高级生命支持

高级生命支持 北京协和医院 龚晓明 写在课前的话 早孕期并发症很常见。流产可以导致明显的生理和心理障碍。异位妊娠有可能导致死亡。要理解血清激素水平检查和超声在早孕期并发症的诊断中非常重要。经阴道超声是一个特别有利的诊断工具。很多患者可以用非手术方法处理自然流产。葡萄胎需要手术清除子宫内容物，因为有转移的危险需要严密随诊。非手术治疗异位妊娠也变得常见，但需要仔细选择患者、严格可靠的随诊以及手术。 一、早孕期相关的hCG、孕酮水平 (一)早孕期出血 引起早孕期出血的原因很多，一旦早孕期出现出血，可能是流产、异位妊娠;比较罕见的早孕期出血如妊娠滋养细胞疾病、宫颈癌;还有一些常见，但不通过妇科检查很容易被忽视，如宫颈息肉、易出血、宫颈创伤。 (二)早孕期实验室检查 首先最重要的要做妇科的检查，有助于了解孕妇是否存在宫颈的问题。比如宫颈的肿瘤，有非常重要的鉴别诊断意义。 正常早孕期的实验室指标，早孕期β,hCG水平定量与孕周、特殊的超声检查相关。至少相隔2,3天检查2次β,hCG水平可以帮助确定妊娠是否正常进展。在正常早孕期β,hCG水平定量应该每2,3天增长一倍，几周后增加至4,8倍。β,hCG水平的下降或不变是提示异常妊娠结局的有力证据，但不能区分开自然流产和异位妊娠。 妊娠前8周的孕酮水平也能帮助预测妊娠结局。与升高的β,hCG水平相反，妊娠前9,10周的孕酮水平是稳定的。与β,hCG不同，一次单独的孕酮水平就能够预测妊娠结局。孕酮水平小于5ng/ml可能和不良的妊娠结局有关(如自然流产或异位妊娠)，而孕酮水平大 于25ng/ml就提示宫内妊娠存活。在没有超声检查的地区，等待时间作β,hCG的系列测定是不现实的，一项血清孕酮指标就能够提示妊娠是否正常发展。 (三)实验室和超声的相关性 超声检查和β,hCG的相互关系也是提示妊娠状态的信息。当β,hCG水平达到约1800 mIU/mL IRP(国际计量单位)时，经阴道超声可以显示妊娠囊。当β,hCG水平达到约1800,3500 mIU/mL IRP时，根据仪器的敏感性和操作者的熟练程度不同，经腹部超声可以显示妊娠囊。 举例说明，假设病人出现阴道出血、痉挛，如果超声检查在宫腔里没有发现妊娠囊，βhCG检测值为5000mIU/ml，如果是一个正常宫内怀孕，经腹超声或经阴道超声，都应该能够发现妊娠囊。提示出现异位妊娠的情况或GTD滋养细胞疾病。 表:超声表现和血清β,hCG水平与孕周的关系、 LMP推算的孕周、经腹部超声表现、经阴道超声表现、血清β,hCG水平( mIU/mL IRP)。 LMP推算的孕经腹部 血清 经阴道超声表现 周 超声表现 β,hCG mIU/ml IRP < 5 周 无 可疑妊娠囊 1800 5, 6 周 妊娠囊 妊娠囊、卵黄囊 1800 ,3500 胚胎 同经腹部超声，可见胎 7 周 >20,000 5,10mm 心 二、早孕期超声诊断 (一)早孕期超声指征 早孕期超声诊断 在研究早孕期问题时诊断性的超声是一个有利的诊断工具。1984年国家健康委员会(NIH)研讨小组制定了孕期超声检查的主要适应症，一直沿用至今。在28项适应症中，近一半是早孕期的。 超声检查的指征:可疑流产或死胎;阴道出血;孕周(不确定或大小/孕周不符);配合特殊操作，如绒毛活检;可疑多胎妊娠;可疑葡萄胎;可疑异位妊娠;宫内避孕器定位;可疑子宫畸形;子宫大小与孕周不符;检查临床发现的孕妇的盆腔肿物。 早孕期的超声综合患者的病史、体格检查、相应的实验室检查如血清β,hCG、孕酮，可以获得准确的诊断结果。因为超声检查非常有帮助，所以很多医生在能利用超声的时候把它作为评估早孕期并发症的主要手段，只有在超声结果可疑时，将β,hCG和/或孕酮作为第二手段。 在进行早孕期超声检查时，可以应用经腹部和经阴道超声技术。经腹部超声可以提供一个范围更广、更深的视野，帮助检查者避免遗漏盆腔高处或深处的发现。经阴道超声的敏感性相对比经腹超声要敏感一些。 (二)正常妊娠囊 在停经5,7周时，经阴道超声可以依次发现妊娠囊、卵黄囊和胚胎。当β,hCG达到1800mIU/ml IRP时，才能在超声下看到妊娠囊。在孕5周第一次看到妊娠囊时，妊娠囊好象是空的，与异位妊娠时出现的“假妊娠囊”很难鉴别。早期正常妊娠囊的表现是:圆形、位于宫底部、囊周围有“环状”回声。在停经6周时，出现卵黄囊。它是妊娠囊内的无回声、圆形结构。因为卵黄囊的壁薄，它的侧壁与光束平行、不容易看到，所以卵黄囊看上去更象一个“=”，而不是圆环的征象。如果有妊娠囊，需要在每一个角度仔细寻找卵黄囊，因为不是在所有层面都能看到它的。因为卵黄囊是一个胚胎结构，它的出现可以确认宫内妊娠，排除异位妊娠的假囊。妊娠囊内的液体是胚外体腔，不是羊水 图为:孕5周，经阴道超声(子宫、胎囊) 停经7周时，胚胎出现，并可以看到胎心搏动。经阴道超声比经腹部超声早一周识别胚胎。胎芽最初象在卵黄囊一边的小“点”，以每天1mm的速度快速长大。经常在头臀长5mm时看到胎心搏动。经常在胚胎周围见到一层膜。这就是羊膜，它逐渐扩展在后几周里替代胚外体腔。 图为:7周的胚胎 (三)头臀长估计孕周 胎囊直径要超过2公分，在胎囊里边发现有胎芽存在。如果胎芽的长度超过5mm，在超声里能发现胎心的搏动现象。 在停经5,6周，即妊娠囊出现但不能见到胚胎时，可以通过测量妊娠囊的平均直径(长度+宽度+高度/3)、参考数值表或用超声机器的软件来估计孕周。利用现代实时经阴道超声，可以在6周时看到胚胎，直接测量头臀长估计孕周。 另外，在孕8,13周之间看到胚胎之后，可以利用简单的公式，通过测量头臀长计算孕周:孕周(周)=头臀长(cm)+6.5。 描述早孕期正常妊娠和异常妊娠进展时相关的β,hCG、孕酮水平, 三、流产 (一)流产定义 关于流产的定义，国内教科书和美国教材会稍微有点差别。美国一直是以20周为标准，国内现在是以28周为标准。自然流产是指在孕20周之前自发性的妊娠的丢失。先兆流产是指子宫出血、宫颈关闭、没有妊娠产物排出。不全流产是指非全部的、一些妊娠产物通过子宫。难免流产是指宫颈开大，但是妊娠组织尚未排出。稽留流产是指死胎，但无组织排出、宫颈关闭，经常表现为子宫体积无增大或无胎心搏动。感染流产是指不全流产时的上行感染。空卵是指有妊娠囊和胎盘组织，但无胚胎。绒毛下出血是指绒毛和子宫壁之间有出血。蜕膜是指作为流产组织一部分排出的妊娠期子宫内膜 (二)流产的病理生理学 自然流产中至少一半是主要基因异常的结果，如三倍体、三体、单倍体，也就是说胚胎因为遗传性的因素，导致孕妇出现流产的情况。自然流产还与内部环境因素有关，如子宫畸形、母亲暴露于乙烯雌酚(DES)、子宫肌瘤、宫颈机能不全，黄体期缺失导致的孕酮缺乏，免疫因素。外部环境因素包括吸烟、饮酒、吸毒，暴露于放射线、感染和职业化学暴露等。自然流产的发生率随着母亲的年龄增长而增加。在临床实践中很少能够确认早期自然流产的病因。 (三)临床经过 妊娠最初是通过停经、典型的症状和妊娠实验阳性确诊的。开始流产时，hCG水平不变或下降，妊娠体征消失。然后开始阴道出血。阴道出血是可能流产的最常见的表现，在所有妊娠中有30%出现阴道出血。出血的患者中一半将流产，其余的将继续存活，但与未出血的孕妇相比并发症的发生率增加、预后不良。尽管在几周之前妊娠可能已经死亡，发生阴道出血时，才能认识到妊娠预后不佳。然后，经常发生下腹痛、腰痛，妊娠的预后变差。最后，排出妊娠的产物，伴有痉挛性腹痛，有严重的阴道出血。 (四)体格检查 腹部检查要特别注意疼痛、压痛、反跳痛的部位及肌紧张，可以提示异位妊娠破裂造成的腹腔内出血。窥具检查可以排除非子宫因素导致的出血，明确宫颈是否开大。使用卵圆钳检查宫颈的扩张，因为正常、未扩张的宫颈卵圆钳的顶部不能通过宫颈口。还应该做双合 诊检查子宫大小及附件肿物的存在。一名有经验的检查者能够通过子宫大小估计孕周，误差在2周之内，但肥胖、疼痛、患者配合欠佳、后位子宫都会影响准确性。比预计孕周小的子宫提示流产 (五)胎心音 如果患者妊娠9,10周，胚胎存活，多普勒可听到胎心。听到胎心的敏感性可以通过双合诊抬高子宫而增加。但是，在肥胖的患者或子宫后位时，可以直到末次月经后11,12周仍未听到胎心。 应该检查任何经阴道排出的组织。这种检查非常有效，可以在门诊或急诊处置室进行。它经常提供重要的诊断信息。如果是完整的妊娠囊、胚胎或绒毛组织，可以诊断流产，除了极罕见的宫内、宫外同时妊娠的情况之外，能够排除异位妊娠。为了寻找绒毛，用盐水浸泡、冲洗组织。低倍放大、暗视野尽力寻找组织。排出的组织也要送正式的病理检查，在可疑的病历中可以明确诊断。 (六)绒毛漂浮实验 如果在宫颈口看到绒毛，流产难免。用卵圆钳轻轻取出。更进一步的操作取出剩余组织，需与患者讨论，应用麻醉或镇静药物。 当通过临床发现诊断不清时，经阴道超声检查可以明确诊断。“稽留流产”的患者未排出任何组织。可见一个空的妊娠囊表现为没有健康绒毛周围环绕的环状回声。还可能没有胚胎(“空卵”、“无胚胎妊娠”、“胚胎消融”)。还可以见到死胎。一个平均直径2cm的妊娠囊应该有胎芽。一个头臀长5mm的胎芽应该有胎心。如果超声发现有任何疑问，患者病情平稳，应该在几天之后随诊、复查。 (七)完全性流产 完全自然流产时，子宫排空表现为有清晰的“内膜线”，提示子宫壁层组织回到接近另一侧宫壁。患者有排出组织或血块的病史，这可以帮助确定流产是否完全、是否需要扩宫刮刮术(D&C)。 (八)流产的处理 当有阴道出血时，发生流产的可能性为50%，如果同时伴有腹痛可能性进一步增加。超声的发现改变预后。初次检查的妊娠周数越晚，胚胎存活的可能越大。胎心的出现是预后良好的。如果阴道出血的患者超声显示有胎心，流产的可能性在2.1%(年龄在35岁以下者)到16.1%(年龄在35岁以上)之间。所以孕早期阴道出血并有胎心的患者应谨慎地行期待疗法。不能预测每一个例的预后，应支持患者继续妊娠的希望，但要解释目前没有阻止流产的治疗措施。 大多数早孕期流产为自然流产和完全流产不需要药物或手术干预。体格检查主要是识别不全流产的患者，因为她们可能发生阴道出血、感染，药物或手术干预有效。流产后通常会建议患者再次妊娠之前避孕一段时间。终止一次妊娠之后的前3个月里怀孕流产率高。如果患者渴望长期避孕，可以在自然流产或早孕期流产之后马上放置宫内节育器，既安全又有效。 除了手术以外，还可以用一些药物流产。如下表格可以看出用米索处理和手术处理成功率相当， MVA指的是人工抽吸术，是一个手工的负压吸引装置，通过针管的负压装置终止妊娠。对于胚胎停育的处理，用米索处理和手术处理成功率也是相当的。 不全流产的处理的RCT研究 阴道放置800μg口服600μg与期待口服600μg与MVA比 与MVA/EVA比较 比较 较 期待 / 85.7% / 米索前列醇 93% 100% 91.5% 手术处理 97% / 96.3% 胚胎停育的治疗RCT研究 阴道放置800μg与口服600μg与期待口服600μg与MVA比 MVA/EVA比较 比较 较 期待 / 28.9% / 米索前列84%(81,88%) 86.7% / 醇 手术处理 97% / / 四、异位妊娠 (一)异位妊娠的定义 异位妊娠是指子宫外的妊娠，常见于输卵管。在美国异位妊娠的发生率为1:100次妊娠。尽管有高级的诊断和治疗技术，它仍然是孕妇的第二大死因。还可能导致损伤、不育和损伤生育功能。为预防严重的并发症早期诊断十分必要，还可允许使用帮助保留生育能力的保守治疗方法。为育龄妇女服务的所有健康工作者，都应该异位妊娠的临床经验，对任何一名早孕期有阴道出血和/或腹痛的妇女，都要对此高度警惕。 (二)异位妊娠的危险因素 异位妊娠的危险因素，包括既往异位妊娠史、输卵管手术史、卵管炎症的病史、仅用孕激素避孕、宫内避孕器避孕、宫内接触乙烯雌酚史。异位妊娠可能会发生于无危险因素的妇女 ! (三)异位妊娠病理生理和症状 当受精卵没有到达子宫，而是着床于其他部位，通常是输卵管的某个部位时，就发生异位妊娠。一般来说，它最初与宫内妊娠没有差别。患者也表现为停经，感觉到怀孕，妊娠试验阳性。但是随着卵管的过度膨胀、侵入血管，最终妊娠逐渐失败。此时，胎盘和黄体的功能逐渐衰退，血激素水平下降。一直被黄体分泌的孕激素支持的妊娠期的内膜，即蜕膜，开始剥脱、出血。偶尔蜕膜大片脱落，称为蜕膜管型。这时胎盘产生的β,hCG呈现不变或下降。 妊娠物可以侵入输卵管管壁及血管，从而发生腹腔内出血。出血可以是灾难性的也可以是缓慢的。异位妊娠的行为方式有很多种，包括自然消失、在卵管末端排出流产、形成慢性血肿，甚至妊娠产物再次种植形成腹腔妊娠。疼痛和阴道出血是异位妊娠的典型症状。疼痛几乎是普遍的，通常为下腹痛、单侧。短期停经后的阴道出血也很常见。最后，可以发生腹腔内出血和休克的症状和体征，包括膨胀的、紧张的“板样腹”，肩痛，道格拉斯窝突向阴道后穹隆，低血压。 (四)异位妊娠的诊断 1.实验室检查 实验室检查非常有帮助。血清β,hCG短期正常上升，然后不变或下降。系统的β,hCG检查在48小时不能上升到2倍。这可以预示妊娠失败，但不能鉴别流产和异位妊娠。血清孕酮水平异常低下也提示妊娠失败，但不能提示妊娠的部位。 2.超声对诊断 超声对诊断非常有帮助。经阴道超声比经腹部超声更有诊断价值。两种超声所见具有诊断价值:明确的宫内妊娠可以排除异位妊娠;子宫外看到妊娠囊和有胎心搏动的胚胎，证明异位妊娠;如果β,hCG达到或超过1800mIU/ml IRP以上，仍未见到胎囊，则高度提示异位妊娠;在超声诊断中有几个重要的陷阱:子宫内可以见到假妊娠囊，会被误认为宫内妊娠。它是由于过度刺激的蜕膜或内膜而产生的子宫内小的透亮区。鉴别诊断特点是绒毛周围缺少无回声环，其内缺少卵黄囊或胎芽。第二个有争议的表现是由黄体引起的。若黄体未破，在附件可见囊性肿物，可误认为是胎囊，如果黄体破裂，则表现为光亮的无回声区，有时是附件区复杂的结构，盆腔内有游离积液。对于异位妊娠目前的诊断和鉴别诊断，腹腔镜探查 是一个金标准，现在因为腹腔镜的微创性已经成为越来越多医院处理和诊断异位妊娠的一个很好的方法。 (1)异位妊娠,子宫外肿物 超声的表现，如果在宫腔里面没有看到东西，在宫外看到一个低回声的包块，警惕病人是一个异位妊娠的包块存在。 (2)异位妊娠的子宫外超声表现 超声表现 异位妊娠的危险 --------------------------------------- 没有肿物或游离液体 20% 一些游离液 71% 混合回声包块 85% 中到大量积液 95% 混合回声包块伴积液 100% 3.后穹隆穿刺 另外一项诊断实验是过去曾经流行，但在超声开始应用之后逐渐减少的，即后穹隆穿刺。用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。如果是血球压积超过15%的血性液体，则怀疑腹腔内活跃出血，需要紧急处理。后穹隆穿刺在区别可以用期待疗法处理的卵巢囊肿破裂时的少量、粉红色液体，和需要手术治疗的异位妊娠破裂上非常重要。腹腔镜经常被作为诊断的金标准，当然是在可疑腹腔内出血时应用。在大多数病例可以确诊并手 术治疗。但是对仅通过临床和超声检查，选择合适的未破裂的异位妊娠患者进行药物治疗也是恰当的。 (五)治疗异位妊娠的方法 1.期待疗法 目前应用4种治疗异位妊娠的方法，包括期待疗法、药物、腹腔镜和开腹手术。在大多数卵管妊娠的妇女中腹腔镜手术是最适合的治疗。期待疗法或药物治疗是血液动力学稳定，并根据一定的标准经过仔细选择和告知的患者的治疗。 期待疗法在β,hCG水平低于1000，而且正在下降的妇女是合适的。一项1955年进行的随机研究显示一半期待疗法处理的患者不必手术，因为一些卵管妊娠可能自然流产或吸收。期待疗法的适用标准包括:疼痛轻、出血少;患者随诊可靠;没有卵管破裂的证据;初始的β,hCG水平低于1000，而且正在下降;异位或附件包块小于3cm，或未探及;没有胎心;在上述标准下，异位妊娠的诊断通常仅是猜测的。期待疗法通常是用在那些并不确定妊娠物位置的情况。β,hCG水平低而且下降。超声检查不能提供诊断证据，患者没有症状。唯一的区分流产和异位妊娠吸收的试验是行扩宫刮宫(D&C)，在刮出物中寻找绒毛。这项有创性检查可以依临床需要进行或延期。 2.药物治疗:氨甲喋呤 用氨甲喋呤(MTX)，一种四氢叶酸抑制剂，进行适当选择病人的保守治疗，随机试验证明这种治疗方式安全、可靠;与保守手术相比它价格便宜、继发妊娠的几率相当或更好。MTX治疗成功的关键因素是患者的选择。这些患者必须能够坚持复杂的随诊、控制这种治疗带来的盆腔疼痛。有一系列的标准，仍有争议。合理的标准包括:生命体征稳定，症状轻微;没有MTX药物治疗的禁忌证(肝酶、血常规、血小板计数正常);异位妊娠未破裂;没有胎心搏动;附件包块4cm或更小;初始的β,hCG水平低于5000mIU/ml。 关于MTX治疗的方案已有很多种发表，包括单次或大剂量肌注或通过腹腔镜直接注入异位妊娠包块中。单一剂量肌注方案经常用1mg/kg或50mg/cm2计算。在治疗后第4天、第7天检查血清β,hCG水平，然后每周复查直到其水平下降为5mIU/ml，这可能需要3,4周。β,hCG水平最初轻度上升，但在第4天和第7天之间应该下降15%，否则应该重复剂量或 进行手术治疗。MTX治疗在建议手术之前只能重复一次。除了β,hCG之外，血清孕酮水平应该随诊;下降到1.5mg/ml是治疗成功的目标，经常在2,3周时出现。因为目前有很多种MTX方案，一些患者可能没有反应最终需要手术，所以应用MTX的医生必须有一系列治疗方案的选择、患者的随诊和必要时进行外科手术的能力。 3.手术处理 手术治疗异位妊娠是多年来治疗的主要手段，现在仍是首要选择。可以分为保守手术和根治手术。保守就意味着保留卵管。根治就是指切除卵管。两种手术都可以依据患者的情况、术者的技能、公共标准和可行性来通过腹腔镜或开腹方式来完成。手术治疗的标准包括:患者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象;诊断不明;异位妊娠进展(高β,hCG水平、大包块、有胎心);随诊不可靠;任何期待疗法或MTX的禁忌证。 一些异位妊娠(宫角、间质部、宫颈、慢性阔韧带内以及其他)特别危险，难于治疗。对非手术医生来说进行咨询十分必要。 五、妊娠滋养细胞疾病 (一)妊娠滋养细胞疾病的概念 妊娠滋养细胞疾病，或葡萄胎有三个基本的形态:完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和可以进展为转移性绒癌的复发性葡萄胎。因为它是早孕期出血少见的病因，所以这种疾病除非确诊，应当在鉴别诊断中考虑。 完全性葡萄胎是指没有胎儿、胎盘增生。胎盘绒毛肿胀，类似一串葡萄。大多数完全性葡萄胎的染色体组成是46，XX，完全来源于父系。部分性葡萄胎是指葡萄胎+不能存活的胎儿。染色体组成69，XXY。流行病学在美国滋养细胞疾病的发病率是1:1000,1500次妊娠。在其他国家，尤其是东南亚中非常普遍。两个因素预示着滋养细胞疾病:在生育期尽头的妊娠(特别是年龄大于45岁的妇女)，还有既往葡萄胎史 (二)妊娠滋养细胞疾病临床表现 滋养细胞疾病的患者有以下发生频率不同的特点:在早孕期或早中孕期阴道出血，经常是暗褐色的，导致贫血。如果发展到中孕期，排出葡萄状小泡;高于预期的β,hCG水平; 子宫大于孕周，不能听到胎心;妊娠剧吐、早孕期就出现的妊高症和/或甲亢;高水平hCG水平导致的卵巢过度刺激，产生的黄素化囊肿，表现为卵巢增大。 (三)葡萄胎的超声诊断 早期诊断依赖于对它的高度警惕。超声是诊断的金标准，显示子宫内多发小泡状区域，没有胎儿。增大的囊性卵巢很常见。 图为:葡萄胎的超声图象 (四)治疗 迅速地排空子宫是最初的治疗。排出完全性葡萄胎之后，所有的病人都应该避孕一年，并随诊监测β,hCG水平6个月到一年。如果β,hCG水平不变或上升，则认为复发，给予化疗(MTX)。因为疾病的相对少见，并有许多可能的并发症出现，建议咨询。黄素化囊肿不需要治疗，在排出葡萄胎之后会自行消失。完全性葡萄胎中大约有20%复发，表现为葡萄侵入子宫肌层或进一步转移。部分性葡萄胎不如完全性葡萄胎常见，复发的危险低。 将来妊娠的预后虽然有1,2%的复发机会，大部分患者能够妊娠，获得正常的胎儿。治疗复发的化疗药物不影响将来的妊娠。对临床医生特殊的挑战是参与这种危险情况的心理影响。 六、早孕期出血的流程图 描述流产、异位妊娠和滋养细胞疾病的进程、诊断和处理, 关于异位妊娠的说法不正确的是: A. 异位妊娠是指子宫外的妊娠，常见于输卵管 B. 异位妊娠可能会发生于无危险因素的妇女 C. 在大多数卵管妊娠的妇女中开腹手术是最适合的治疗 D. 超声表现混合回声包块伴积液,异位妊娠的危险100% A. 异位妊娠是指子宫外的妊 娠，常见于输卵管 B. 异位妊娠可能会发生于无 危险因素的妇女 C. 在大多数卵管妊娠的妇女 中开腹手术是最适合的治疗 D. 超声表现混合回声包块伴 积液,异位妊娠的危险100% 妊娠最初是通过停经、典型的症状和妊娠实验阳性确诊的。开始流产时，hCG 水平不变或下降，妊娠体征消失。然后开始阴道出血。阴道出血是可能流产的最常 见的表现，在所有妊娠中有30%出现阴道出血。出血的患者中一半将流产，其余的 将继续存活，但与未出血的孕妇相比并发症的发生率增加、预后不良。尽管在几周 之前妊娠可能已经死亡，发生阴道出血时，才能认识到妊娠预后不佳。然后，经常 发生下腹痛、腰痛，妊娠的预后变差。最后，排出妊娠的产物，伴有痉挛性腹痛， 有严重的阴道出血 北京协和医学院 北京协和医院妇产科 龚晓明 写在课前的话 胎儿监护是从对产妇和胎儿的危险评估开始的，因为CEFM的阳性预测值较低，可导致剖宫产率提高， 在任何机构，应当正确使用胎儿监护的方法，并要在常规的基础上维持一个标准。这一个标准要求医护人员跟上监护的新进展。在患者上使用一种技术前，应对这一新技术有充足的学习并确认为是有用的。 一、CEFM的历史 Francois Mayor在1818年通过将耳朵贴在腹壁上，听到了胎儿的心跳.随着听诊器的使用，1838年,Evory Kennedy等很容易地就听到了胎儿的心跳。1917年David Hills发明 了"头部听诊器"，从而改进了听诊器.但是,这种听诊器不能检测到细微的改变，也不能提供连续的胎儿监护。19世纪60年代开始EFM。随着电子胎儿监护的发展，在1980年，美国有近一半在医院分娩的产妇是作持续的电子监护的. 二、CEFM的指征 (一)使用CEFM的产妇指征 高血压疾患;糖尿病;心脏病;严重贫血或血红蛋白疾病;甲亢;胶原血管病;肾脏疾病 (二)使用CEFM的胎儿指征 多胎妊娠;宫内生长受限;早产(小于37周);臀位;Rh同种免疫 (三)使用CEFM的产科指征 引产或加强宫缩;产程延长;阻滞麻醉，尤其是刚给药及最大剂量用药时(CEFM在移动或连续硬膜外麻醉时并不需要);宫缩异常;存在颗粒胎粪;间断听诊怀疑胎心异常;入院时胎心率曲线异常;产程中阴道出血。大多数的低危产妇，可采用听诊器间接听诊。 三、胎儿监护的效果 (一)持续监护 必须要考虑到胎儿监护对I临产及分娩过程中所有人员的影响。持续胎儿电子监护的使用可减少活动受限;同时减少了产妇和医生的接触;也免除了产妇与产房护士密切接触的需要;手术分娩率提高。 (二)间断听诊 间断听诊需要足够的训练有素的人员。 使用CEFM的产妇、胎儿和产科指征, 四、CEFM的结果 常规使用CEFM临床上唯一的明显好处是可以降低短期内新生儿抽搐的发生率;在1分钟时的Apgar评分低于7分、新生儿入住加强监护病房率上以及围产期死亡率上没有明显的差别;CEFM的使用确是增加了剖宫产率和阴道手术助产率，尤其在低危的产妇中，剖宫产的风险最大。 五、监护方法的选择 监护方法的选择:决定于人员和是否觉得舒适、与患者讨论、衡量产妇和胎儿的风险程度 六、间断听诊 (一)间断听诊,,频率 低危妊娠 高危妊娠 活跃期 每15,30分钟 每15分钟 第二产程 每5,15分钟 每5分钟(或是在每次宫缩后) (二)听诊的步骤 规律的胎心率间断听诊法(SIA)使用的是一手持式的多普勒，先是通过触诊(Leopold法)摸清胎儿的位置，将多普勒探头放在胎心音最强的位置。要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏。在听诊的时候需触诊宫缩，以决定两者之间的关系。两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟以决定基线胎心率，在宫缩之后也要测定胎心率60秒钟，以确定胎儿对活跃临产的反应。 七、将CEFM作为一种筛查手段 CEFM具有技术发展过程所共有的局限性，尤其在一般人群中将它作为一种筛查工具时。因为发病率较低(即低危妊娠预后差的发生率低)，采用CEFM筛查窒息可能会导致假阳性结 果。因此，“不可靠”的曲线并不是一个很好的预后指标(特异性差)。但是另一方面，“可靠”的曲线可预示良好的预后(高敏感性)。 八、DR C BRAVADO Determine Risk(风险确定)、Contraction(宫缩)、Baseline Rate(基线心率)、Variability(变异)、Accelerations(加速)、Decelerations(减速)、Overall Assessment (总体评估) (一)DR , Determine Risk(风险确定) 在解释胎心率曲线之前，需对产妇的病史情况进行了解，确定产前的危险因素、产中的危险因素、胎儿储备、产程进展。 (二)C = Contraction (宫缩) 胎儿电子监护仪采用压力传感器(宫外或通过宫内的压力导管)测定宫缩的幅度和频率。宫缩的强度不能通过外监护测定，但是可通过内监护压力导管测定。要评估宫缩的频率和规律性，是否有过度刺激(在15分钟内 >7为过度刺激)?在无法识别宫缩起止点时，很难识别出胎心率减速。监护的方法有触诊、外监护探头、宫内压监护 (三)BRA = Baseline Rate (基线) 基线胎心率改变必须是持续?lO分钟才可确定。这一定义对于解释胎心率改变的图型很重要。正常范围是110,160次,分。在行SIA时，基线胎心率的测定应在宫缩间进行。产生基线心率改变的原因可能是早产、胎儿状态改变、产妇发热、胎位改变或用药。基线心率逐渐增加同时合并有变异性降低或,和减速通常说明有胎儿缺氧。 1.心动过缓 图为心动过缓监测图 轻度的胎心率减慢是指心率在100,110次,分。如果没有其他的异常，如变异性降低或减速，它并不能说明有缺氧。轻度的心动过缓通常与过期和枕后位有关。一过性的心率低于100次/分可见于先天性心脏病或是与产妇胶原血管病有关的心肌传导异常。持续的心率过缓，不管是单独存在的还是与其他异常有关的，可能说明有严重的胎儿缺氧。 2.心动过速 图为心动过速监测图 胎动、产妇紧张或发热、产妇脱水或酮症、使用p肾上腺激动剂均可导致胎心率过速，与缺氧无关。胎儿不成熟、甲状腺毒症以及贫血均可导致轻度的胎心率过速。这些情况下的 变异可能属正常，胎心率通常低于180次/分。如果胎心率持续大于180次/分，尤其是当产妇有发热时，提示可能有绒毛膜羊膜炎。胎心率大于200次/分，通常是有胎儿心律失常或其他先天性异常。 (四)V = Variability(变异) 正常情况下，胎心率基线10,15bpm的波动。这一变异性可能与胎儿中枢神经系统有关，反映出胎儿正常的中枢神经系统功能。因此它是提示胎儿总体情况的一个重要线索。基线变异消失是胎儿窒息最为特异性的发现，但是其敏感性仍较差。因此如果有变异，预后往往较好。直接采用头皮电极是最准确的，尽管新的外监护探头检测变异的能力已经有了很大的提高。 1.变异降低的原因 变异降低的原因;缺氧/酸血症、胎儿睡眠周期、早产、先天异常(中枢神经系统)、药物(神经系统抑制剂、抗胆碱能药物/抗副交感药物、皮质激素)。 2.变异性 变异性的消失是最能说明胎儿危险增加的一个指标，因为它可能是此前各种不安全因素的一个累积结果，胎儿出现了失代偿所致。变异性降低同时合并有晚期减速或是可变减速，如不及时处理，胎儿酸中毒和Apgar评分减低的可能性增加。 (五)A = Accelerations (加速) 加速的定义是:胎心率增加15次/分，持续15秒钟以上并伴有胎动或刺激。常用来评估胎儿状态是否良好的一种手段。存在加速时说明胎儿情况良好;没有加速并不说明一定是有胎儿窘迫，但是需要作进一步的评估，应行CST(宫缩应激试验)或BBP(生物物理评分)评 估胎儿的情况，低危患者可能通常是假阳性结果。如果在宫缩和变异减速时有加速，说明可能存在脐带部分受压。缺乏时可能提示胎儿窘迫，尤其在有其他提示窘迫的指标时，如加重的变异减速、基线变异性减少、基线心动过速或心动过缓 图为加速监测图 (六)D = Decelerations (减速) 减速判定需要结合宫缩的类型，根据间断听诊无法分类，应考虑行连续胎心电子监护。 1.早减速 图为早减速监测图 与宫缩同时发生和结束的胎心率一过性的降低，被称之为早期减速。它与宫缩同时发生，同时结束，宫缩的峰与曲线的最低点一致。通常情况下，胎心率较基线减少小于60次,分，罕见低于100次,分。如果没有其他胎心率异常的情况，说明可能是有胎头受压。 2.可变减速 可变减速有变异的形态，其与宫缩的关系也不定，通常情况下，曲线下降和恢复较早期减速和晚期减速更为迅速、尖锐，呈V字形。可变减速可发生在宫缩前、中、后。进一步分类包括轻度的可变减速，其胎心率在80次，分以上，减速持续时间小于30秒，中度的可变减速胎心率在70,80次/分间，持续时间在30,60秒，重度的可变减速胎心率低于70次/分，持续时间大于60秒,分。 可变减速最为常见，第二产程中发生率在50,,80,之间。多为良性，它发生的生理机制通常是与脐带受压后继发外周血管阻力和氧合作用的改变有关。但是，因为继发于其他一些原因导致的子宫胎盘的功能不足，使动脉血氧降低，也会导致可变减速。良性的可变减速还包括以下的一些特点:下降和恢复快速，基线变异良好，在宫缩的开始和结束时有加速存在 不好的征兆包括:在宫缩之后较晚的时候发生，恢复慢，变异性降低，基线心动过速，缺少加速(或“肩征”)，如果以前存在的话，可变减速的严重程度增加。 图为可变减速监测图 3.晚期减速 图为可变减速监测 胎心率的一过性减速出现在宫缩开始之后。曲线的谷晚于宫缩的峰。反复出现的晚期减速通常与子宫胎盘功能不足及胎儿缺氧有关。如果有变异性减少或是有其他的胎心率图形异常，发生胎儿窘迫的可能性更大，需要马上作出评估和干预。较小的、浅的晚期减速容易被忽视，但是却是有临床意义的。沿基线画一条直线可检查出来。 (七)O = Overall Assessment (全面评估) 通过宫缩、胎心率图型及存在风险的分析，可对当前的情况作一总体估计，作出处理的决定。“胎儿窘迫”和“分娩窒息”的名词不确切，不能用于评估。胎心率曲线只能用“可靠的”和“不可靠的”来描述，或用胎儿酸血症、缺氧和代谢性酸中毒来描述。 如果胎心率曲线是可靠的，之后就需要作出如何继续进行胎儿监护的决定。间断听诊或是CEFM均可。具体使用何种监护方法可根据临床的具体情况和患者的需要而定。如果随着产程进展，出现了已证实的导致胎儿缺氧的危险因素，采用这一方法是必要的。不管采用何种监护技术，在分娩中均需记录胎心率的信息。 如何系统地利用CEFM解释胎儿监护曲线, 关于“DR C BRAVADO”的说法不正确的是: A. 基线胎心率改变必须是持续?lO分钟以上才可确定 B. 在15分钟内 >7为子宫过度刺激 C. 变异性降低同时合并有晚期减速或是可变减速 D. 加速是指胎心率增加15次/分 A. 基线胎心率改变必须是持 续?lO分钟以上才可确定 B. 在15分钟内 >7为子宫过度 刺激 C. 变异性降低同时合并有晚 期减速或是可变减速 D. 加速是指胎心率增加15次/ 分 头皮血pH >7.25 7.20,7.25 <7.20 处理 如果曲线不如果曲线无改善，立即分娩 可靠，1小时后重在30分钟后重复 复pH 评价胎儿和母体的情况是开始胎儿监护最为重要的第一步，因为CEFM的 阳性预测值较低，可导致剖宫产率提高，因此对于低危产妇推荐采用间断听诊的方 法。但是在决定采用这一技术之前必须要考虑到是否有合格的人员和足够的经验， 如果出现了高危的情况，医护人员需能够方便地改用CEFM的方法。DR C BRAVADO 为我们提供了一种系统的方法来解释胎心曲线。胎心率曲线发生变化后有多种方法 作出反应。经常需要对人员进行新技术的培训。 北京协和医学院 北京协和医院妇产科 龚晓明 写在课前的话 阴道助产是处理第二产程重要技术。要求每一个从事母婴保健的人员都应该具备紧急情况下应用产钳或吸引器助产的知识和技术。本文对吸引器及产钳助产的适应证和应用的前提条件、盆腔解剖标志，操作步骤、母婴模型上演示正确的操作等方面进行重点介绍。 一、助产器械 助产器械分负压吸引器和产钳两种。吸引器过去有一种是硬质金属吸引头。现在许多公司采用了一些硅胶的或塑料的产品，应用越来越广泛。比如现在在国外最为常用的Kiwi吸引器。 产钳在临床中最为常用的是Simpson产钳，Simpson产钳各种情况下适用，特别适用于已经塑形、较大的胎头。对一些异常胎位(枕后位、枕后位的一些产钳、臀位接产用的一些产钳)，需要特殊用途产钳，如Piper, Elliot, Kielland。 二、产妇适应证 产妇适应证包括:产妇乏力、药物镇痛导致产妇没有力气、孩子的位置或软产道的问题造成胎头不下降、产妇合并一些心、肺疾病或颅内病变、产道里有出血的情况。需要缩短第二产程，尽快结束分娩。 三、第二产程延长 表为:第二产程时间 产次 无区域阻滞麻醉 有区域阻滞麻醉 初产 2 小时 3小时 经产 1 小时 2 小时 对于有区域组织麻醉，初产妇的第二产程在3h时间。无区域阻滞麻醉，2h应该要处理。 对于经产妇来，有麻醉和无麻醉的情况下时间分别是2h和1h。所以当超过第二产程相应的时间，称之为第二产程延长。为了避免第二产程延长，需要采用一些助产。 四、产妇,胎儿指征 (一)产妇和胎儿的适应证 产妇和胎儿的适应证包括产妇的相对头盆不称，枕后位等异常胎位，面先露等先露异常。 (二)胎儿的适应证 胎儿的适应证:首先胎儿在宫内出现一些窘迫的情况，需要在第二产程立即结束分娩;第二，大部分是因为胎心的异常。 五、器械助产的先决条件 器械助产的先决条件，第一，必须是顶先露;第二，是宫颈必须要完全扩张，胎膜必须要破了，没有发现头盆不称的情况;最后一点，如果万一助产失败，应该采取放弃的措施，然后改用剖腹产的方法。 六、胎头衔接 首先，要进行胎头衔接，胎头衔接指的是胎头双顶径通过骨盆入口，胎头最低的骨囟部分，达到了坐骨棘以下的水平(如下图所示)。 图为胎头衔接示意图 七、助产术的分类 助产术的分类，根据胎儿位置分为出口产钳或吸引器(胎头颅骨达到盆底，宫缩间歇可于阴道口看到头)，中位产钳或吸引器(胎头衔接但在+2水平以上)，低位产钳或吸引器(胎头颅骨达到或低于+2水平)。中位产钳和低位产钳所要求采取的技术比较高，所以如果没有一定技术人员不建议采用，直接采用剖宫产的方法。那么出口产钳和吸引器呢是我们这一章节训练的、培训的一个最主要的一个目的。 吸引器及产钳助产的适应证, 八、吸引器 (一)吸引器的优点 吸引器是常用助产器械、安全有效性不逊于产钳、软性吸引头可减少母婴损伤、金属吸引头用于旋转问题 (二)吸引器的种类 吸引器，有些吸引器是金属的，可以拆卸;有些吸引器是塑料的，一次性使用;也有一些可以反复使用的。材质上有硅胶的和塑料的区别。(如下图所示) 图为吸引器 (三)吸引器的应用 吸引器的应用采用A,J口诀。 ALSO课程是一位英国医生所的课程，所以A、B、C、D、E、F、G、H、I、J指的是英文单词的缩写。程序化的个流程有助于减少出现差错，按照规定的动作完成。 1(A代表3点，一是Ask for help;第二是Address the patient;第三是Anesthesia adequate。它们分别代表要寻求帮助、与病人谈话、考虑麻醉是否充分。 2(B代表，Bladder，Bladder empty，在助产之前要排空膀胱。 3(C代表，Cervix fully dilated，在助产之前检查产妇的宫颈是否完全扩张。 4(D代表，Determine position，确定胎儿方位。前囟大，呈十字形。后囟小，呈Y形。通过摸额缝的方法来确定是前囟还是后囟，在阴道检查时，先摸到矢状缝的位置，然后顺着矢状缝跨过囟门，往前能摸到一条缝存在，就是额缝，额缝对应的是前囟。再往对侧摸，跨过矢囟门，如果没有摸到缝隙，就是后囟。如果囟门塑形，摸矢状缝，额缝比较困难，可以采用摸耳弯曲的方向的办法。第二个D是Dystocia，在进行助产的同时考虑发生肩难产的情况出现。 5(E代表，Equipment and Extractor ready，器械和吸引器准备就绪。 6(F代表，Apply cup over sagittal suture 3 cm in front of posterior Fontanel，在后囟前3cm放置吸引杯。“ Flexion point”,附屈点，放置正确后牵拉应使胎头附屈 7(G代表，Gentle traction ，与吸引器头的平面垂直牵拉(仅于宫缩时牵拉，施力方向的弯曲、旋转或偏离正中都可能造成脱离) 8(H代表，Halt，Halt有两个意思，第一是在宫缩间歇减少负压，宫缩过后停止牵引。第二是滑脱超过3次，或连续牵拉3次没有进展时，需要停止操作。拉吸引器的总时间不能超过20分钟，当超过10分钟胎儿出现损伤的机会大大的增加。 9(I代表，Incision，Incision，娩头时考虑是否需要侧切。吸引器助产不一定要侧切，但肩难产等特殊情况下要考虑。 10(J代表，Jaw，可及下颌时撤除吸引器。 (四)吸引器助产的缺点 对比吸引器和产钳。吸引器可能比产钳需要的时间长，所以需要产妇配合，尽量减少头盆不称。正确放置吸引器及正确的牵拉方法是避免滑脱的关键。在牵引时，正确放置吸引器，Flexion point是附屈点的位置。另外就是吸引器正确的牵拉方法，避免出现滑脱。吸引器发生头皮血肿的机会相对有轻度增加。 (五)FDA 提示 美国FDA的一个警示。他们发现,采用吸引器以后对胎儿产生一些颅内出血或帽状腱膜下血肿的情况。 帽状腱膜下血肿和头皮血肿不太一样，帽状腱膜下血肿的范围会比较大，它可以横跨骨缝，到对侧。头皮血肿局限在一侧，一块颅骨的地方。 (六)吸引器的禁忌证 吸引器的禁忌证:极度早产、臀位，面先露或额先露、横位的、宫颈未完全扩张、胎头未衔接的、分娩时需要用力牵拉者。 (七)吸引器术后处理 在完成吸引器助产后，要进行宫颈和阴道者检查;产伤的证据:检查孩子头颅有无头皮血肿，有无产瘤形成，有无高胆红素血症，帽状腱膜下有无血肿。 (八)吸引器手术记录 吸引器操作的手术记录，要描述手术之前诊断、术后诊断，手术的名称，病史的情况， 第一产程的情况，第二产程的情况，操作的过程和第三产程的情况。这些情况都是要记录， 而且要有一个时间点。 阐述吸引器的应用采用的A—J口诀, 关于吸引器助产产伤的证据不包括: A. 锁骨骨折、颅内出血 B. 有无高胆红素血症 C. 有无产瘤形成 D. 帽状腱膜下有无血 A. 锁骨骨折、颅内出血 B. 有无高胆红素血症 C. 有无产瘤形成 D. 帽状腱膜下有无血 目前大概有10,15%的阴道分娩需要助产。现在剖宫产率不断提高，为了 降低剖功率，要求从事母婴保健的人员都应该了解助产的器械和操作方法。本文所 讲的A ? J 的助记法有利于系统地把握助产技术。操作者操作时应明确禁忌证和 可能的并发症。 北京协和医学院 北京协和医院妇产科 龚晓明 写在课前的话 产后出血是产科分娩期严重并发症，位于引起我国孕产妇死亡的首位，其发病率占分娩总数2%~3%。无论是世界卫生组织报告的资料，还是全国孕产妇死亡监测结果，均显示产后出血是孕产妇死亡原因的首位，临床稍微忽略或处理不当，救治不力，往往造成产妇死亡。因此，降低产后出血的发生率是产科面临的重要课题。 一、产后出血的概况 (一)产后出血的定义 产后出血的定义:在分娩过程中，失血量超过500 ml。产后出血的发生率占阴道分娩的3,5%，有报道一些医院可以高达20%。产妇可能会发生严重的并发症，导致全球产妇死亡和疾病的常见原因。 (二)产后出血的危险因素 产后出血的高危因素，有一些是产前已经存在，有些是在分娩中才发生的。产前的高危因素包括:产妇有先兆子痫、为初产、多胎妊娠、有过剖宫产史、有过产后出血史、孕妇合并有凝血的疾病。 产中的高危因素包括:产妇在分娩中出现难产，第三产程延长(>30′)，在分娩中遵循了侧切，助产造成宫颈、阴道和会阴的撕裂，产程中加强宫缩。 (三)产后出血的预防 对于产后出血的预防，首先第一个要点，在产前要检查产妇有无贫血，要积极进行治疗贫血。第二方面，整个ALSO教程里面都特别贯彻了这一点，就是要避免进行常规的侧切。第三点，对第三产程进行积极的处理。第四方面，在产后要重新对产妇进行一系列的检查。 (四)第三产程处理 第三产程的积极处理，和过去的期待方法来做对比，所谓期待的方法是在进入第三产程以后，不对她进行干预。等到胎儿有剥离的现象出来后，再进行胎盘剥离，在胎盘自行娩出以后，再给催产素或进行哺乳。 第三产程积极处理，包括四个方面，一个方面是在胎儿肩膀娩出来以后，就立即的给予催产素。第二个就是需要提前钳夹和切断脐带。第三个方面就是要做控制低下的脐带牵引。最近一点就是胎盘娩出后进行子宫按摩。 (五)钳夹脐带的时间 关于脐带钳夹的时间，在某些积极处理的研究中和以前的ALSO课程中教授，要求尽早的钳夹和脐带切断(30s)。现在有一些新的循证医学证据研究，提示钳夹脐带时间放在45s,90s更好一些，这样可以减少足月和早产儿贫血的发生，可以减少早产儿颅内出血和RDS的发生，降低了母胎输血或致敏的可能性。 二、产后出血的处理 产后出血处理的问题，当失血量超过500 ml，活跃性的出血，心率增快，血压下降，首先需要建立一个复苏的途径，同时寻找产后出血的原因。如果出血要量继续增加，要进行输血法或采取手术干预的方法。产后出血的处理，要根据相应的病因来进行相应的处理。按摩子宫、检查撕裂、催产素、手术干预。 三、产后出血复苏法 大量失血时需要迅速作一般的复苏处理，包括:求助;保持气道通畅维持呼吸和循环(airway, breathing and circulation，ABC);建立双管的通道，给予生理盐水或其它的晶体液;吸氧;联系实验室(血型、交叉配血、全血细胞计数、凝血功能检测);考虑输血。心血管功能所影响而未见明显失血要考虑是否有潜在的血肿、子宫破裂、部分内翻、过敏、羊水栓塞或肺栓塞。 产后出血的定义,产后出血的危险因素, 四、导致产后出血的原因(4T) 产后出血的原因归结为四T。第一个是Tone，宫缩乏力占大概70%，这是最主要的导致产后出血的原因。第二个T Trauma，损伤占20%;第三个T Tissue占10%左右。第四个T Trombin，凝血功能障碍发生罕见，占到1%。 (一)Tone(张力) 在胎盘娩出后，导致活跃出血最常见的原因是宫缩乏力。因此首先可以通过按摩子宫来使出血减少，随后可肌注或是静脉给予催产素。检查阴道和会阴有无撕裂，如有必要行修补术。如果在子宫按摩和催产素后张力提高，但是重新出血后变软，那么很有可能是由于宫缩乏力所造成的。在大多数情况下给予另一种宫缩剂〔甲基麦角新碱(methylergonovine)或卡前列素(carboprost)〕可使大出血得到缓解 图为:双手按摩和压迫子宫 1.催产素 催产素是最常见，最方便的一个药物。用10,40 U加到1L的液体里，以250cc/hr的速度滴注，肌注(10U)或静推，且无禁忌证，静推时可有低血压。催产素不能无限制的用，一般用到60U，催产素受体饱和了就不再考虑加量。 2.麦角新碱 基麦角新碱(Methergine?)和麦角新碱(Ergonovine?)均是麦角生物碱，可使平滑 肌产生广泛地收缩，子宫肌层的上段和下段均产生强直性的收缩。因此认为催产素和麦角在收缩方式上的差异使得催产素更容易诱发胎盘的剥离，而麦角则更容易发生胎盘滞留。麦角新碱导致血管的平滑肌收缩，因此发生高血压和外周血管收缩的机率增加。因此，这些药物对于高血压患者是禁忌。甲基麦角新碱通常是0.2mg IM给药，麦角新碱是0.25mg IM。 3.前列腺素 第三类的宫缩剂是前列腺素。这些药物通常是在子宫按摩、催产素或麦角不能控制产后出血的情况下使用。前列腺素最常用的一种是15甲基前列腺素F2α，或卡前列素(Hemabate?)。已发现卡前列素能控制86,其它方法无效的出血。卡前列素无效时，通常是存在绒毛羊膜炎。卡前列素可在子宫肌层内给药或肌注给药，每次用0.25mg，每15分钟重复一次，总量可达2mg，或8次。过敏是使用卡前列素唯一的禁忌。当患者有哮喘、高血压、活动性心脏、肺脏、肾脏、肝脏疾病时，使用此药要小心。10%的患者可能会发生恶心、呕吐、腹泻、高血压、头痛、潮红或发热等副反应。注射用前列腺素能有效地控制产后出血，但最好是在其它方法无效时才使用。 图为:子宫肌层内注射前列腺素 4.研制中的宫缩剂 现在研制中的新的一类宫缩剂，包括卡贝缩宫素、米索前列醇、Gemeprost、Prostady。米索前列醇为最常用药，可以舌下给药也可以经直肠给药。 (二)损伤 第二个T Trouma(损伤)，损伤包括产道的损伤，子宫内翻，子宫破裂、阴道或宫颈撕裂、血肿这些情况。 ,.子宫内翻 子宫内翻是发生在第三产程中，罕见，但却可致命的一种疾病。它使得产妇明显失血，发生休克。胎盘种植在宫底、宫缩乏力及先天性子宫发育不良均可导致子宫内翻。宫底按压和不当的脐带牵拉是否会导致不清。尽快识别子宫内翻很重要，因为延误治疗会导致治疗困难，预后不良。内翻的子宫通常表现为一从阴道内突出的蓝灰色包块。在一半的情况下，胎盘仍会附着在其上。产后出血的量与发生血管迷走神经性休克的不成比例的情况下，需要仔细地警惕子宫内翻的发生。在诊断子宫内翻后，要尽快想尽一切办法将子宫恢复至原位。 图为:子宫内翻的识别 通过宫颈复位 图为子宫内翻:复位 如上图为子宫内翻:复位，用手一直要把子宫复位到合适的位置。这时进行胎盘分离。手大概能触及到病人的胆囊。 2.子宫破裂 子宫破裂与子宫的手术史有关。在出现下列情况下时要怀疑子宫破裂，首先病人有子宫肌瘤剔除史或有剖宫产史，在分娩的过程当中发生胎心率曲线突然的变化，无太多的外出血，但有内失血的表现，病人出现腹痛或心率加快，与可见失血量不相符的休克症状等这些情况都要警惕有无子宫破裂出现。 图为宫颈撕裂和外阴血肿 (三)组织 第三个T指组织的残留。占分娩的3,，组织的残留是胎盘或胎膜在30分钟之内未娩出。可能与胎盘的粘连或胎盘植入有关。 1.异常的子宫内胎盘植入位置 如下图所示，从胎盘的位置上来看，正常的胎盘有一个与子宫附着的面，如果发生胎盘不同程度的植入，在英文中分别有三个词叫Accreta和Increta和Percreta。Accreta指轻度粘连，Increta指胎盘侵入到肌层，Percreta指胎盘穿透肌层和浆膜。 图为异常的子宫内胎盘植入位置 2.脐带内给催产素 发生胎盘植入的情况，不用着急的用手取胎盘，可以先尝试在脐带之内给催产素，把20 IU的催产素稀释到20 ml的生理盐水里，通过脐血管注入至钳夹脐带的胎盘测，这样可以观察胎盘能不能娩出。这样可以减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生。 3.手取胎盘 如果脐带内给催产素，胎盘不能娩出，考虑手取胎盘。停止子宫按摩，使子宫松弛下来。因为子宫松弛以后可发生大量失血，因此必须尽快将胎盘取出，使子宫复张。手取胎盘的一个原则，用手来确定胎盘和子宫之间的间隙，确定分离面, 手掌分离胎盘小叶。用手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片。检查宫腔和胎盘，确保胎盘和胎膜完全取出，按摩子宫并给予催产素。如果分离面不要确定，或者部分分离不全，需准备手术取胎盘。要确保在 患者给氧，建立了两条大的静脉通路并补液，麻醉充分的情况下开始手术，需有必要的手术设备和适当的医疗人员。用负压吸引或者饨性刮除的方法将胎盘取出。 (四)凝血酶 第四个T指凝血功能异常。凝血机制异常是导致产后出血罕见的原因，上述方法处理无效。许多有凝血功能异常的患者在产前即得以诊断，因此可作来预防产后出血。特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、von Willebrand病(遗传性假性血友病)和血友病以及其它的一些疾病在产后可导致大量的出血。阿斯匹林等药物可干扰血小板的功能，可增加产后出血的量。可导致弥散性血管内凝血(DIC)的产科疾病包括严重的先兆子痫、高血压性疾病、HELLP综合征、胎盘早剥、胎死宫内、羊水栓塞及败血症。大量的出血可消耗凝血因子，加重出血。即使是在有上述情况下，急性的凝血异常的发生也是较为罕见的。除非发生明显的胎盘剥离导致了胎儿的死亡，否则很少会出现严重的凝血功能障碍。 1.凝血功能的实验室检查 开始的凝血功能检查需包括血小板计数、PT(INR)、PTT、纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物(D~二聚体)。血小板计数降低通常提示患者有凝血功能的异常。 2.治疗常规 (1)凝血功能异常的治疗的原则，就是缺什么补什么。目标是要把纤维蛋白原维持在100 mg/dL以上，血小板大于50000/ml，HCT保持在30%以上。 (2)血功能异常患者有活跃出血时，治疗常规应包括: 保持纤维蛋白原大于100mg/dL。一个单位的新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原10mg/dl，当凝血问题是多因素时(INR>1.6)，应给予新鲜冰冻血浆。可用低温沉淀法制备凝血因子。醋酸去氨加压素(DDAVP)是治疗Von Willebrand氏病的特殊药物。使血小板计数大于50000/ml。每单位的血小板制剂可增加至少5000。用浓缩红细胞维持红细胞压积(HCT)在30,左右。要记住测出来的HCT通常是滞后于患者的实际情况的。每单位的浓缩红细胞可将HCT提高3,。 PT或PTT延长可用冰冻血浆来降低。通常情况下，输入每五个单位的浓缩红细胞或是全血要给一个单位的FFP。全血很少使用，只有在患者发生低血容量性休克时，给予晶体和血细胞成份不够时方考虑。要记住一个妇女拒绝输血并非等于不给予干预措施。 五、产后出血的小结 产后出血无法预见，可发生在无任何危险因素的产妇身上。产后出血最常见的原因是宫缩乏力，可通过子宫按摩、催产素、甲基麦角新碱及15-甲基前列腺素F2α来有效地治疗。导致产后出血的第二个原因是胎盘滞留，需要对患者的情况仔细地作评估，预测一些罕见的胎盘植入病例。由于损伤所导致的产后出血需要修补。由于凝血酶相关的原因需要凝血因子的替代。尽管有一些预防的策略，也很重要，但是并非所有的产后出血都是可以预防的。不管何种原因导致的产后出血，如能得以早期诊断，作系统性的评估和治疗，并及时给予补液治疗可降低产后出血相关的病率和死亡率。 四个分别指Tone、Trauma、tissue、Thrombin，即宫缩乏力、产道的损伤、组织的残留和凝血功能的异常。最重要的是对第三产程进行积极处理，可以降低和预防产后出血的发生。第三产程的积极处理包:胎盘娩出后给催产素;控制低下的脐带牵引;在适当的时间(45s,90s)进行脐带的切断，钳夹和切断;在分娩后对子宫进行按摩，可以减少产后出血的发生。 阐述导致产后出血的原因(4T), 关于穿厚出血的原因说法不正确的是: A. 产后出血无法预见，可发生在无任何危险因素的产妇身上 B. 产后出血最常见的原因是宫缩乏力 C. 由于凝血酶相关的原因需要凝血因子的替代 D. 子宫内翻是发生在第三产程中，常见可致命的一种疾病 A. 产后出血无法预见，可发生 在无任何危险因素的产妇身上 B. 产后出血最常见的原因是 宫缩乏力 C. 由于凝血酶相关的原因需 要凝血因子的替代 D. 子宫内翻是发生在第三产 程中，常见可致命的一种疾病 本文总结了对产后大出血的预防、监测和护理对策，子宫收缩乏力是引起产 后出血的首要原因，有产后出血危险因素存在的孕产妇易出现产后出血，出血量超 过1700ml以上严重危及生命。产科出血仍然是威胁孕产妇生命安全的首要因素， 只有做好产后出血的预防、监测、急救和护理工作，才能降低其发病率和死亡率。