髓母细胞瘤治疗进展

髓母细胞瘤治疗进展 中国神经肿瘤杂志 31 45 ’lt’ ’综述 髓母细胞瘤治疗进展 熊小鹏 9 胡超苏 复旦大 学附属肿瘤医院放疗科quot上海 ’ampampamp’ 摘 要 quot髓 母 细 胞 瘤 多 发 生 于 青 少 年 和 儿 童 约 占 儿 童 脑 肿 瘤 的 amp 成 人 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 的 髓 母 细 胞 瘤 恶 性 程 度 较 高 单 纯 手 术 不 易 完 全 切 除同 时 髓 母 细 胞 瘤 对 放 化 疗 多 比 较 敏 感目 前 标 准 治 疗 方 案 是 进 行手术然后接受放疗和化疗quot 近年来许多研究者对术后放化疗的 进行了大量的研究希望能够在保证较 好的疗效的前提下减少患者的副反应quot 本 文对近年来术后放化疗方案的研究进展进行综述quot 关键词髓母细胞瘤治疗 中 图 分 类 号 :18. 文 献 标 识 码 文 章 编 号 1’lt08’ amp ’ampamp1 ’ ampltamp’ltamp quotamp’ ’ -’./’ 01 2’quot344054.0/. gt6quotA57 gt579 BC6quotD3 E3 quotamp’quotamp -.amp. /0123 45- 6.7quot8.amp3 90quot :8.amp1lt2. gtAgtBCDC9. quotamp FAG3HHIH6DJ6 3KD DJH- gt5 CgtHGKA5 65G 6GHADA5JD LCgtD 635JD MK ampN Kgt6K- A5JK6H 5AKO3D D-DJA J3KD gt5 CgtHGKA5 65G N gt5 6G3HJ B3KKA5J JKA6JA5J DJK6JA7- MK AG3HHIH6DJ6 6JgtA5JD gtD D3K7AK- MHHPAG I- K6Ggt6Jgt5 65G CAJCAK6- Q6Kgt3D KA7gtA5D M DJAK6JgtOA K6GgtJCAK6- 65G CAJCAK6- C6OA KAA5JH- IAA5 gt5OADJgt76JAG gt5 KGAK J gtKOA JCA 3JAD 65G 6OgtG DgtGA AMMAJD R5 JCgtD 6KJgtHA9 PA KAOgtAPAG JCA KAA5J 6GO65AD gt5 JCA JKA6JA5J M AG3HHIH6DJ6 678 9:lt FAG3HHIH6DJ6S LKA6JA5J 髓母细胞瘤起源于小脑外颗 粒层的原始神经 究进展进行综述quot上皮细胞多发生于青少年和儿童发病的中位 年 儿童髓母细胞瘤的术后放化疗龄是 岁 quotquot 髓母细胞瘤约占儿童脑肿瘤 的 amp 占成人中枢神经系统肿瘤的 quot’quot 髓母细胞瘤恶 髓母细胞瘤多发生 于儿童quot 根据预后情况不性程度较高常侵犯小脑半球第四脑室并可以沿 同大多 数研究者将儿童髓母细胞瘤分层分为中蛛网膜下腔播散单纯手术不易完全切除同时 髓 度危险组和高度危险组quot 中度危险组指的是amp ’母细胞瘤对放化疗多比较 敏感 所以目前对于髓 患者年龄大于 岁amp’ ’ 病灶局限在后颅窝 amp ’肿母细胞 瘤的治疗方案是手术后联合放疗和化 瘤完全切除或者近似完全切除amp残留 小于 ’quot疗quot 由于年龄较轻的患者全脑全脊髓的放疗可引 高度危险组即不满 足上述任何一项条件quot起较严重的放疗副反应导致患儿生长迟缓 神经 quot 中 度危险组的儿童髓母细胞瘤的术后放化疗发育受到较大影响quot 近年来许多研究 者研究不同 目前对于中度危险组的儿童髓母细胞瘤的标的治疗方案希望能够在保 证较好疗效的前提下 准治疗方法是手术后全脑全脊髓放疗 ampamp- 减少副反应 quot 本文对近年来术后放化疗方案的研 然后对后颅窝进行加量至 .ampamp/ 0amp- quot 儿童髓 母细胞瘤的局部复发 amp/1amp 发生在后颅窝quot 但收稿日 期1ltamp1lt 修回日期1ltamp0ltamp 是并不清楚复发的部位是在瘤床 还是在瘤床 外通讯作者 胡超苏 的颅后窝区域quot 23435676 等 quot研究者对 80/88amp’’-. /’0 BC6ltD3 E3 120 0lt’lt.18amplt’ 年期间在密歇根大学和宾西法尼亚大学治疗的 Tlt6gtHU C3D3’V-6C . 例儿童髓母细胞瘤患者进行了回顾性研究quot 所 quotquot 熊小鹏 等 Q 髓母细胞治疗进展有患者在手术后接受了中位剂量为 quotamp’ 的 全 脑全脊髓放疗减量联合化疗的可行性amp 研究者将脑全脊髓的放疗同时对后颅 窝加量至 quotamp’ quot -quot 名 7quot 岁的髓母细 胞 瘤 患 者 随 机 分 为 两 组 ampquot 例患者出现局部复发quot 其中有 例患者复发在 所 有 患 者 在 接 受 了 quotB-amp’ 的 全 脑 全 脊 髓 照 射 和后 颅 窝 内 瘤 床 以 外 的 部 位 例 患 者 中 例 同 时 Bamp’ 的后颅窝照射后 一组接受 HHIJK 顺铂 复发在脊髓内 例在瘤床内也复发所有 quot 例复 LHlt 的化疗一组接受环磷酰胺 顺铂 LHlt 的化发患者中的 - 例患者复发在瘤床内 其中 例 疗amp 研究发现 年无事件生存率为 年总生复发在脊髓 例同时复发在后颅窝内瘤床外的部 存率达到了 6 amp M’gt2G2N2O 等 45研究了 6 名 7位quot 孤立的瘤床复发非常少见只有 quot 例而孤立 岁中度危险组的患者amp 所有患者手术后先行 -复发在后颅窝瘤床外的患者也很少仅 例quot 研究 个周期以依托泊苷 卡铂为主的方案化疗amp 在术后者认为软脑膜和蛛网膜是复发的高发部位 孤立 8 天 后 行 放 疗 后 颅 窝 的 剂 量 为 amp’ 全 脑 全 脊后颅窝瘤床外复发非常少 所以不需要进行全后 髓剂量为 quotamp’ amp 研究的中位随访时间 6B 年amp 研究颅窝的加量而只要对瘤床局部加量就可以quot 发 现 该 组 患 者 年 总 生 存 率 达 到 了 BP 而 由于采用常规二维照射技术患者的耳毒性等 年无复发生存率也到达了 -QP amp ltRA 等 45 对全脑毒副反应较大 一些研究者为了能减轻患者的毒 全脊6 髓剂量降低联合化疗是否能一定程度的减少副反应 采用三维适形技术和调强技术等用于颅 患者中枢神经系统的损伤进行了研究 amp 研究者对后窝的局部加量quot ./0/1232 等 比较三维适形技术 4-5 - 例中度危险组的髓母细胞瘤患儿 术后接受全与常规二维照射技术的剂量学差异quot 研究了 名 脑全脊髓放疗 quotQ-amp’ 的后颅窝加量amp 所患者耳蜗的剂量分布quot 所有患quotQ-amp’ 和 者接受 6amp’ 的全脑 有患者均接受辅助化疗amp 长期随访的结果发现患全脊髓放疗并对后颅窝加量 7quot8amp’ quot研究发现 者 .S:T 等 认 知 能 力 的 指 标 相 比 全 脑 全 脊 髓 照 射采用三维适形技术患者的耳蜗部位被 6 的等剂 足量的历史对照组均有提高amp量曲线包括 而常规二维照射技术耳蜗的剂量到 quot 高度危险组的儿童髓母细胞瘤的放化疗达 的剂量quot 9/213 等 采用 :lt 技术对后颅 45 这组患者大多发病时肿瘤体积较大 完全切窝加量 将 quot6 名儿童髓母细胞瘤患者随机分为 quot 除困难 或者在确诊时即发现有中枢神经系统播组 即常规放疗组和 :lt 组quot 研究发现在 :lt 散amp 大多数研究者认为术后放疗联合化疗能提高组中只有 的患者有 7- 度的听力损害而常 这组患者的无瘤生存率amp UV21A 等 485 将 quot 名髓母规放疗组有 6- 的患者听力 7- 度的损害quot 细胞瘤患者随机分为 quot 组amp 一组术后单纯放疗一 目前对于防止复发所需的最低全脑全脊髓的 组放疗同时联合 HHIJKLHltK 强的松化疗amp 研究发放疗剂量还没有公认的标准 许多研究者对这一 现对于全组患者 年无事件生存率在单纯放疗组方面进行了研究quot gt2A 等 就是否能降低中度危 465 时 8 放疗联合化疗组时 两组患者没有统险组的患儿全脑全脊髓放疗的剂量进行了研究 计学差异amp 在随后的分层中发现对于高度危将 quot6 名髓母细胞瘤患儿随机分为 quot 组 全脑全 险组的髓母细胞瘤患者 联合化疗组的 年无事脊髓放疗减量组接受 quotB-amp’C. 的照射 常规剂 件发生生存率 - 而单纯放疗组的则是 8 amp 提量组接受 6amp’Dquot8. 的照射quot 所有患者在接受全脑 示对于这一类患者术后放疗联合化疗是必要的amp全脊髓放疗后均对后颅窝加量至 -amp’ quot 在临床试 E20FG 等 45 研究了 6 名儿童高危组髓母细胞瘤患验的中期分析中 发现减量组复发的比率明显增 者所有患者均接受术后全脑全脊髓放疗并接受加 从而中止了 临床试 验 quot 终 期 分 析 示 减 量 组 后颅窝的局部加量amp 放疗完成后接受 HHIJK 卡铂 年无事件发生生存率为 quot 标准剂量组为 6 LHlt 方案的化疗amp 年无进展生存率全组为 ampquot8B88 amp 研究者认为单纯降低全脑全脊髓的剂 quot 年幼患儿小于 岁quot髓母细胞瘤的术后放化量将增加早期中枢神经系统的复发率并且降低 疗年无事件生存率和总生存率 为了降低中枢神经 年幼患者的全脑全脊髓放疗给患者带来严重系统的毒性而降低全脑全脊髓放疗的剂量 必须 的中枢神经系统的远期毒副反应如听力损伤 ’认与其他的治疗方式比如化疗相结合amp E20FG 等 45学 知 障 碍 ’神 经 发 育 迟 缓 ’智 力 发 育 迟 缓 ’生 长 迟 缓者 研 究 了 对 于 中 度 危 险 组 的 髓 母 细 胞 瘤 患 儿 全 等quot 许多研究者希望能通过联合使用化疗等方法 熊小鹏 等 C 髓母细胞治疗进展 E7降低全脑全脊髓放疗的剂量 从而提高患者的生 膜也可随着脑脊液播散到脊髓神经系统外的复存质量quot quotquot 等 对是否能进一步降低全脑全 amp’ 发只有 2quotquot quot 对于原发灶局限的患者即使全脊髓剂量进行了研究quot 研究者将 脑 全 脊 髓 的 放 疗 剂 量 达 到 了 7 -DD45 还 是 有髓母细胞例 -. 个月 瘤患儿 术后对其进行顺铂 环磷酰胺 -Dquot 的患者复发是播散型quot 因为第二原发肿瘤和治/01 为主的化疗 . 个疗程quot 所有的患儿接受 2345 疗引起的脑坏死与复发有时难以鉴别 所以活检的全脑全脊髓照射并对后颅窝加量至 6.45 quot 研究 确诊还是十分必要的quot发 现 名 患 儿 发 生 大 脑 前 脚 复 发 7 名 出 现 NO 等 ’7 将立体定向 放 疗 技 术 应 用 于 复 发 的顺铂引起的患 儿 听力丧失quot 所有存活的患儿在今后的 儿童髓母细胞瘤患者 研究发现对于复发病灶局学习过程中 均需要接受特殊的帮助quot 研究者认 限的患者 立体定向放疗技术联合大剂量的化疗为该方案的复发率较高而且并没有明显降低中 可以得到较好的疗效而对于播散型病灶的患者枢系统远期毒性反应 所以不建议降低全脑全脊 立体定向放疗技术并没有明显的优势髓放疗的剂量quot 因为对于复发患者的再次全脑全脊髓的放 89:9lt9ltquotgt 等 分析 了 73 名 ’.7 年 amp’7 疗 将给患者带来严重的远期中枢神经系统的毒伯明翰医院治疗的髓母细胞瘤患者的预后因素quot 副反应 所以许多学者研究是否能通过高剂量的研究发现对于 7 岁以下的患者化疗组的 6 年总 化疗联合自体干细胞的移植 来避免对于复发患生存率达到 6AB 而非化疗组为 quot CDE6 对 者的再次全脑全脊髓的放疗/Jquot 等 amp.报道了 ’33于大于 7 岁的患者联合化疗并不能提高生存率quot 至 6 年间3 个法国医学中心治疗的 7 名复发早先的研究 amp’.’6 也提示联合化疗能提高小于 7 岁 儿童髓母细胞瘤患者的治疗情况 所有患者被诊患儿的总生存率和无肿瘤进展生存率quot 断为复发后 接受白消安 ’6:ltP: 连续 . 天联合 7 岁以下的髓母细胞瘤患者由于神经系统尚 硫替派 7DD:ltP: 连续 7 天的大剂量化疗 化疗结未发育完全 过早的接受放疗使得日后发生认知 束后 .3 小时行自体干细胞移植 对于接受大剂量障碍的比例大大增加quot 许多研究者为了提高患者 化 疗 后 复 发 病 灶 仍 有 残 留 的 患 者 予 再 次 手 术 生存质量尝试了许多不同方案的化疗 希望能延 自体干细胞移植后 D 天所有患者均接受后颅窝迟接受放疗的时间或者避免接受放疗quot 大多数化 局部的放疗剂量为 6D6645P2C345 对于在大剂疗方案都是以环磷酰胺联合铂类和/01 为主的quot但 量化疗后疾病仍进展的患者予全脑全脊髓放疗是疗效并不理想患者总生存率为 6quot.6quot amp’-’ quot 至 7645 研究发现全组患者 6 年总生存率达到了 因为 FGH 独特的药物动力学特点能在整个 -3C3Q 对于复发为局限病灶的患者6 年总生存率神经系统内均匀分布 较好透入深部血管周围腔 为 CA 相比以全脑全脊髓放疗为基础的复发髓隙中及脑实质中 有研究者将 FGH 用于髓母细胞 母细胞瘤患者的挽救治疗方案 amp66 年总生存率得瘤患儿的术后化疗中quot 1IJ9Kgt 等 ampD研究了 2 到了大幅度的提高 本组患者最常见的毒副反应2 年间 在 72 个医学中心接受治疗的 - 名小 有大剂量白消安引起的肝静脉阻塞综合征 生殖于 7 岁的髓母细胞瘤患者quot 所有患 者 在 术 后 . 腺主要是卵巢功能的衰竭和中枢神经系统的毒副周接受化疗均未接受术后放疗quot 化疗药物主要包 反应 肝静脉阻塞综合征在使用静脉注射白消安括环磷酰胺amp/01 amp卡铂ampFGH 和依托泊苷quot 研究发 和使用去纤维蛋白核苷酸后均得到了好转 而在现所有患儿 6 年总生存率为 --quot 6 年的无进展生 随访了约 6 年时间后对本组幸存患者行 RSLM 测存率也达到 63quot quot 研究中没有患儿发生 FGH 引起 试平均得分为 EC3 相比接受了全脑全脊髓放疗的神经毒性quot 长期生存的患 - 分 amp6也得到了一定程度的提高龄段者 LM 测试虽然比同年 的复发患者的 正常儿童低但比接受放疗的患儿要高 差别 成人髓母细胞瘤的治疗均有统计学差异quotquot 复发儿童髓母细胞瘤的放化疗 髓母细胞瘤约占成人脑肿瘤的 7A amp 与儿童 儿童髓母细胞瘤术后放化疗后复发的比率较 髓母细胞瘤常累及小脑蚓部不同 成人髓母细胞大 即使在术后放化疗多年后也有复发的可能 amp2quot 瘤多累 发 现 amp复 发 的 部 位 包 括 及小脑半球 成人髓母细胞瘤中促结缔组研 究 后 颅 窝 amp 颅 内 amp 软 脑 织增生型约占 6A.DAamp- 而在儿童髓母细胞瘤 7amp 熊小鹏 等 : 髓母细胞治疗进展中这一病理类型仅占 quot’ quot 成人髓母细胞瘤预 PDLMJ-L L.-.DF -R6 VD RL.-.gt后进展相对缓慢 恶性程度较儿童髓母细胞瘤相 PLMJJDNJO-DPQ J6 RD- DF - LMgt-.DF DV对较低quot D-D-Df.gt.-6 B: F- B AL.- _FgtDJ ‘.DJ 6O 33 ’ abQ’11c83’: -.-. 等 / 统 计 了 01’233amp 年 间 在 法 国 8 dDPO Ag eM-Ogt Klt hRF B lt - J: DcO-Equot 个 医 疗 中 心 就 诊 的 4’ 名 年 纪 大 于 quot/ 岁 的 成 PLMJJDNJO-DPQ V.FJ FJ6O.O DV -.J gtDPR.FE 人髓母细胞瘤患者的临床资料 并对其预后因素 O-FLL cLDO .- LMgtL cLDO FMf.O .L.-.DF进行了多因素分析quot 所有的患者在术后接受全脑 B: B CJ.F _FgtDJlt 4333 7/ a78bQ 33ampc377:全脊髓放疗 ’56 并对颅后窝加量 ’amp56 quot 7amp8 名患 gt A Blt 5ii jlt HI.F 5lt - J: O O-ML6者接受了辅助化疗quot 该研究的中位随访时 间 是 DV gtF.DOR.FJ L.-.DF -R6 VDJJDL N6 LiMXF-年 ’ 年 和 quot3 年 的 总 生 存 率 分 别 是 49 和 ’’ ’ 年 gtPD-R6 VD FJ6 L.EFDOL XE c.O和 73 年的无病生存率分别是 8’ 和 ’’ quot 与其他大 PLMJJDNJO-DP B: B CJ.F _FgtDJlt 338 amp a’bQ样本的成人髓母细.