治疗脑梗 20ml，糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 脉络宁 10ml/支 治疗脑梗 30ml，糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 低分子肝素 5000u/支 治疗脑梗、用前测血小板、出凝血时 5000u/次，腹部皮下注射，qd. 1周 美络宁 20mg/支 治出、缺血性脑血管病 40~80ml，糖(盐) 250ml ,日一次静滴可加钾。 2周 血活素 5ml/支 治出、缺血性脑血管病、脑炎、痴呆 10~20ml，糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 醒脑静 10ml/支 治出、缺血性脑血管病 20~30ml，糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 脑组织注射液 10ml/支 治出、缺血性脑血管病 20~30ml，糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 胞二磷胆碱 0.25/支 治脑梗、脑出血非急性期 1.0，糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 通心络胶囊 0.38×30 治缺血性脑血管病 1.14 (3粒) tid,po. 1月 利脑心胶囊 0.25×36 治缺血性脑血管病 1.0 (4粒) tid,po 1月 步长脑心通胶囊 0.3×45 治缺血性脑血管病 1.5 tid po 1月 西比灵胶囊 5mg×24 治缺血性脑血管病、偏头痛 5~10mg 每日睡前口服 尼莫地平片 20mg×50 治出、缺 尼莫同片 30mg×20 治出、缺血性脑血管病、偏头痛、血性脑血管病、偏头痛、脑血管痉挛、蛛网膜下腔出血 40mg tid po 脑血管痉挛、蛛网膜下腔出血 30mg tid po 消栓通冲剂 5.0×12 治缺血性脑血管病 10.0 bid po 肠溶阿司匹林片 40mg×100 治缺血性脑血管病、预防血栓形成 80mg qd po 乙酰唑胺片 0.25×100 治疗脑积水 0.25 tid po 力平脂片 10片 降血脂 1片,qd po 1月 血脂平胶囊 0.3×24 降血脂 0.6 tid po 1月 降血脂胶囊 0.3×40 降血脂 0.9 tid po 1月 金纳多片 40mg×20 治疗缺血性脑血管病 80mg tid po 1月 氨酚待因片 24片 脑血管性头痛 1,2片 tid po 丙戊酸钠片 0.2×100 抗癫痫 0.2 tid po 卡马西平片 0.1×100 抗癫痫、神经痛 0.1 tid po 黛安神片 20片 调节神经、抗抑郁 早、午各一片，po 欣坦注射液 4g/20ml/支 用于记忆力、思维能力下降、痴呆 8g+糖(盐)250ml.qd. 血管造影是将造影剂直接注入血管内，使其脑血管系统显影的一种X线投影检查技术。通过血管造影可以具体了解血管的形态学变化，如走行、分布、移位、粗细及循环时间的变化等。最终确定病灶是血管本身，还是颅内其他部位病变引起血管变化，为临床诊断治疗提供依据。 适应症: ?颅内血管性疾病，如颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、动脉栓塞等。 ?颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。 ?颅脑外伤引起的脑外血肿。 ?手术后观察手术效果及脑血循环状态。 禁忌症: 37 ?老年性动脉硬化者需慎重。 ?有严重心、肾、肝功能不全者。 ?造影剂过敏者。 ?有严重出血倾向者。 脑血管造影有什么意义 作者: 脑血管造影检查是将含碘造影剂注入到动脉，使血管显影，快速连续摄片，根据血管显影的形态和部位来诊断脑血管病的方法。脑血管造影由于给药部位不同，临床上分颈动脉造影、椎动脉造影、全脑造影和静脉窦造影等。 脑血管造影既可以显示血管本身的形态改变，如扩张、畸形、痉挛、狭窄、梗塞、出血等，又可根据血管位置的变化，确定有无占位。因此，它对诊断颅内血管本身的病变具有特殊意义。 近年来，随着CT的广泛应用，一些颅内占位性病变均采用作CT检查。但CT检查在某些方面仍不能代替脑血管造影检查。如蛛网膜下腔出血的病人，常是由于颅内动脉瘤或血管畸形所致。为了明确诊断和考虑手术，需要作脑血管造影。经脑血管造影就可以明确是属于颅内动脉瘤或是血管畸形。同时，还能确定动脉瘤的部位、大小、数量;或血管畸形的部位、形状、供血及侧支循环情况等。但脑血管造影是一种创伤性检查，对于某些人不完全适用。因此，应针对患者的不同情况，慎重从事。 脑血管病与脑血管造影 作者: 脑血管造影检查是将含碘造影剂注入到动脉，使血管显影，快速连续摄片，根据血管显影的形态和部位来诊断脑血管病的方法。脑血管造影由于给药部位不同，临床上分颈动脉造影、椎动脉造影、全脑造影和静脉窦造影等。 脑血管造影既可以显示血管本身的形态改变，如扩张、畸形、痉挛、狭窄、梗塞、出血等，又可根据血管位置的变化，确定有无占位。因此，它对诊断颅内血管本身的病变具有特殊意义。 那么，哪些血管病需作脑血管造影呢? (1)脑出血病人而有手术抢救指征者，但血肿位置不明确，需要作脑血管造影。 (2)脑出血疑有硬膜外或硬膜下血肿者。 (3) 蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或血管畸形所致。为了明确诊断，以便手术治疗，必须作脑血管造影。 (4)脑瘤病人有中风发作，不能与脑出血、脑梗塞鉴别时，也可考虑作脑血管造影以帮助鉴别诊断。 (5)颈内动脉颈外段病变时，有手术条件者，应进行血管造影。 首先在接受造影前，病人必须先作药物(碘剂)敏感试验。无不良反应时，方能接受造影。但造影前必须按排病人禁食、禁水，避免恶心呕吐。随后用肥皂水把患者的颈部洗净。造影时让病人平卧，将颈部稍垫高，保持安静，不要转动头部，局部麻醉后，在病变侧颈部用穿刺针，刺入颈动脉，快速(1秒钟)注入药液，拔针后压迫10,20分钟，防止颈部形成血肿。同时进行X线拍片，可使脑血管显影。 脑血管造影比较安全，但少数病人在颈部穿刺部位可形成血肿，一般数天后会逐渐消失。 近年来，随着CT的广泛应用，一些颅内占位性病变均采用作CT检查。但CT检查在某些方面仍不能代替脑血管造影检查。如蛛网膜下腔出血的病人，常是由于颅内动脉瘤或血管畸形所致。为了明确诊断和考虑手术，需要作脑血管造影。经脑血管造影就可以明确是属于颅内动脉瘤或是血管畸形。同时，还能确定动脉瘤的部位、大小、数量;或血管畸形的部位、形状、供血及侧支循环情况等。但脑血管造影是一种创伤性检查，对于某些人不完全适用。因此，应针对患者的不同情况，慎重从事。 1 原文已完。下文为附加文档，如不需要，下载后可以编辑删除，谢谢～ 施工组织设计 本施工组织设计是本着“一流的质量、一流的工期、科学管理”来进行编制的。编制时，我公司技术发展部、质检科以及项目部经过精心研究、合理组织、充分利用先进工艺，特制定本施工组织设计。 一、 工程概况: ##西夏建材城生活区27、30住宅楼位于银川市新市区，橡胶厂对面。 本工程由宁夏燕宝房地产开发有限公司开发，银川市规划建筑设计院设计。 本工程耐火等级二级，屋面防水等级三级，地震防烈度为8度，设计使用年限50年。 #2#2本工程建筑面积:27楼3824.75m;30楼3824.75 m。室内地 ##坪?0.00以绝对标高1110.5 m为准，总长27楼47.28m;30楼 ##47.28 m。总宽27楼14.26m;30楼14.26 m。设计室外地坪至檐口高度18.6 00m，呈长方形布置，东西向，三个单元。 本工程设计屋面为坡屋面防水采用防水涂料。外墙水泥砂浆抹面，外刷浅灰色墙漆。内墙面除卫生间200×300瓷砖，高到顶外，其余均水泥砂桨罩面，刮二遍腻子;楼梯间内墙采用50 1 2 厚胶粉聚苯颗粒保温。地面除卫生间200×200防滑地砖，楼梯间50厚细石砼1:1水泥砂浆压光外，其余均采用50厚豆石砼毛地面。楼梯间单元门采用楼宇对讲门，卧室门、卫生间门采用木门，进户门采用保温防盗门。本工程窗均采用塑钢单框双玻窗，开启窗均加纱扇。本工程设计为节能型住宅，外墙均贴保温板。 本工程设计为砖混结构，共六层。基础采用C30钢筋砼条形基础，上砌MU30毛石基础，砂浆采用M10水泥砂浆。一、二、三、四层墙体采用M10混合砂浆砌筑MU15多孔砖;五层以上采用M7.5混合砂浆砌筑MU15多孔砖。 本工程结构中使用主要材料:钢材:I级钢，II级钢;砼:基础垫层C10，基础底板、地圈梁、基础构造柱均采用C30，其余均C20。 本工程设计给水管采用PPR塑料管，热熔连接;排水管采用UPVC硬聚氯乙烯管，粘接;给水管道安装除立管及安装IC卡水表的管段明设计外，其余均暗设。 本工程设计采暖为钢制高频焊翅片管散热器。 本工程设计照明电源采用BV,2.5铜芯线，插座电源等采用BV,4铜芯线;除客厅为吸顶灯外，其余均采用座灯。 二、 施工部署及进度计划 1、工期安排 本工程计划开工日期:2004年8月21日，竣工日期:2005年7月10日，合同工期315天。计划2004年9月15日前 2 3 完成基础工程，2004年12月30日完成主体结构工程，2005年6月20日完成装修工种，安装工程穿插进行，于2005年7月1日前完成。具体进度计划详见附图,1(施工进度计划)。 2、施工顺序 ?基础工程 工程定位线(验线)?挖坑?钎探(验坑)?砂砾垫层的施工?基础砼垫层?刷环保沥青 ?基础放线(预检)?砼条形基础?刷环保沥青 ?毛石基础的砌筑?构造柱砼?地圈梁?地沟?回填工。 ?结构工程 结构定位放线(预检)?构造柱钢筋绑扎、定位(隐检)?砖墙砌筑(，50cm线找平、预检)?柱梁、顶板支模(预检)?梁板钢筋绑扎(隐检、开盘申请)?砼浇筑?下一层结构定位放线?重复上述施工工序直至顶。 ?内装修工程 门窗框安装?室内墙面抹灰?楼地面?门窗安装、油漆?五金安装、内部清理?通水通电、竣工。 ?外装修工程 外装修工程遵循先上后下原则，屋面工程(包括烟道、透气孔、压顶、找平层)结束后，进行大面积装饰，塑钢门窗在装修中逐步插入。 三、 施工准备 3 4 1、 现场道路 本工程北靠北京西路，南临规划道路，交通较为方便。 场内道路采用级配砂石铺垫，压路机压。 2、机械准备 ?设2台搅拌机，2台水泵。 ?现场设钢筋切断机1台，调直机1台，电焊机2台，1 台对焊机。 ?现场设木工锯，木工刨各1台。 ?回填期间设打夯机2台。 ?现场设塔吊2台。 3、施工用电 施工用电已由建设单位引入现场;根据工程特点，设总配电箱1个，塔吊、搅抖站、搅拌机、切断机、调直机、对焊机、木工棚、楼层用电、生活区各配置配电箱1个;电源均采用三相五线制;各分支均采用钢管埋地;各种机械均设置接零、接地保护。具体配电箱位置详见总施工平面图。 3、施工用水 施工用水采用深井水自来水，并砌筑一蓄水池进行蓄水。楼层用水采用钢管焊接给水管，每层留一出水口;给水管不置蓄水池内，由潜水泵进行送水。 4、生活用水 生活用水采用自来水。 4 5 5、劳动力安排 ?结构期间: 瓦工40人;钢筋工15人;木工15人;放线工2人;材料1人;机工4人;电工2人;水暖工2人;架子工8人;电焊工2人;壮工20人。 ?装修期间 抹灰工60人;木工4人;油工8人;电工6人;水暖工10人。 四、主要施工方法 1、施工测量放线 ?施工测量基本要求 ##A、西夏建材城生活区17、30住宅楼定位依据:西夏建材城生活区工程总体规划图，北京路、规划道路永久性定位 B、根据工程特点及,建筑工程施工测量规程,DBI01,21,95，4、3、2条，此工程设置精度等级为二级，测角中误差?12，边长相对误差1/15000。 C、根据施工组织设计中进度控制测量工作进度，明确对工程服务，对工程进度负责的工作目的。 ?工程定位 A、根据工程特点，平面布置和定位原则，设置一横一纵 ##两条主控线即27楼:(A)轴线和(1)轴线;30楼:(A)轴 #线和(1)轴线。根据主轴线设置两条次轴线即27楼:(H)轴 5 6 #线和(27)轴线;30楼:(H)轴线和(27)轴线。 B、主、次控轴线定位时均布置引桩，引桩采用木桩，后砌一水泥砂浆砖墩;并将轴线标注在四周永久性建筑物或构造物上，施测完成后报建设单位、监理单位确认后另以妥善保护。 C、控轴线沿结构逐层弹在墙上，用以控制楼层定位。 D、水准点:建设单位给定准点，建筑物?0.00相当于绝对标高1110.500m。 ?基础测量 A、在开挖前，基坑根据平面布置，轴线控制桩为基准定出基坑长、宽度，作为拉小线的依据;根据结构要求，条基外侧1100mm为砂砾垫层边，考虑放坡，撒上白灰线，进行开挖。 B、在垫层上进行基础定位放线前，以建筑物平面控制线为准，校测建筑物轴线控制桩无误后，再用经纬仪以正倒镜挑直法直接投测各轴线。 C、标高由水准点引测至坑底。 ?结构施工测量 A、首层放线验收后，主控轴一引至外墙立面上，作为以上务层主轴线竖身高以测的基准。 B、施工层放线时，应在结构平面上校投测轴线，闭合后再测设细部尺寸和边线。 C、标高竖向传递设置3个标高点，以其平均点引测水平线折平时，尽量将水准仪安置在测点范围内中心位置，进行测 6 7 设。 2、基坑开挖 本工种设计地基换工，夯填砂砾垫层1100mm;根据此特点，采用机械大开挖，留200mm厚进行挖工、铲平。 开挖时，根据现场实际土质，按要求1:0.33放坡，反铲挖掘机挖土。开挖出的土，根据现场实际情况，尽量留足需用的好土，多余土方挖出，避免二次搬运。 人工开挖时，由技术员抄平好水平控制小木桩，用方铲铲平。 挖掘机挖土应该从上而下施工，禁止采用挖空底脚的操作方法。机械挖土,先发出信号，挖土的时候，挖掘机操作范围内，不许进行其他工作，装土的时候，任何人都不能停留在装土车上。 3、砌筑工程 ?材料 砖:MU15多孔砖，毛石基础采用MU30毛石。 砂浆:?0.00以下采用M10水泥砂浆，一、二、三、四层采用M10混合砂浆，五层以上采用M7.5混合砂浆。 ?砌筑要求 A、开工前由工长对所管辖班组下发技术交底。 B、砌筑前应提前浇水湿润砖块，水率保持在10,,15,。 C、砌筑采用满铺满挤“三一砌筑法“，要求灰浆饱满， 7 8 灰缝8,12mm。 D、外墙转角处应同时砌筑，内外墙交接处必须留斜槎，槎子长度不小于墙体高度的2/3，槎子必须平直、通顺。 E、隔墙与墙不同时砌筑又不留成斜槎时可于墙中引出阳槎或在墙的灰缝中预埋拉结筋，每道不少于2根。 F、接槎时必须将表面清理干净，浇水湿润，填实砂浆，保持灰缝平直。 G、砖墙按图纸要求每50mm设置2φ6钢筋与构造柱拉结，具体要求见结构总说明。 H、施工时需留置临时洞口，其侧边离交接处的墙面不少于500mm，顶部设边梁。 4、钢筋工程 ?凡进场钢筋须具备材质证明，原材料须取样试验，经复试合格后方可使用。 ?钢筋绑扎前应仔细对照图纸进行翻样，根据翻样配料，施工前由工长对所管辖班组下发技术交底，准备施工工具，做好施工的准备工作。 ?板中受力钢筋搭接，I级钢30d，II级钢40d，搭接位置:上部钢筋在跨中1/3范围内，下部钢筋在支座1/3范围内。 ?钢筋保护层:基础40mm，柱、梁30mm，板20mm。保护层采用50mm×50mm的水泥砂浆块。板上部钢筋用马凳按梅花状支起。 8 9 ?所有钢筋绑扎，须填写隐检记录，质评资料及目检记录，验收合格后方可进行下道工序。 5、砼工程 ?水泥进场后须做复试，经复试合格后由试验室下达配合比。施工中严格掌握各种材料的用量，并在搅拌机前进行标识，注明每立方米、每盘用量。同时搅拌时，须车车进磅，做好记录。 ? 浇筑前，对模板内杂物及油污、泥土清理干净。 ?投料顺序:石子?水泥?砂子。 ?本工程均采用插入式振捣器，一次浇筑厚度不宜超过振捣器作用部分长度的1.25倍，捣实砼的移动间距不宜大于振捣器作用半径的1.5倍。 ?砼浇筑后1昼夜浇水养护，养护期不少于7d，砼强度未达到1.2MP之前不得上人作业。 a 6、模板工程 ?本工程模板采用钢木混合模板。模板支搭的标高、截面尺寸、平整度、垂直度应达到质量验收标准，以满足其钢度，稳定性要求。 ?模板支撑应牢固可靠，安装进程中须有防倾覆的临时固定措施。 ?本工程选用851脱模剂，每拆除一次模板经清理后涂刷脱模剂，再重新组装，以保证砼的外观质量。 9 10 6、架子工程 ?本工程采用双排架子防护，外设立杆距墙2m，里皮距墙50cm，立杆间距1.5m，顺水间距1.2m，间距不大于1m。 ?架子底部夯实，垫木板，绑扫地杆。 ?为加强架子的稳定性，每七根立杆间设十字盖，斜杆与 。o地面夹角60 ?为防止脚平架外倾，与结构采用钢性拉接，拉接点间距附和“垂四平六“的原则。 ?外防护架用闭目式安全网进行封闭，两平网塔接和网下口必须绑孔紧密。 ?结构架子高出作业层1m，每步架子满铺脚手板，要求严密牢固并严禁探头板。 7、装饰工程 装饰工程施工前，要组织质监部门、建设、设计、施工单位四方参加的主体结构工程核验收，对已完全体分部工程进行全面检查、发现问题及时处理，清除隐患，并做好装饰前材料、机具及技术准备工作。 1、根据预算所需材料数量，提出材料进场日期，在不影响施工用料的原则下，尽量减少施工用地，按照供料计划分期分批组织材料进场。 2、将墙面找方垂直线，清理基层，然后冲筋，按照图纸要求，分层找平垂直，阴阳角度方正，然后拉线作灰饼。底子 10 11 灰应粘结牢固，并用刮杠刮平，木抹子抹平。 3、罩面应均匀一致，并应在终凝前刮平压光，上三遍灰抹子。 4、油漆、涂料施工: 油漆工程施工时，施工环境应清洁干净，待抹灰、楼地面工程全部完工后方可施工，油漆涂刷前被涂物的表面必须干燥、清洁，刷漆时要多刷多理不流坠，达到薄厚均匀，色调一致，表面光亮。 墙面涂料基层要求现整，对缝隙微小孔洞，要用腻子找平，并用砂纸磨平。 为了使颜色一致，应使用同一配合比的涂料，使用时涂料搅匀，方可涂刷，接槎外留在阴阳角外必须保证涂层均匀一致表面不显刷纹。 8、楼地面工程 楼地面工程只作50厚豆石砼垫层。 做垫层必须先冲筋后做垫层，其平整度要控制在4mm以内，加强养护4,5天后，才能进行上层施工。 10、层面工程 1、屋面保温层及找平层必须符合设计要求，防水采用防水卷材。 2、做水泥砂浆找平层表面应平整压光，屋面与女儿墙交接处抹成R?150mm圆角。 11 12 3、本工程屋面材料防水，专业性强，为保证质量，我们请专业人员作防水层。 4、原材料在使用前经化验合格后才能使用，不合格材料严禁使用。 11、水、暖、电安装工程 ?管道安装应选用合格的产品，并按设计放线，坡度值及坡向应符合图纸和规范要求。 ?水、暖安装前做单项试压，完毕后做通、闭水后试验和打压试验，卫生间闭水试验不少于24小时。 ?电预埋管路宜沿最近线路敷设，应尽量减少弯曲，用线管的弯曲丝接套丝，折扁裂缝焊接，管口应套丝用堵头堵塞。油漆防腐等均符合图纸各施工规范及质量评定标准。 ? 灯具、插座、开关等器具安装，其标高位置应符合设计要求，表面应平直洁净方正。 ?灯具、插座、开关等器具必须选用合格产品，不合格产品严禁使用。 ?做好各种绝缘接地电阻的测试和系统调整记录，检查配线的组序一定要符合设计要求。 五、预防质量通病之措施 本工程按优质工程进行管理与控制，其优质工程的目标体系与创优质工程的保证措施在本工程施工组织设计中做了详述。本措施不再述。 12 13 创优质工程除对各分部、分项、工序工程施工中，精心操作，一丝不苟、高标准严要求作业外，关键是防止质量通病。为此，提出防止通病的作业措施如下: 1、砖墙砌体组砌方法: ?、组砌方法:一顺一丁组砌，由于这种方法有较多的丁砖，加强了在墙体厚度方向的连结，砌体的抗压强度要高一些。 ?、重视砖砌体水平灰缝的厚度不均与砂浆饱满度: ?、水平灰缝不匀:规范规定砖砌体水平灰缝厚度与竖向灰缝宽度一般为10mm，但不应小于8mm，也不应小于12mm。砂浆的作用:一是铺平砖的砌筑表面，二是将块体砖粘接成一个整体。规范中之所以有厚度和宽度要求，是由于灰缝过薄，使砌体产生不均匀受力，影响砌体随载能力。如果灰缝过厚，由于砂浆抗压强度低于压的抗压可度。 在荷载作用下，会增大砂浆的横向变形，降低砌体的强度。试验研究表明，当水平灰缝为12mm时，砖砌体的抗压强度极限，仅为10mm厚时的70,75,，所以要保证水平灰缝厚度在8,12mm之间。怎样确保水平灰缝的厚度呢, A、皮数杆上，一定将缝厚度标明、标准。 B、砌砖时，一定要按皮数杆的分层挂线，将小线接紧，跟线铺灰，跟线砌筑。 C、砌浆所用之中砂，一定要过筛，将大于5mm的砂子筛掉。 13 14 D、要选砖，将过厚的砖剔掉。 E、均匀铺灰，务使铺灰之厚度均匀一致。坚持“一块砖、一铲灰、一揉挤“的“三一“砌砖法“。 ?砂浆必须满铺，确保砂浆饱满度。 规范规定:多孔砖砌体，水平灰缝的砂浆饱满度不得低于80,，这是因为，灰缝的饱满度，对砌体的强度影响很大。比如:根据试验研究，当水平灰缝满足80,以上，竖缝饱满度满足60,以上时，砌体强度较不饱满时，要提高2,3倍，怎样保证灰缝饱满度呢, A、支持使用所述的“三一“砌砖法，即“一块砖、一铲灰、一揉挤“。 B、水平缝用铺浆法(铺浆长度?50cm)砌筑，竖缝用挤浆法砌筑，竖缝还要畏助以加浆法，以使竖向饱满，绝不可用水冲灌浆法。 C、砂浆使用时，如有淅水，须作二次拌合后再用。绝不可加水二次拌合。拌好的砂浆，须于3小时之内使用完毕。 D、不可以干砖砌筑。淋砖时，一般以15,含水率为宜。(约砖块四周浸水15mm左右)。 ?注意砌砖时的拉结筋的留置方法: 砖砌体的拉结筋留置方法，按设计要求招待。如设计没有具体规定时，按规范执行。规范规定“拉结筋的数量每12cm厚墙放1根Ф6钢筋，沿墙高每50cm留一组。埋入长度从墙 14 15 的留槎处算起，每边均,100cm，末端应有弯钩”见图。规范还规定:“构造柱与墙连拉处，宜砌成马牙槎，并沿墙高每50cm设2Ф6拉结钢筋，每边伸入墙内,100cm。 2、预防楼梯砼踏步掉角: 楼梯踏步浇筑砼后，往往因达不到砼强度要求，就因施工需要提前使用，既便有了足够强度，使用不慎，都会掉楞掉角。而且有了掉角，修补十分困难，且不定期牢固。为此宜采用两种方式予以防治: ?踏步楞角上，在浇筑砼时增设防护钢筋。 ?踏步拆模时，立即以砂袋将踏步覆盖。(水泥袋或用针织袋装砂)既有利于砼养护，又可保护踏步楞角。 3、楼梯弊端的预防: 防止踏步不等高: 踏步不等高，既不美观，又影响使用。踏步不等高现象，一般发生在最上或最下一步踏步中。产生的原则，一是建筑标高与结构标高不吻合。二是将结构标高误为建筑标高。三是施工粗心，支模有误。为此，浇筑楼梯之间: ?仔细核查楼梯结构图与建筑图中的标高是否吻合。经查核与细致计算无误后，再制作安装模板。 ?浇筑砼中，往往由于操作与模板细微变形，也会使踏步有稍话误差。这一个误差，要在水泥砂浆罩面时予以调整。为使罩面有标准。在罩面之前，根据平台标高在楼梯侧面墙上弹 15 16 出一道踏步踏级的标准斜线。罩面抹灰时，便踏步的外阳角恰恰落在这一条斜线上。这样做，罩面完成后，踏步的级高级宽就一致了。 ?如果，施工出现踏步尺寸有较大误差，一定要先行剔凿，并用细石砼或高强度水泥砂浆调整生，再做罩面。 4、堵好脚手眼: 堵脚手眼做得好坏，直接影响装修质量。一是影响墙面抹灰之脱落、开裂也空鼓;二是洒水可沿已开裂的脚手眼进入室内。因此，堵脚手眼的工作万不可忽视、大意: ?将脚手眼孔内的砂浆、灰尘凿掉，清除洁净，洒水湿透眼内孔壁。 ?将砖浸水湿透。脚手眼内外同时堵砌，绝不准用干砖堵塞。 ?用“一砖、一铲灰、一挤塞“三一砌砖法堵塞，绝不准用碎块碴堵塞。 ?砂浆必须饱满(最后的一块砖堵完后，用竹片或扁平钢筋将砂浆塞实，刮平，灰缝要均匀、实心实意，不准不刮浆干塞砖块)。 5、散水砼变形缝的做法: 砼散水的变形缝，常规做法是镶嵌木条，砼浇筑有足够强度后将此木条取出，再灌以沥青砂浆。其缺点是L散水板块相邻高差平整不易保证，木嵌条不可取净，取木条将板块楞角碰 16 17 坏，不灌沥青砂浆而灌热沥青等。 好的做法是: ?、事先按变形的长短、高度(板块砼厚)的制作厚为20mm的沥青砂浆板条; ?砼板块浇筑前，第一块板的断缝处支设模块，砼有足够强度(1.2Mpa)后，拆除侧模板，将预制沥青砂浆板条贴粘在砼板块侧缝表面，接着浇筑第二块板块砼。集资或跳浇散水板块。(靠墙身处不支模板，直接将沥青砂浆板条粘贴)。 ?当板块砼都有了足够强度后，再用加热后的铁铬子，将缝处沥青砂浆板条予以慰汤，使其缝隙深浅一致，交角平顺。 6、卫生间地面漏水的预防: ?现浇砼楼板:沿房间四周墙上翻150mm。 ?找平层:施工前，清理面层须洁净，并湿润砼楼板表面，之后刷一层TG胶素水泥浆。 ?找坡层用细石砼，并找出排队水坡度，坡向地漏，要平整光洁。上刷冷底油一道。 ?防水层:用一布四涂。但沿四周墙上150mm，遇向口时，伸向口外300mm。 ?粘结层:用1:20水泥砂浆厚?20mm，沿墙四周上翻150mm并粉光。注意排水坡度与坡向或做C20细石砼。 7、管道根部的渗漏预防: ?、浇筑钢筋砼楼板，用时准确地将位置、尺寸预留楼板 17 18 管道孔。或埋设预留套管。 ?、如为预留孔洞时，要预留万不可事后凿孔或扩孔。如为预留套管进，位置一定要准确。套管要焊上止水钢环。 ?、预留孔洞的模盒或套管一棕要与楼板的模板固定防止错位。浇筑砼时派专人看护，以利及时修正。 ?、地面的做法按设计要求进行或建议甲方按上述“地面漏水防预“中所提做法处理，但防水层必须沿套管或给排水管上翻150mm并与管子贴粘牢固。 ?、如为预留孔洞，等管道安装就位并校正固定后，对预留洞要用与楼板同标号的砂浆(或1:2,1:2.5的水泥砂浆等)填实、捣固，使其与砼结合密实，决不许以碎砖、碎石、杂物随意堵塞。 ?、做地面时，切切注意地面排水坡度与坡向。 8、门窗固定用木砖的改进: 木门传统的固定方法是:用钉子将木门框固定在预先埋设在砖内的木砖上。每边固定点不少于2处，间距?1.2m。 这种传统做法的弊端是:木砖容易松动，木砖漏留，木砖大小倒放等，致使门窗的安装质量受到影响。改进方法是以用C20砼制成120mm及240mm的预制块，内预埋木砖。 ?、木砖埋入预制块模具前，须以防腐处理。 ?、120预制块用于370墙及120墙中。240预制块用于240墙中。 18 19 9、塑钢窗之固定: ?、塑钢窗与墙体的固定用连接点的设置: 距框角?180mm; 间距?600mm。 眼下存在的问题是:设置连接点不足，甚或漏设，这不仅影响门窗板动不稳，更有甚者会影响日后擦窗人的生命安全。为此，日后一定要按图示之要求设置固定杠用连接点。 ?、连接点的钉固方法: 墙体砌筑时，将C20砼预制块，不论砖墙、砼墙、加气块墙、都用射钉将铁板连接条钉在墙上，更有将普通铁钉钉在墙上者，都是极不安全，极不妥的操作方法。 ?、固定门窗框用的连接铁板与钉接: ?、连接铁板条:其规格为:(长×宽×厚)?140mm×20mm×1.5mm 射钉规格为:(直径×长)?3.7mm×42mm 或金属胀锚螺栓:(直径×长)?8mm×65mm 施工中，常常见到连接铁板条规格过小(厚不到1mm)，甚至有的用0.5mm的镀锌铁皮剪成条状做连接铁板条用，用直径4mm的螺钉固定连接铁板条，都不是妥的，或直接用铁钉钉更为不妥。 ?、连接铁板条与塑钢之连接，用塑钢抽芯铆钉，其直径?5mm，不用5mm螺钉或4mm的自攻螺丝。 19 20 ?、预防塑钢与铁制连接铁板条之间的电偶腐蚀L: 为了防止塑钢和连接铁板条之间的电偶腐蚀，采取下列措施: ?、采用镀锌钢板制作连接铁板条。 ?、或将连接用铁板条与塑钢之间用塑料膜隔开。 ?、或用密封漆将塑钢与铁板条之间，窗框与墙之间予以封闭以免雨水浸入。 10、给水管道施工 给水管道安装施工比较简单。便是它是承压管，将受较高水压力，如粗心施工，也会带来管道渗漏，为此: ?、管子接口: ?、丝口连接:加工丝扣时要做到:丝扣光滑、端正、不抖丝、不乱扣、有椎度。这五点都要达到。有一点不符合要求，剔出重新加工或切去此端重做。 ?、焊接接口:设计要要求坡口焊时，坡口加工的形式须符合设计要求。不需坡口焊时，在焊前用砂布将管口打磨干净，两管对口间要均匀，不可一侧大，一侧小。焊接时，焊缝高度要符合规范要求。 ?、安装 ?、 安装前弄清图纸，查清管子位置，走向、标高。并做现场查验当实际尺寸与图纸不符合时，提出修正，以免与土建产生矛盾。 20 21 ?、安装时，管子必须找正后再拧紧，不得倒拧，以免损坏丝扣。 ?、下料: 管道不料时，尺寸一定要准确，给水管误差?5mm。为确保下料时尺寸准确，对实际安装位置与尺寸进行实测实量，不要按图纸尺寸下料。同时，必须逐根管道都要实测实量。 ?、水压试验: ?、把好水压试验关，是控制管道安装质量的关键。 ?、压力表必须精确，使用前要进行校验。 ?、试验时，第一要查看压力表的压力降，第二要逐房间察看管道的渗漏情况。 ?、渗水的接头、管子必须返工。大面积漏水的管段必须换掉或修理，并至不再出现“跑、冒、漏、渗“为止。 11、注意配电箱的产品质量验收: 市场采购的配电箱，不少是不符合国家标准的新产品。除新产品的外观质量外，突出的质量缺点是: ?、不设零线; ?、没有设置零线与保护接地汇流排。 这种缺陷的存在，在接线时，往往将箱上的所有插座的零线串接，保护接地串接。这样，当前面的插座坏了，接在后面的几个插座就会发生零线断线或地线断线，造成搞插座没有电，或在发生漏电事故时，漏电开关不动作，严重者造成人员 21 22 伤亡。 为此，在采购配电箱时和安装配电箱之前，对其质量进行检查。查看是否分别设置了零线和保护地线汇流排。不合格者，不得使用。 12、插座接线: ?、单相二线插座:原则是“开关永远控制相线“。 ?、单相三线插座:面对插座的右孔接相线，左孔接零线。 13、电器的接地 电器安装中，首先考虑的就是用电安全。低压系统地接地保护最优形式就是“三相五线制供电形式“，它非常适用于分散的民用建筑，也适用于施工现场的临时供电。 从电源时入配电箱之后，从接地板的引上线和电源中性点的焦点处，向室内分出保护线PE和进入电路的零线N，在建筑物地也不得混淆，困为，一旦线进入电路，就有电源通过，混淆后，就会引起漏保护器跳闸，影响正常使用。所以在用户配电线路中，插座中的线和线应该统一有颜色的区别。 六、工程进度计划 工期控制: 要工程计划自2004年8月15日开工，2005年7月10日竣工，总工期330天。 为保证工期目标的实现，将施工过程划分为五个阶段。 1、基础施工阶段: 22 23 自2004年8月15日至9月30日为基础工程施工阶段，本阶段需要完成定位放线、挖工、砂砾垫层、条形基础砼、毛石基础、地圈梁等项目。同时，安排人员按图纸设计要求预制门、窗梁主体结构钢筋制作，模板配制，主体施工做好准备工作。 2、主体施工阶段: 自2004年10月1日至2004年12月30日是主体施工阶段，本阶段要完成墙体砌筑，预制过梁安装，现浇钢筋砼，梁、板的支模、砼等项目。 主体施工阶段组织流水施工，每层主体施工15天。施工期间，水、暖、电施工人员密切配合，作好预留、预埋工作，避免事后在墙体上打洞。 3、装修施工阶段: 自2005年3月1日至2005年6月20日为装修工程施工阶段。 4、安装工程施工阶段: 自基础工程至装修工程，安装工程施工贯穿始终，从时间上虽然与土建同步进行，但本工程设计有给排水、采暖、一般电照处还有电话、有线电视，所以说，是一个水暖、电等较齐全的工程。为此，在劳动力安排上专门有水暖工、电工施工班组与土建施工密切配合，相对独立地完成水暖、电安装工程施工任务。 23 24 5、工程收尾交工阶段: 本阶段主要做好成品保护及清理等工作。 七、施工平面布置(见附图) 施工平面布置原则是: 1、尽最大可能少占施工用地，对划定的施工用地，作合理安排; 2、塔吊固定后，主要材料及搅拌机械的布置，以其服务业范围为准，紧凑布置。 3、根据工程进度，动态管理施工总平面，该高速时及时调整; 4、交通道路、供水、供电、消防一次到位进行布置，确保道路通畅，供水供电空耗小，供应充足，并确保工地消防安全。 5、建立文明施工现场:材料、配件、工棚、厕所、大宗材料按施工平面图严格要求就位管理，周转材料堆放有序。 八、施工组织措施 本工程采取项目管理法，按目标进行管理与控制，以目标计划来指导管理与控制行动，变以往以行动来实现目标的被动管理方式为以目标指导行动的主动的主动管理方式。将主动管理与被动管理相结合、前馈控制与反馈控制相结合，事先控制与事中、事后控制相结合。 ?、确保工程进度、实现合同工期的措施: 24 25 1、工期目标:(平面流水、主体交叉施工) 控制工期目标330天; 其中:?0.00以下工期目标45天; 主体结构工期目标:90天; 内、外装饰工期目标:80天; 水暖电安装工期目标:90天; 收尾工期目标:10天。 2、确保工期目标的措施: ?、组建职能完善、人员配套、分工明确的施工项目管理组: 项目经理:统筹工期目标，制定工期目标施工措施，决策生产要素供应与优化配置，检查平衡工期目标的实施; 技术负责人:制定工期目标计划实施的技术措施，监督按工艺程序施工，解决施工技术措施实施中工期目标计划之失衡; 解决施工技术措施实施中工期目标计划之实施，协调工种之穿插，布置与平衡生产要素，做好施工计划之安排与统计; 料具供应员:组织材料、构配件、机具之供应，根据生产进度编制料具供应计划; 财务管理员:根据工期安排与施工进度计划落实资金之供应，提出月奖金之收支计划，按期收取工程进度款; ?、按分部分项工程进度制定施工技术措施，制定合理施 25 26 工流水程序，严格要求操作程序与操作要点之管理，保证工期目标计划之顺利实施; ?、以日调度日平衡为手段，项目经理及有关人员跟踪检查工期目标计划之实施，对工期目标计划做动态管理与监控; ?、采取激励措施，对工期、工程质量、安全生产、文明施工的管理者与操作者有上好成绩者予以奖励。 ?、确保工程质量，实现人同质量目标措施: 1、质量目标: 工程质量总目标:合格，按合格目标进行控制与管理。 其中:基础分部工程质量目标:合格; 主体工程质量目标:合格; 装饰工程质量目标:合格; 屋面工程质量目标:合格; 门窗工程质量目标:合格; 地面楼地面工程质量目标:合格; 给排水及供暖工程质量目标:合格; 电气、照明工程质量目标:合格; 2、确保工程质量目标计划实现的措施: ?、项目经理部职能组织人员分工明确、职责分明 项目经理:施工项目的本权负责人，是质量第一负责人。主管质量之制定，监控质量目标计划之实施评价与激励; 技术负责人:主持质量目标实施的技术措施之制定，确保 26 27 质量目标与技术措施对有关工长、作业班长之技术交底、监督技术措施之执行、作好跟踪检查与操作生产调查、建议项目经理与总工长调整作业布置与调换不良作业人员; 总工长:监督施工技术措施之履行、调整不良作业人员之岗位、作好材料构配件事先检查、监控配合比的严格执行; 有关工长:跟踪检查操作要点之执行、纠正不良作业事件。作好自检、与检、交接质量检查。作好工序、分项工程、分部工程质量进行检查、验收。建议对不良作业人员进行岗位调整; 有关班组长与班组质量检查员:对本班人员进行班前操作交底，进行班后作业自检与奖评，监督本班组人员严格操作要点进行作业，参与互检与交接检查，调换不良作业人员岗位; ?、针对本工程特点与本公司的质量通病，由技术负责人设置质量控制点，并制定操作要点与防治措施，实行重点监控; ?、工程质量是企业生命，工程质量人人有责，工层层确保工程质量的技术交流; ?、对工程质量施行“开路“、“一票否决“、“挂牌作业“。工程质量与进度发生矛盾，以质量为主;工程质量与人员安排发生矛盾，以质量为主调换人员;工程质量与材料发生矛盾，以质量为主调换材料;工程质量与机具发生矛盾，以质量为主调换机具;工程质量与工资挂钩，施行优质优奖; ?、作好材料、构配件的事先检验与控制，把好三关: 把好材料、构配件进场验收关:不合格者不准进场; 27 28 把好材料复试关:对主材料(钢材、水泥、骨料、砖、装饰材料)作好复验，不合格材料不准使用; 把好材料使用关:正确执行配合比，做好材料计量、正确按规格、品种、数量、强度使用材料，劣材不充好材用，好材不做劣材用，物尽其用; ?、作好反馈工作:事先了解可能出现质量的部位与质量事件以及可能出现质量风险，并制定防范措施，予以事先控制; ?、完善项目经理部的质量保证体系与质量管理的法规体系。 ?、确保安全目标实现，保证安全施工的措施: 1、安全目标计划:本项目施工全过程中 ?、消灭重伤事故 ?、消灭伤亡事故 ?、消灭多人事故 ?、轻伤事故率:2? 2、确保安全生产的措施 ?、项目经理部有关要员与职能机构，对确保安全生产分工明确，职责分明; 项目经理:是企业法人代表在本项目施工管理听全权委托代理人，是安全生产的第一负责人，主持安全措施之制定，组织安全教育与培训，组织安全设施之搭设，组织现场安全宣传与监控，组织项目安全交底，审核五种人员安全作业资格(电 28 29 气、起重、焊接、机动驾驶、商空作业)，组织劳动保护用品之购置与保证，监督安全措施之实施。 技术负责人:负安全生产的技术责任，制定安全措施，主持安全教育的培训，监督安全措施之实施，对有关工长、专业工种、班组长作好安全交底，建议调换不重视安全生产的管理人员与作业人员。 总工长:对有关工长、班组长作安全交底，监督安全措施之实施，调换不重视安全作业人员，监督设施搭设，组织施工平面之布置，监督违章作业，组织与监督有关工长与班组长安全程序施工。 有关工长:对本工种作业班组及人员作安全作业交底，监督本工种有关作业规程施工操作，调换不重视安全的作业人员并作专项安全检查交底与检查。 专职安全检查员:监督有关工种按作业规程作业，跟踪检查安全作业与安全设施之搭设防，建议调换违章工作人员，时时事事宣传安全作业的重要性，检查劳动保护用品之发放与使用。 班组长与班组安全检查员:作好班前安全作业交底班后安全作业奖评，随时检查本班组作业人员按安全检查规定作业，建议奖励安全生产有功人员，随时纠正违章作业，调换不重视安全生产作业人员之岗位。 ?、按工种特点制定工种安全作业交底与作业规程，并进 29 30 行两级安全交底(技术人对总工长、工长交底;总工长、工长对班组长及作业人员交底)。 ?、编制现场安全措施，并贯彻在施工全过程。 ?、作好安全教育及现场安全宣传。安全教育分为新工人入场教育(项目经理及技术负责人负责)分部分项工程开工前教育(总工长、有关工长负责)工序施工的班前教育与班后奖评(有关工长、班组长负责)。现场安全宣传内容为安全标志、现场安全规则、“三宝”、“四口”利用，标志等，安全检查员负责监督实施。 ?、 每个月，项目经理组织一次现场安全大检查。由有关工长、总工长、专职安全员参加，随检查随整改随奖评。 ?、五大专业工种持证上岗 ?、本工程开工前，对施工机械、施工用电等重点编制安全技术措施。 ?、现场文明施工措施: 1、现场文明施工指标: ?、按施工平面图布置材料、机械、电路及管路铺设、临时设修建、道路修建、防火消防设施安设、交通要道防护; ?、工完场清、随时清、时时清、班后清、使现场整洁有序。食堂、宿舍清洁卫生; ?、现场文明标志，安全标志，施工责任标志等设齐全完整。 30 31 2、确保现场文明责任制: ?、明确现场文明施工责任制; 项目经理:负布置; 有关工长:负清场责任、督促、奖评责任; 有关班组长:负责场清、时时清、班后清责任; 总工长:负机械按平面图就位责任、监督施工平面图严格执行责任。 ?合理利用现场，科学布置施工总平面图，务使平面图规划合理，物资设备有序。 ?、与每个月安全检查之同时，项目经理组织有关人员对文明施工进行检查，随检查、随纠偏、随整改、随奖评。 ?、综合考评 按区建议厅96年4月22日颁发的“工程现场综合考评办法”，每月末对本工地现场进行一次综合考评检查，并认真打分，由项目经理组织公司派人参加。 九、工程质量控制标准 ?、质量标准 1、分项工程 (1)、合格: ?、保证项目，必须符合相应评定标准的规定 ?、检验批项目，抽查点应符合相应质量评定标准的合格规定; 31 32 ?、实测项目，抽查点数中，建筑工程有80,以上，建安工程有80,以上的实测值应基本在到相应质量检验评定标准的规定。 (2)、注意:当分项工程质量不符合相应质量检验评定标准合格的规定时，必须及时处理，并以按以下规定确定其质量等级。 ?、返工重作的，可重新评定质量等级; ?、经加固补强或经法定单位鉴定能够达到设计要求时，其质量仅能评为合格; ?、经法定检测单位鉴定达不到原设计要求，但经设计单位签认，可满足结构安全和使用功能要求，可不加固补强的，或经加固有补强改变外形尺寸或造成永久性缺陷的，其质量可定为合格。 2、分部工程 ?、合格:所含分项工程的质量全部合格; 3、单位工程: ?、合格:?所含分部工程的质量全部合格;?质量保证资料应符合本标准的规定;?观感质量评定得分率达到90,以上。 ?质量保证资料应符合本标准的规定; ?观感质量评定得分率达到90,及其以上。 ?、工程分解体系:(见附图) 32 33 ?、目标体系: 1、目标保证体系: 工序作业质量目标(保证)保证分项目标(保证)分部质量目标(保证)单位工程质量目标。 2、目标体系:由工序作业质量目标完成，首先制定工序作业质量目标，其次制定分项质量目标，再其次制定分部工程质量目标，最后制定单位工程质量目标，这样就形成了一个单位工程的完整的目标体系。 本住宅楼，其目标体系制定如下: ?、这一单位工程，由下列分部工程组成:地基与基础工程、主体结构工程、装饰工程、层面工程、上下水与采暖、电气六个分部工程。 ?、地基与基础分部工程由下列分项组成:挖坑、砂砾垫层、C10砼垫层、条形基础、毛石基础、C30钢筋砼地梁、防潮层、回填土七道分项工程组成。 ?、主体结构分部工程，由下列分项组成:砌体、梁、板、C20构造柱，C20圈梁等分项工程。 ?、装饰分部工程由下列分项组成:一般室内抹灰、外墙抹灰墙面、刷涂料、楼地面、门窗五道分项工程。 ?、屋面分部工程由下列分项组成:屋面找水平、保温层、卷材防水层、瓦屋面四道分项工程组成。 ?、上下水与采暖分部工程由下列分项组成:上水管道安 33 34 装`上水管道附件与卫生器具安装、采暖管道安装、采暖器附件安装四个分项工程。 ?电气分部工程由下列分项组成:配管及管内穿线、护套配线、电气照明灯具及配电箱安装、接地装置四道分项工程。 3、质量目标制定: ?、首先确定单位工程的质量目标;工程质量目标，就是单位工程的质量评定等级，这个目标，在工程承包合同中已做了明确界定(是合格);其次，规划六个分部工程的质量目标;要明确哪几个分部工程质量必须达到合格标准，才能确保单位工程达到合格。 ?、质量目标制定依据: ?、两个承包合同:工程承包合同中规定的本单位工程的目标;项目经理经营承包合同中明确的质量责任目标; ?、有关法规、标准、定额; ?、有关图纸、招标文件、施工组织设计、资料; ?、生产要素的实际状况与动态; ?、设计要求与有关说明。 ?、以地其基础分部工程为例，其质量目标如下: ?、基础分部工程的分项工程质量目标如下图: ?、其他分部工程的分项工程的质量目标，中标后由项目经理部制定。 ?、目标控制与管理: 34 35 1、目标控制:项目中在实现所定目标过程中，按预定目标计划实施(也就是将所定目标做为管理活动的中心)，在实施管理的过程中，由于各因素会对之产生干扰，项目经理部就要通过检查，获取目标实施中信息，将之与原目标计划进行比较，发现偏差，采取相应措施纠正偏差，确保目标计划的正常实施，最终获得预定目标计划之实施。这是一种将经济活动和管理活动的任务，转换为具体目标加以实施和控制的主动管理法，它的精华就是以目标来指导行动。 2、实行目标管理或控制，要有两个条件 其一:有一个明确的目标计划体系，如上所述，首先，将施工项目进行分解，形成一个工程分解体系，其次根据工程项目的分解体系，从单位到有关工序制定目标计划，使这形成一个目标计划体系。这样就便于实行目标控制与管理了。 其二:有一个合格的控制与管理体系。我们的控制与管理主体就是项目经理与其相应在的有关作业层(工程队)，直到作业班组，这就形成了一个控制与管理的工作体系。 ?、工程施工体系(生产体系): ?、质量控制与管理体系(组织体系): ?、质量控制与管理法规体系: 3、施工阶段质量控制的全过程: 4、施工阶段质量控制原则: ?、以预防为主，重点做好事前控制，防患于未然，将质 35 36 量问题消除在萌芽状态; ?、坚持质量标准，严格检查，热情帮助; ?、结合工程特点，结合实际确定控制范围深度与采取的控制方法; ?、尊重事实，尊重科学，以理服人处理质量问题。 5、施工阶段质量控制依据: ?、有关原材料技术标准; ?、有关构配件取样试验标准; ?、有关技术鉴定书; ?、有关操作规程; ?、有关规范及验收标准。 ?、施工阶段工程质量管理与控制方法: 1、有关技术文件的编制与审核: 这是对施工阶段工程质量进行全面管理与控制的重要手段。 ?、审核进入施工现场各分包单位的技术资质证明; ?、编写开工报告并审核上报; ?、编写施工方案或施工组织设计，对确保工程质量有可靠技术措施，审核后上报; ?、编写分部分项工程及重点部位的技术与安全操作要点，并做了全面交底; ?、原材料、构配件取样送验，并审查试验报告; 36 37 ?、进行图纸会审送签署会审记录; ?、对生产五要素(材料、机械、人员、资金、施工方法与环境)进行事先审查。 2、质量监督与检查: ?、检查内容: ?、开工之前检查:目标是检查是否具备开工条件，开工后能否保证工程质量，能否确保工程连续正常施工。 ?、工序作业检查:检查是否按规范、规程与施工方案，交底文件进行作业; ?、工序交接检查:在自检、交接检、专职检的基础上，对主要工序和对工程质量有重大影响的工序，由有关工长、专职检查员、甲方代表、监理工程师做工序交接验收检查; ?、隐蔽工程检查:凡属隐蔽工程，必须由专职检查员，甲方代表或监理工程师会同一起隐蔽检查验收，并经监理工程师或甲方代表签证后，方能掩盖; ?、停工后再复工前的检查:需经监理工程师或甲方代表检查认可后，方能下复工令复工; ?、分项、分部工程，均应经监理工程师或甲方代表检查认可后，方能下复工令复工; ?、随班跟踪检查:对主要工序容易产生质量事故或通病的工序，专职检查员及有关工长，随班跟踪检查。 ?、检查方法: 37 38 ?、目测法:看、摸、敲、照 看:根据质量标准，进行外观目测; 摸:手感检查; 敲:以工具敲击，进行音感检查; 照:对暗阴部位以镜子反光检查; ?、实测法:吊、量、套、靠 吊:以托线板、线锤检查垂直度; 量:以测量工具、计量仪表对断在尺寸、轴线、标高、湿度、湿度检查; 套:以方尺套方，辅以塞尺检查; 靠:以直尺辅以塞尺进行检查; ?、试验检查: 必须通过试验，才能对质量进行判断，此时使用此方法。 3、工序的质量控制: 工程项目的施工过程:由一系列相互关联，相互制约的工序所构成。工序的质量是工程项目整体质量的基础。为把工程项目的产品质量管理好，以预防为主，首先就是将工序质量管理好。 工序质量包括两个内容:其一是工序活动条件的质量(即每道工序之投入的五要素:人、材、机、资金、技术)要符合要求;其二是工序活动效果的质量(即每道工序施工完成的工程产品要达到有关质量标准)要符合标准要求。 38 39 ?、工序质量控制的内容: ?、确定工序质量控制流程: 每道工序完成后(工序产品)?施工自检、互检?会同工长检查验收?通知监理工程师或甲方代表进行工序检查，并办理工序质量验收签证?下道工序施工。 ?、如上所述，工序活动条件，是指影响工程质量的诸要素(五要素)。找出影响工程质量的重要因素，并加以控制，才可达到工序质量控制之目的。 ?、及时检查工序质量，并进行分析判断。 ?、设置工序质量控制点: 质量控制点是指:为了保证工序质量而需要控制的重点或部位，或者是薄弱环节，对设之质量控制点可以首先析其可能赞成质量隐患的原因，再针对隐患原因，制定出对策予以预先控制。 ?、工序质量控制点的设置: 设置工序质量控制点，并对之进行控制，是对工序质量进行预检的有效措施，要根据工程特点、重要性、复杂程度、准确性、质量标准与要求，全面合理的选定质量控制点，它可能是结构复杂的某一工程项目，也可能是技术要求高，施工难度最大的某一结构构件，也可能是某一分部工程，也可能是影响工序质量的某一个环节。技术操作、材料、机械、施工顺序、技术参数、自然条件、工程环节都可以作为质量 39 40 控制点来设置，主要视其对质量性之影响的大小及危害程度而定。举例如下: ?、人的行为:避免人的行为失误赞成质量事故。对高空、高温、水下、危险作业，易燃易爆作业，吊装作业，动作复杂而快速运转的机械作业，精密度及技术要求高的作业，都应从人的生理缺陷、心理活动、技术能力、思维方法、思想素质等方面进行考核，反复交底，以免由于行为的错误，导致违章作业，产生质量事故; ?、物的状态:有的工序质量控制中，以物的状态为控制重点如施工精密与施工机具有关;如计量不准与计量仪表或计量设备有关，又如主体义叉或多工种密集作业与作业有关等。 ?、材料质量与性能:材料性能与质量直接影响到工程质量。 ?、施工顺序:有的工序作业，必须严格控制相互之间的操作施工顺序，如有违背，将出现对质量不利影响。 ?、技术间歇:有的工序作业，工序之间的技术间歇，其时间性很强，如不严格控制，就会影响工程质量。如砖墙砌筑完成后，一定要有,10D的技术间歇，以便让墙体充分沉陷、稳定、干燥，然后才能抹灰，如违反，立即抹灰，会形成灰面脱落、空鼓。 ?、技术参数:有些技术对数与质量有密切关系，必须 40 41 严格控制。如:砼配合比，外加剂掺量，夯实土的最佳含水量等。 ?、常见之质量通病:如“渗、漏、泛、堵、壳、裂、砂、锈“等通病的部位，要事先研究消除对策，采取预防措施。 ?、新工艺、新材料、新技术之应用:都必须事先鉴定试验，或虽有鉴定与试验，但本施工单位首次采用，缺乏经验，也应设为质量控制点，严加控制。 ?、质量不够，不合格率较高的产品:这些产品，根据数据统计，表明质量波动较大，不稳定，不合格率较高，应设为质量控制台点，予以控制。 ?、施工阶段质量影响因素(五要素)的控制: (本节只涉及人、材、机、方法、环境五要素，它属于事前控制控制之范畴) 1、人的控制:指直接参与工程实践的组织者、指挥者、操作者。对人进行控制之目的，是避免人的失误，并调动其积极性。其要点如下: ?、人的技术水平:人的技术水平高低，直接影响到工程质量之水平，为此，对技术复杂，难道大，精密要求高的工序操作，要由技术熟练、经验丰富的人来完成。必要时，对其技术水平予以考核。 ?、人的生理缺陷:根据工程特点和作业环境，对人的 41 42 生理缺陷严加控制。如反应迟钝，应变能力差的人，不能操作快速运行，动作复杂的机械设备等。 ?、人的心理行为:人的心理行为受社会、经济、环境、人际关系之影响，并要接受组织与管理的约束。因为，其劳动态度、注意力、情绪、责任心有不同地点、不同时间有不同变化，为保证质量万无一失，在关键工序和操作上，要控制思想活动，稳定其情绪。 ?、对材料的质量控制: 材料质量工程质量的基础，材料质量不符合要求，不可能干出符合质量标准的工程。所以，对材料质量进行控制，是提高工程质量的重要保证，材料控制要点如下: ?、订货:对主要装饰材料及配件，订货前，需查清生产厂家情况，看样，向甲方提供样品，同意后，才可正式订货。 ?、主要设备:订货前，和甲方和监理工程师提出申请，核实是否符合要求; ?、主要材料进场时，须具备出厂合格证或化验单，或乙方复检单。所有材料必须具备检验单并经监理工程师验证后方可正式使用; ?、所有构配件，皆必须具备厂家批号及出厂合格证; ?、凡标志不清或有质量怀疑的材料，一定进行复试; ?、现场配制的材料，先提出试配要求，一定进行复试; 42 43 ?、对材料性能、质量标准、适用范围、对施工要求等必须充分了解，慎重选用。如红色大理石或带色纹(红、暗红、金黄色纹)的大理石，因其易风人剥落，不宜用于外装饰。早强三乙醇不能用作抗冻剂等。 3、施工机械的控制: 施工机械对项目的施工进度及质量有着直接影响，从保证施工质量出发，必须从其选型、主要参数、使用操作三方面进行控制; ?、机械的选型: 选择之原则是:因地制宜，因工程制宜，技术上先进，经济上合理，生产上适用，性能上可靠，使用上安全，操作上方便，维修便利。 ?、主要参数: 其性能参数，要能满足施工要求，保证质量要求。如选用超重机械时，必须使其参数能满足超重、超重高度、超重半径的要求。 ?、使用与操作: 合理使用，正确操作，是保证施工质量的主要环节。如超重机械要确保四限位装置齐全(行程、高度、高幅、超荷)。 4、施工方案正确与否，直接影响到项目的进度、质量、成本控制施工方案考虑不妥，会拖延工期、影响质量、增加成本。为此，选定施工方案时，必须结合工程实际，从技术、 43 44 组织、管理、经济等方面进行全面分析，综合考虑。 5、环境因素控制: 项目施工的环境因素有:技术环境(地质、水文、气象等)，管理环境(质量保证体系、质量制度等)，劳动环境(劳动组合、劳动工具、工作面等)。环境因素对质量之影响具有复杂而多变之特点，因之，对主要采取有效措施加以控制，对环境之控制，又与方案及技术措施有关。 ?、施工阶段的工程预检: 预检是指，工程未施工前所进行的预先检查。审保证质量，防患于未然的有力措施。 ?、建筑物位置、座标、标高:预检座标标准桩、水平桩。 ?、基础工程:预检轴线、标高、预留孔及洞、预埋件位置与数量; ?、砌体工程:预检墙身轴线、楼层标高、砂浆配合比划预留孔洞位置及尺寸; ?、钢筋砼工程:预检模板尺寸、轴线、标高、支撑、预埋件、预留孔等;钢筋型号、规格、数量、锚固长度、焊接、绑扎、保护层等;砼配合比、计量手段、外加剂、养护条件等; ?、主要管线工程:预检标高、位置、坡度、管线等; ?、构配件工程:预检安装位置、型号、标高、支承长 44 45 度等; ?、电气工程:预检变电配位置、高低压进出口方向、 电缆沟位置、标高、送电方向。 ?、成品保护: 对完成品，进行妥善保护，确保质量、顺利竣工。 ?质量与安全组织保证体系 ?质量与安全法规体系 ?工程质量控制体系 ?进度控制系统 45