经腹会阴联合尿道粘膜套入术治疗后尿道狭窄闭锁

经腹会阴联合尿道粘膜套入术治疗后尿道狭窄闭锁 经腹会阴联合尿道粘膜套入术治疗后尿道狭窄闭锁 【关键词】 会阴【摘要】 目的 经腹会阴联合尿道粘膜套入术治疗外伤性后尿道狭窄、闭锁。方法1999年1月,2017年1月采用经腹会阴途径尿道粘膜套入术治疗16例复杂性后尿道狭窄、闭锁。结果 16例随访12个月排尿通畅，无需长期尿扩。结论 该术式操作较方便、简单、创伤小，并发症少，疗效确切可靠，有一定临床应用价值。关键词 后尿道狭窄闭锁 粘膜套入术骨盆骨折引起的后尿道闭锁狭窄，治疗比较困难，失败率高，并发症多，各种手术方式均存在一定的局限性，一直被认为是泌尿外科治疗中较棘手的难题。我院从1999年1月,2017年1月采用经腹会阴联合尿道粘膜套入术治疗外伤性后尿道狭窄、闭锁16例效果满意，如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组16例均为男性，年龄15,52岁，平均26岁，病程4,12个月，平均6个月，多由车祸所致骨盆骨折后尿道损伤，7例单纯行膀胱造瘘术后尿道闭锁，9例行尿道会师术后尿道狭窄。16例均行尿道造影检查，7例尿道闭锁，长度约2,3.5cm，平均2.8cm，尿道狭窄9例，合并假尿道1例，4例术前有不同程度的****勃起功能障碍。 1.2 手术方法 作连续硬膜外麻醉，取截石位，作会阴部“n”字形切口，显露出球部尿道并游离到狭窄段，尿道外口放入金属探针，于狭窄远端靠狭窄段切断尿道。同时取下腹部正中切口，进入膀胱，用F22号尿道扩张器经膀胱颈口顺后尿道向远端顶出，用组织钳提起狭窄及膜部周围瘢痕用小圆刀片切除，切至正常粘膜处，使F22号扩张器伸出至会阴部，将球部尿道粘膜从球海绵体上钝性分离出约1,2cm，勿损伤尿道粘膜，经尿道外口插入F16,18号硅胶导尿管，将分离出的球部尿道粘膜用双四号丝线固定于导尿管上，四号丝线经膜部尿道引入膀胱，使球部尿道粘膜无张力地套入后尿道，套入长度在1, 1.5cm，用适当力度将导尿道用长四号丝线经膀胱牵于腹壁后固定，球海绵体缝合尿生殖器，固定尿道。用双氧水，生理盐水，甲硝唑冲洗会阴部，放置皮片引流，放置膀胱造瘘管。2 结果本组手术时间 1.5,3h，平均2h，住院40,60天，平均52天。术后4周行尿道造影了解套入处愈合情况，有无造影剂外渗、外漏情况。正常后拔除尿管，夹闭膀胱造瘘管并嘱排尿，排尿良好后拔管膀胱造瘘管。16例均排尿正常， 尿线粗，行尿道扩张1,2次后再一直未行扩张，所有病例随访1,2年，排尿无变化，无****痛性勃起，无下弯畸形，阳萎患者较术前明显好转。3 讨论骨盆骨折后尿道损伤所致尿道狭窄，尿道闭锁治疗比较困难，治疗方法上表现主要是: (1)腔内手术:指在直视下将狭窄或闭锁段切开，周边正常尿道粘膜爬行再生修复尿道连续性; (2)尿道成形术:用****或阴囊皮瓣?期或?期尿道重建。 (3)吻合、套入术:为后尿道狭窄、闭锁段彻底切除，再将断端尿道直接吻合或套入的方法 ,1, 。目前认为尿道套入术、吻合术是治疗尿道狭窄、闭锁的最佳方法。尿道粘膜套入术是尿道套入术的改进。手术学中所讲解的尿道套入术是尿道海绵体套入术，术中把整个尿道缝合于尿管上并牵向膀胱 ,2, ，由于较宽厚的球海 绵体存在球部尿‎‎道实际上难以套入至后尿道，而只是在切除狭窄段之后将前后尿道对端靠拢，而且球部尿道并无周围组织进一步固定，拔除尿道之后尿道易发生移位，且产生较大瘢痕，狭窄发生率高。尿道粘膜套入术是将球部尿道粘膜套入前列腺尖处后尿道，无张力粘膜和粘膜完整对合，并将球部分离下的尿道海绵体缝合于尿生殖膈，固定尿道，无尿道移位，尿道狭窄发生率低，套入组织少，术后尿道瓣膜发生率低。尿道狭窄术后阳萎、尿失禁、尿道再狭窄是术后主要并发症。阳瘘发生主要和原发损伤时除供应海绵体血管神经损伤有关外还同时和再次狭窄手术操作也有很大关系，在修复手术时应尽量在中线进行解剖，尽量少剥离前列腺周围组织，并保留膜部尿道周围横纹肌。以减少供应海绵体神经和血管的损伤。骨盆骨折后，由于骨折断裂端移位，大多数情况下尿道外扩约肌撕裂，功能遭受破坏，修复后易发生瘢痕，而膀胱颈、尿道内括约肌却完好无损。因此，手术过程中和术后防止内括约肌损伤至关重要，术中尽可能减少对近端的分离，同时确保膀胱颈及精阜的完整性 ,3, ，是防止术后发生尿失禁的重要因素。尿道狭窄是我们要解决的问题，也是术后易发生的，尿道狭窄发生因素很多， (1)感染:泌尿系手术术后感染不易控制，预防感染，术后充分准备、尿培养、药敏，术中无菌操作，严密止血，放好引流，术后尿道外口清洁，广谱抗生素应用，局部感染一般是可以避免。 (2)套入尿道粘膜滑脱，在两断端之间露出创面形成瘢痕，导致再狭窄。 (3)狭窄处瘢痕切除不彻底。 导尿管选用不适宜，一般选用硅胶尿管 ,4, ，组织相容性好，弹性好。选‎‎ (4) 用F16,18号尿管，不宜过粗，因只靠尿道支撑作用不能降低尿道狭窄的发生率，不仅如此，导尿管过粗时使尿道粘膜过度受压而造成血供不良，使创面愈合延期 ,5, ，拔除时间在4,6周，待瘢痕稳定后拔除。尿道粘膜套入术是一种手术操作较为简单，技术易掌握，手术只需切除瘢痕性狭窄，和游离远端少量尿道，不需要游离近端尿道，球海绵体和尿生殖膈上缝合，固定尿道可 靠，防止移位，不需要进行尿道吻合，术后尿失禁、尿道狭窄、阳萎发生率低。该手术疗效确切可靠，一般于受伤后3,6日施行。 参考文献1 张雪培，周芳坚，齐范，等.经会阴尿道吻合术治疗小儿外伤性后尿道狭窄，闭锁.中华泌尿外科杂志，2017，8:50 1.2 愈天麟，金锡御.手术学全集泌尿外科卷.北京:人民军医出版社，1994，116-117.3 张小同，徐佑璋.经会阴联合切除耻骨治疗后尿道闭锁.中华泌尿外科杂志，2017，8:497-499.4 吴阶平.泌尿外科学.济南:山东科技出版社，1993，917.5 仇广明，李光辉.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后.中华泌尿外科杂志，1999，7:431-433.