收养人健康检查证明

收养人健康检查证明 医生须知: 您的体检对中国收养中心审查该收养人的收养资格十分重要，请认真填写所有提问，谢谢合作。 受检人姓名: . 出生日期 . 住址: . 病 史: 结核病, 没有/有 肿瘤, 没有/有 心脏病, 没有/有 肝病? 没有/有 性病, 没有/有 神经疾病, 没有/有 精神病, 没有/有 其它传染病, 没有/有 酗酒或吸毒, 没有/有 遗传病, 没有/有 是否做过手术, 没有/有 体检记录: 身高 m 体重 kg 血压 . 视力 左: 右: 听力 左:正常/不正常 右:正常/不正常 心 正常/不正常 肝 正常/不正常 肺 正常/不正常 淋巴 正常/不正常 甲状腺 正常/不正常 神经系统 正常/不正常 血检 检查日期 血常规 正常/不正常 HBsAg 阴性/阳性 肝功能 正常/不正常 尿检 检查日期 尿常规 正常/不正常 爱滋病病毒检查 阴性/阳性 检查日期 . 受检人目前正服用何种药物,用途, . 体检结论: 该收养申请人在身体、精神或心理上是否有影响其抚养孩子的不利因素,该收养申请人的身体状况是否适合抚养一名收养的孩子, 医生签字 医生执照号码 签字日期 . 1