房室隔缺损的外科治疗

房室隔缺损的外科治疗 16 云南医药 2010 年第 31 卷第 1 期诱发冠状动脉内血栓形成有关。AMI后闭塞 部位的 〔〕 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委 1血栓自发性溶 解或静脉溶栓治疗后血管再通。另 员会中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊 断和治 疗指南J. 中华心血管病杂志2001 2912: 705- 720.外，许多研究明发生于正 常冠状动脉的 AMI， 〔〕 GENSINI GG. A more meaningful scoring system for deter- 2大多有劳累、大量吸烟、暴饮暴食、情绪紧张等 mining the severity of coronary heart disease J. Am J诱因。尼古丁可引起冠状动脉痉挛和损伤冠状动 Cardiol 1983 513: 606- 609.脉内膜，劳累、暴饮暴食、情绪紧张能使交感神 〔〕 IMAZIO M BOBBIO M BERGERONE S et al. Clinical and 3经过度兴奋，导致儿茶酚胺分泌增多，增强血 小 epidemiological characteristics of juvenile myocardial infarc-板聚集，血粘度增高; 冠状动脉持续性痉挛或冠 tion in Italy: the GISSI experience J. G Ital Cardiol 1998状 动脉血管内膜损伤，出血与急性血栓形成，导 286: 505- 512.致冠状动脉急性闭塞而 发生AMI 7。Gensini积分小 〔〕 WOLF MW VACEK JL. Myocardial infarction in 4于20 分者青年组明显多于老年组 (P ,0.01)，老 giographic features young: an- and risk factor analysis of patient with年AMI 多有两支或多支冠状动脉病变，病变弥 漫、 myocardial infarction at or before the 35 years J. Chest 1998 945: 92- 95.复杂，这 可能与青年人冠心病病程短，较少合并 〔〕 ALEXANDER CM LANDSMAN PB TEUTSCH SM et al. 5糖尿病有关。因此，与溶栓治疗相比，直接PCI可 The Third National Health and Nutrition Examination增加闭塞血管的开通率，减轻残余狭窄，改 善左 Survery NHANES III: NCEP- defined metabolic syndrome室功能，减少死亡、复 发缺血和再梗死。 diabetes and prevalence of coronary heart disease among 总之，青 年人尤其有阳性家族史者，戒烟、 NHANES III participants age 50 years and older J. 避免肥胖对急性心肌梗死的发生有一定的预防作 Diabetes 2003 525: 1210- 1214.用。 对突发胸痛的青年人要警惕AMI的发生，及时 〔〕 郭景枝，丁新梅. 26例青年人急 性心肌梗死冠状动脉造 6行心电图与心肌酶学检查，必要时行冠状动脉造 影与临床 分析J. 新医学学刊，2008 54: 566- 567.影检查，明确进一步治疗方案，对减少其并 发症 〔〕 BARBASH GI WHITE HD MODAN M et al. Acute my- 7 ocardial infarction in the young - the role of smoking. For the的发生、改善预后有着重要的意义。 investigators of the international tissue plasminogen activa- tor/streptokinase mortality trial J. Eur Heart J 1995，163: 〔参考文献〕 313- 315.临床研讨 房室隔缺损的外科 治疗 吴 剑，蒋立虹，李亚雄，陈智豫，杨应南 (昆明医学院附属延安医院 心胸 外科，云南 ) 昆明 650051 摘要:目的 房室隔缺损是一种比较多见的复杂先天性 心脏病，可分为部分性、完全性和两者之间的过渡性。均能通过手术治疗后达到较 好的疗效。方法 本文总结我科收治的房室隔缺损病人 56 例。常规体外循环下进行 手术，手术包括二尖瓣裂和房、室间隔缺损的修补;房室瓣返流的纠正及防止房室 传导阻滞等。结果 42 病人心功能恢复到 I 级，14 例 II 级。50 例病人术后二尖 瓣轻度返流，54 例三尖瓣轻度返流，2 例二尖瓣中重度返流。随访近半年，返流较 术后早期稍有好转。全组死亡 3 例。结论 我们认为只要有熟悉的解剖知识，加上 术者细心的操作和丰富的经验，完全可以避免诸多并发症的发生，使房间隔缺损的 外科治疗获得满意的效果及长期生存率。 关键词:房室隔缺损;心内膜垫缺损;外 科治疗 中图分类号:R654.2 文献标识码:B 文章编号:1006- 4141 ( ) 01- 0016- 04 2010 收稿日期:2009,10,12 修订日期:2009,11,16 5- ) 基金项目:昆明 市科技重点项目基金资助，合同编号:昆科计字 05S609065 ( 1 号;云南省 高层次人才培引工程—— —昆明市延 安医院心血管外科治疗技术省创新团队 ( ) 项目编号:20080C016 作者简介:吴剑 ( ) 1972, 男，1996 年毕业于昆明医 学院，主治医师，主要从事心胸外科工作。 通讯作者:蒋立虹，昆明医学院附属延 安医院云南医药 2010 年第 31 卷第 1 期 17 Surgical treatment of atrioventricular septal defect.WU Jian JIANG Li- hong LI Ya- xionget al.Department ofCardiac Surgery Yan′an Affiliated Hospital of Kunming Medical College Kunming Yunnan 650051 China Abstract: Objective Atrioventricular septal defect is a relatively more common in complex congenital heartdisease which can be divided into partial complete and also transitional type between them. After surgical treat-ment，better effectiveness can be achieved.Methods This paper summarized 56 cases of atrioventricular septal de-fect in our department between the year 2000 - 2008. By conventional cardiopulmonary bypass operations had beenunderwent including mitral valve cleft repair atrial and ventricular septal defect repairand atrioventricular valve re-gurgitation correction . Prevention of atrioventricular block had been traditionally considered to be very important. Inthe postoperative follow- up effectiveness was good . Results The heart function of 42 patients came back to theNYHA I 14 cases of NYHA II. 50 cases had postoperative mild mitral regurgitation 54 patients had mild tricuspidvalve regurgitation 2 patients had moderate to severe mitral valve regurgitation. Follow- up of the past six months re-gurgitation was slightly improved. In the whole group 3 patients died. Conclusion We believe that with the anatomyknowledge careful operation and surgeon experience a lot of complications can be avoided entirely so that endocar-dial cushion defect in a satisfactory surgical results and long- term survival are reasonable. Key words: Atrioventricular septal defect;Endocardial cushion defect;Surgical treatment 房室隔缺 损是一种比较多见的先天性心脏病， 13 例。同时 18 例还作了左室造影，显示左 室流出发病率为 0.019 ，占先心病的 4，并有超过半 1 道均呈鹅颈征。全组二维 超声心动图检查示房隔数病例合并 Down 式综合症 2。本病也称心内膜垫 或房室 隔连续中断，左、右房室瓣均有返流，其缺损，或房室共同通道，后两者因从胚胎 发育异 中 17 例左侧房室瓣重度返流。病理解剖分类:35常角度来命名，目前已较 少使用1。房室隔缺损是 例部分性房室隔缺损中原发孔房缺合并二尖瓣裂一种较为 复杂的先心病，可分为部分性、完全性 及三尖瓣畸形者 30 例;14 例完全性房室 隔缺损和两者之间的过渡性。完全性者按房室瓣中左前 ( Rastelli 分型，A 型 11 例、B 型 1 例及 C 型 2 按桥瓣及其腱索的解剖连接状况分为 A、B、C 3 亚 例)。 合并畸形有:动脉导管未闭 3 例，继发孔房 )型 (Rastelli 分型 。本病治疗方 法为手术治疗。因 间隔缺损 5 例，永存左上腔静脉 2 例。畸形复杂，手术矫治具 有相当难度，早期手术存 二、手术方法:胸骨正中切口，中度低温，在相当高的病 死率和并发症发生率，后者如高度 常规体外循环下进行。心肌保护以 4?心肌灌注 液房室传导阻滞，残余瓣膜返流和主动脉瓣下狭窄 ) (St.Thomas ? 间断冠状动 脉灌注，心包腔置冰等。本文总结我科于 2000 年 1 月,2008 年 1 月共 屑，维 持心肌温度在 13?,18?。体外循环时间收治房室隔缺损病人 56 例。其中部分性 35 例， 54,146 min (平均 98 min )，主动脉阻断时间 36完全性 14 例，过渡 性 7 例。现就手术方法和结果 ,97 min ( )。自二尖瓣裂缺尖端置牵 平均 74 min 进行分析讨论。 引线牵引，用注射器向左心室腔加压注水，观察 二尖瓣有无返流， 如有明显返流，可先将二尖瓣 资料与方法 前瓣裂隙完全缝闭，裂瓣叶增厚者间断“8”字缝 一、资料:本组 56 例 中 ， 男 37 例 ， 女 19 合，菲薄者间断褥式带小垫片缝合，均施行密缝例;年龄 8 月,14 岁，平均 7.5 岁;体重 7,32 ( )。在瓣裂修复中及修复后经心房 缝针间距 2 mmkg，平均 20 kg。均有反复呼吸道感染史，8 例哭 及心尖反复注水严格检测，直至瓣叶启闭良好。闹时口唇紫绀，11 例有心衰史。胸骨左缘 2,3 肋 仍有返流则作瓣膜或瓣环成形术。一般于二尖瓣间均可闻及收缩期杂音及 P2 亢进。心电图右室肥 前后交界外侧 KAY 法成型即可取得良好效果。经大 39 例，左室肥大 7 例，双室肥大 10 例;伴不 室间隔三尖瓣侧作 U 形缝合穿过补片打结，补片完全右束支传导阻滞 49 例，左前束支传导阻滞 4 翻向二尖瓣侧，用 5- 0 prolene 线在基部缝合 2,3例 。 X 线 胸 片 均 有 肺 血 增 多 ， 心 胸 比 率 0.50 , 针固定牢固。之后在 ASD 孔后缘冠状静脉窦口上0.72。 其中 21 例做了右心导管检查，提示心房或 方用聚丙烯线将补片与 完其余的 ASD 边缘连续缝合房室水平有左向右分流，肺动脉收缩压 gt10 kPa 者成修补。56 例患者均将冠状静脉窦口隔入左房 18 云南医药 2010 年第 31 卷第 1 期侧，据观察无 1 例术后出现?度以上房室传导阻 房室瓣返流情况。修补原发孔房缺时关键部分在滞。完全性房室隔缺损均用双片法 (涤纶片)修补 近冠状窦区域，缝线应浅缝在左房尽量靠近二尖房室间隔缺损，室缺修补以双头针 prolene 线做间 瓣以避免损伤传导束。很多作者认为应将冠状窦断缝合，上缘修补时双头针分别穿过前、后共瓣 隔入左房，但有证据显示高度房室传导阻滞在这留置，随后与修补房缺的补片下缘缝合后打结; 两种方法中的发生率无差别4。随后做二、三尖瓣的成型，并同样以注水法检查 二尖瓣瓣叶裂常规采取间断缝合，以纠正二瓣膜反流情况;房缺其他部分修补方法同上。肺 尖瓣返流，术中常规测量二尖瓣瓣环径，如有瓣动脉狭窄用心包片加宽。主要手术步骤结束后开 环扩大需要做瓣环成形，一般不用成形环做环缩，始复温，缝合右房切口，逐步停体外循环，结束 特别是婴幼儿病人，成年后可能引起瓣环狭窄，手术。 并可能诱发血栓形成，间断的 DeVega 缝合或二尖 瓣内、外交界的“U”型缝合对于瓣环扩大引起的 结 果 返流都很有效5。 42 病人心功能恢复到 NYHA?级，14 例 NY- 对于完全性房室隔缺损，房室间隔缺损的修HA?级。50 例病人术后二尖瓣轻度返流，54 例三 补手术方法常用的为双片法、单片法和改良单片尖瓣轻度返流，2 例二尖瓣中重度返流，因心功能 法。三种方法各有优缺点6。其中，单片法的最大较好，暂时未做处理。随访近半年，返流较术后 优点为操作相对简单，但是存在需要分割共瓣，早期稍有好转 (早期中 - 重度，6 月后复查为中 可能影响瓣膜功能的缺点，并且残余室缺或室缺度);早期 1 例 III 度房室传导阻滞，术后心率维 部位室间隔形成瘤样结构的可能性也相对较高 7。持在 50 次 / 分左右 (未用起搏器时)，1 月后自动 双片法的优点在于，使用带垫片缝线间断修补室恢复窦性心率。全组死亡 3 例，原因中两例为术 缺，残余漏发生率低，新月形的室缺补片可避免后持续的低心排，于术后第 3d 及第 4d 救治无效 左 室 流 出 道 梗 阻 的 发 生 8。 1997 年 和 1999 年死亡;另 1 例死于毛细血管渗漏综合症。 Wilcox 和 Nicholson 提出“简化一片法” ( 或称改 良单片法 ) 9， 10 ， 即将共瓣直接缝到室间隔嵴上来 讨 论 关闭室缺， 手术效果满意。改良单片法的理论基 房室隔缺损的病理生理学特点是左向右大量 础是， 某些房室隔缺损患者室间隔嵴的底谷部已分流导致患者早期即可发生肺血管病变，往往在 接近左心室流入道口的水平， 类似于部分性房室出生后几个月内肺动脉压力就有明显升高，并进 隔缺损的室间隔的几何形态， 因此这类患者可以行性加重。合并 Down 式综合症的患儿肺高压进展 将共瓣直接缝到室间隔嵴上 (有作者称为下压法)更快。有报道显示，房室隔缺损患儿平均肺血管 来关闭室缺而不影响房室瓣功能和左心室流出道阻力 ( PVR，U/m) 在出生后至 3 个月时为 2.1? 2 ) 通畅。其优点是: (1 避免单片法剪开上、下桥瓣0.9，4,6 月时升高到 4.0?2.6，7,12 月为 5.7? 从而影响瓣膜功能，防止瓣叶组织卷入缝线内的3.0 3。同时由于通过房室瓣产生的返流随时间增 (2 不需要进行新二尖瓣高度的调整。该 可能性; )加，左向右分流量更大，有的病例可直接返流到 技术主要推荐用于过渡性房室隔缺损，而对于室心房，早期出现心脏扩大和充血性心衰。基于上 缺较大的病例仍然以双片法疗效较为可靠。我们述原因，目前对于房室隔缺损的病人主张早期手 在术中主要应用双片法，涤纶片修补共瓣下的室术:部分性者要求 2,4 岁内手术;完全性者因肺 缺部分及原发孔房缺。室缺部分修补时要特别注血管病变更早、更严重，手术时机为半岁以内 4。 意防止损伤传导束，缝合下缘时缝线置于右室面，早期分期手术应用较多，但因 banding 手术将加重 缝入深浅要掌握适度，过深容易伤及传导束，过二尖瓣返流，起不到姑息效果，现在主张早期一 浅术后容易出现缝线撕脱。同时由于可能有腱索期手术矫治，已不再分期手术。 横跨室间隔嵴，缝合时还要避免结扎重要的腱索， 手术要点包括以下内容:二尖瓣裂和房、室 防止出现术后严重的房室瓣返流。间隔缺损的修补;房室瓣返流的纠正和防止传导 术后处理的重点在于预防肺高压危象的发生。束的损伤。术中常规采用食道超声，心脏复跳后 最常见的远期并发症包括残余漏或复发二尖瓣返便于探查是否有残余分流，更重要的是了解两侧 流。我们认为只要有熟悉的解剖知识，加上术者云南医药 2010 年第 31 卷第 1 期 19细心的操作和丰富的经验，完全可以避免诸多并 的外科治疗J(广东医学院学报2003 216:535- 536.发症的发生，使房室隔垫缺损的外科治疗获得满 〕 〔6 祝忠群 苏肇伉 徐志伟 等. 完全型心内膜垫缺损三 种手术方法的比较J(中华外科杂志，2004，4210:意的效果，且几乎所有病人都有良好的术后心功 634- 635.能和长期生存率。 〕 〔7 MANNING PB MAYER JE JR SANDERS SP et al(U- 〔参考文献〕 nique features and prognosis of primum ASD presenting in .