【doc】显微椎间盘镜下手术治疗腰椎侧隐窝狭窄症

【doc】显微椎间盘镜下手术治疗腰椎侧隐窝狭窄症 显微椎间盘镜下手术治疗腰椎侧隐窝狭窄 症 ?24’ 对于临床上不能承受手术,出血原因及部位难以临床 诊断者盲目进行剖腹探查,不仅风险高,而且也有6% , 9%的病例找不到出血病灶.内科保守治疗难以达 到永久性止血的目的.相比之下,介入治疗是一种非 常安全,有效的治疗方法,操作成功率几近100%.对 部分疾病,可代替手术治疗.目前介入治疗主要有直 接向出血动脉灌注血管收缩剂和(或)注入栓塞剂2 种.其为通过暂时的减流或断流,让破裂的血管 获得修复时机,从而达到止血的目的H.介入治疗的 方案选择应根据出血部位,出血速度和病变性质而定. 一 般认为,溃疡,黏膜糜烂,炎症及肠道血管畸形所致 的出血效果较好,有效率可达82.7%;胆道动脉大出血 常选择永久性栓塞肝动脉,有效率可达91.2%.对于 胃肠道动脉性出血的栓塞治疗有一定争议,主要是可 引起肠道坏死和侧支迅速大量开放.我们认为以超选 导管于动脉弓以上分支栓塞较安全.对于下消化道, 尤其是低位结肠的栓塞治疗应慎重评估.即使有侧支 循环开放,但由于栓塞了优势供血血管,减少了出血 量,为外科手术治疗创造了条件,争取了时间.总体 上,栓塞治疗效果较确切,有占优势的趋势.本组病例 中,除以上两种方法外,我们对1例肠系膜上动脉瘤出 血采用覆膜支架隔绝的方法,也取得了良好的效果. 随着新技术的出现,介入治疗消化道出血的手段也将 不断得到拓展. 参考文献 1LefkovitzZ,CappeUMS,Kapla~M,eta1.Radiologyinthediaoaosis andtherapyofgastroirttesl~nalbleeding.GastroenterolCAinNorthAm, 2OOO,29(2):489 2林庚金.急性消化道出血诊断与治疗的若干进展.中华消化杂 志.1982,2:161 3席嘉元.不明原因消化道出血的血管造影诊断与手术病理对照 研究.介入放射学杂志,2001,l0(1):8 4ZuckerrmlDA,BochiniTP,BimbaunEH.Massivehemorrhageinthe lowergastrointestinaltractinadult:Diaoaosdcimagingandintervention. AIR,1993,166:703 (收稿日期:2OO4—11—13编辑:庄晓文) 显微椎间盘镜下手术治疗腰椎侧隐窝狭窄症 李志忠林强赵明杰陈斌张小海 暨南大学附属第一医院骨科(广州510630) 【摘要】目的探讨显微椎间盘镜下神经根减压治疗腰椎侧隐窝狭窄症的临床价值.方法对3-4例腰椎侧 隐窝狭窄症患者后路显微椎间盘镜下经椎板间隙入路进行神经根减压术.结果3-4例平均随访13.5个月,优19 例,良9例,可5例,差1例,手术优良率为85.3%.结论微创后路显微椎间盘镜下经椎板间隙入路进行侧隐窝 减压,神经根松解,可以达到常规手术的减压效果,临床疗效满意. 【关键词】微创椎间盘镜腰椎侧隐窝狭窄症神经根减压术 腰椎侧隐窝狭窄症是临床常见的腰腿痛原因之 一 .将其所压迫的神经根彻底减压松解是治疗的最终 目的,如何在保证手术效果的基础上尽可能减少创伤, 保持腰椎的力学稳定性,减少术后并发症是骨科同道 的共同目标.我院自2000年9月至2004年5月,经椎 板间隙人路显微椎间盘镜下手术治疗腰椎侧隐窝狭窄 症34例,效果满意,报告如下. l资料与方法 1.1一般资料本组男l6例,女l8例;年龄3656 岁,平均为48岁.病史最短2年,最长5年,平均3年 9个月.患者均有反复发作的腰腿痛,症状逐渐加重, 有间歇性跛行.所有病例均有较明确的神经根根性定 位体征,疼痛,感觉异常及肌力改变.术前做过胶原酶 注射7例.经皮旋切抽吸2例.影像学检查所有病例 术前均行腰椎正侧位及CT检查.对诊断不明确或病 变间隙不确定者作MRI检查.cT扫描测量侧隐窝均 小于0.55cm,最小0.45cm,最宽0,55cm,平均0.53 era,在CT上测量,侧隐窝大于0.55cm者剔除.椎间 盘镜手术设备包括主机,视频监视器,椎间盘镜手术专 用器械,显微内窥镜系统及C型臂X线机等. 1.2手术方法硬膜外麻醉.俯卧位,腹部悬空.C 型臂x线机透视下定位:于术侧棘突旁0.8cm用89 号注射器针穿刺,抵达手术椎间隙上位椎板表面骨质, 确定椎板下缘,以该针为中心纵形切开皮肤及腰背筋 膜1.6cm.切开后逐级扩张软组织,将工作通道管置 于椎板和黄韧带表面,放置内窥镜.镜下显露椎板问 隙,咬除少许上位椎板外下缘骨质,显露神经根.用椎 板咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或 增生的骨质,内聚的关节突,扩大侧隐窝.探查确认神 经根压迫已去除,神经根松动,冲洗创面,酌情放置透 明质酸钠.术中见黄韧带厚度大于0.8cm,最厚者达 1.2cm.7例伴有椎间盘膨出压迫神经根者行髓核取 出. 1.3术后治疗术后用抗生素2,4d.术后第2天逐 渐开始练习直腿抬高,3,5d开始腰背肌锻炼;3,7d 出院休息,并继续进行直腿抬高及腰背肌功能锻炼,戴 广东医学2OO5年1月第26卷第1 腰围下地行走,3,4周后去腰围.腰背肌功能锻炼持 续3个月. 1.4疗效评价优:症状体征完全消失并恢复原 工作,生活;良:长时间行走后有轻度腰痛和患肢不适; 可:术后仍有轻度腰痛,长距离行走或超过1km仍有 患肢发麻或酸胀,但可以耐受,可做轻工作;差:术后症 状无明显改善. 2结果 本组34例随访5,24个月,平均13.5个月.优19 例,良9例,可5例,差1例,优良率为85.3%. 3讨论 3.1脊柱后路椎间镜下手术与脊柱稳定性腰椎侧 隐窝狭窄者主要为脊柱退行性改变所致,其脊柱的稳 定性均有不同程度的降低,手术治疗退行性腰椎侧隐 窝狭窄症的关键在于神经根充分减压的同时不引起继 发性腰椎不稳uJ.椎间盘镜下手术切口仅1.6em,损 伤小,不需剥离骶棘肌和损伤其支配神经支,良好的保 留了骶棘肌的功能J.同时,由于手术野放大16倍, 镜下组织清晰,分辨率高,可精确确定咬除椎板和关节 突的范围,最大限度的保留大部分的关节突,使骨性结 构的减压范围不致盲目扩大化,较好保留了维持脊柱 稳定的骨性组织结构. 3.2诊断与定位腰椎侧隐窝微创手术成功的关键 是手术的准确定位,包括病变间隙的确定,病变部位的 精确定位和病变范围的确定.根据局部解剖学知识及 我们的f临床体会,通道管置入后的理想位置应该是:在 I4一椎间盘手术时,因椎间隙一般位于对应椎板间隙 偏上,所以通道管内上2/3为I4椎板下缘,下1/3为黄 韧带;而在行kS椎间盘摘除时,因椎间隙一般位于椎 板下方,因此通道管内上1/3为k椎板下缘,下2/3为 黄韧带.为了做到有的放矢,我们认为定位诊断是整 个诊疗过程中至关重要的环节.定位诊断包括:术前 对神经根受压位置的准确判断,可使手术有限化,对脊 柱稳定性破坏最小.X线片上椎间隙变窄,锥体后缘 增生改变,CT扫描片上病变间隙侧隐窝呈”牛角”样的 骨性狭窄表现,均为定位诊断的客观依据. 3.3侧隐窝减压与神经根松解 3,3.1以神经根为中心的减压原则我们认为,在该 术中,应该坚持以神经根为中心的减压原则.首先咬 除肥厚的黄韧带,再咬除增生内聚的上关节突内侧和 增生的下位椎板外上缘,扩大狭窄的侧隐窝.虽然应 用脊柱后路内窥镜下手术能达到常规手术彻底减压的 目的而不会有大的创伤,但侧隐窝松解的手术时间较 单纯椎间盘手术者要长.因此,对广泛的多节段侧隐 窝狭窄者不提倡内窥镜下勉强减压,而应选择开放手 术. 3.3.2减压范围减压宽度通常达上关节突内侧 ?25? 1/4,使神经根足够暴露即可,减压长度依病变情况而 定,应以解除神经根压迫为度,不应单纯根据影像学表 现随意增加减压节段,否则将加重腰椎不稳,其效果常 是有弊无利.双侧神经根受压不可忽略任何一侧,术 中只顾减压一侧,其效果必然受到影响. 3.3.3神经根获得减压的标准侧隐窝减压后神经 根过度张力消失,神经根变松弛,镜下表现为因受压而 变扁或弯曲的神经根色泽由灰暗转为白色并可见光 泽,神经根外形恢复常态,其伴行怒张静脉也随之恢 复,是减压彻底的标准3,4.如神经根管狭窄,则沿神 经根走行,进一步作小关节下后缘骨性减压,直至椎间 孑L.减压后的神经根可横向移动5mm,则达到理想减 压效果. 3.4手术操作的几个问题 3.4.1术中出血的处理椎管外出血可用电凝止血. 椎管内操作中要仔细地处理血管和粘连组织,由于镜 下操作手术野小,止血相对困难L5J5.我们采取逐步止 血法:即每次操作的出血及时定位止血,包括低能量双 极电凝,明胶海绵压迫,渗血用冰冻盐水止血.禁忌出 血较多时的术者情绪急躁,盲目操作【6,7J. 3.4.2预防术后粘连目前尚无可靠方法.由于术 中对神经根剥离,暴露,术后粘连不可避免.近年来采 用在裸露的神经根和硬膜表面放置透明质酸钠.术后 适当的直腿抬高功能锻炼可以减少瘢痕和粘连. 微创后路椎间盘镜下经椎板间隙入路进行侧隐窝 减压,神经根松解,其手术切口小,对椎旁肌肉干扰小, 最大限度的维持了腰椎的稳定性;手术精确度高,创伤 小;术后并发症少,可早期下床活动,手术后患者能较 快重返术前的工作.本组结果表明,该术式可以达到 常规手术的减压效果.同时必须明确,术者应具备熟 练的椎间盘镜下操作技术,才能得到满意的f临床疗效. 参考文献 1戴力扬,徐印坎,张文明,等.后部结构切除对腰椎稳定性影响生 物力学研究,中华外科杂志,1988,26:272 2FoleyKT,Smith/VIM.Mieroendoseopiediseectorytechnique,Nuerosu— urg,1996,3:301 3镇万新,王育才,马乐群,等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘 突出症.中华骨科杂志,1999,19:459 4张普国,黄明光,曾秋涛,等.后路显微椎问盘切除术的初步报 告,中华显微外科杂志,2001.24:142 5朱卉敏,于振声,孟阳,等.MED椎问盘镜治疗腰椎问盘突出症 临床,骨与关节损伤杂志,2OOO.15:368 6翁风泉,董彦.椎问盘镜治疗腰椎问盘突出症临床分析.骨与 关节损伤杂志,2OOO.15:290 7NakaiO.OokawaA.Yam,aurallongtermroentgenogmphJemadfuetional changesinpatient~whoweretreatedwithwidenestrationforcentrall1lmbar stennosis.JBoNeJoint她(Am),1991,73:1184 (收稿日期:20O4—11—13编辑:庄晓文)