33.16颈髓损伤的护理

33.16颈髓损伤的护理 颈髓损伤是由多种原因引起的骨科常见病，多由外伤引起颈椎骨折，压迫脊髓腔内血管神经，引起 水肿 、损坏。 临床 表现主要是以受损节段分离性感觉障碍，上下运动神经元障碍及植物神经营养障碍为特征。当受它们支配的肌肉失去了神经冲动，即引起瘫痪、不能进行随意活动。不久肌肉便会萎缩。本文了颈髓损伤的 护理 体会，可有效地预防各种并发症的发生。 1 临床资料 我院2002,2004年共收治颈髓损伤患者34例，男28例，女6例;年龄6,56岁，平均31岁。以男性青壮年居多，并且受暴力大、损伤重。伤后出现四肢瘫痪、膈肌麻痹，脊髓损伤性出血，肿块波及到延髓，可出现呼吸困难，高热及鼓胀等症状。 2 护理体会 2.1 饮食护理 外伤截瘫后，消化系统受到影响，伤员早期营养代谢紊乱。体内蛋白质、脂肪大量消耗，体重迅速下降。压迫隔肌而影响呼吸，故伤后1周内饮食应予以限制，2,3周后代谢趋于正常，宜给予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、富含维生素的饮食。必要时鼻饲或静脉给予高营养，以维持机体需要量。对便秘者，可嘱其每日清晨空腹饮蜂蜜水，并环形 按摩 腹部，适当给予缓泻剂、灌肠。 2.2 心理护理 颈髓损伤患者是青壮年，面对突如其来的巨大打击，往往心理受不了，悲观厌世，拒绝治疗、护理，针对患者的种心理，医护人员应给予适当的心理疏导，安慰并讲解疾病的有关知识、治疗、护理措施，使病人对医护人员可产生信任感，使其树立战胜疾病的信心，争取能早日料理自己的生活，并能利用双手做一些力所能及的工作。 2.3 并发症的预防 2.3.1 呼吸系统并发症的预防 由于患者长期卧床，容易发生肺不张、坠积性肺炎。应按时翻身叩背，协助排痰。锻炼肺功能，增加肺活量。如果痰液黏稠，咳痰无力者，可给雾化吸入及化痰药。必要时行气管切开术。 2.3.2 预防泌尿系感染 适当进行泌尿系的护理，不但可以制止感染和结石还可以促进膀胱功能恢复。对留置尿管患者应进行夹管训练，日间2,4h放尿1次，夜间在4,6h放尿1次。并按压膀胱，排出余尿，每周换尿管1次。鼓励患者大量饮水每日不少于3000ml。为防止上行感染，可将床头抬高20,30cm，必要时每周2次膀胱冲洗，并用庆大霉素、新洁尔灭棉球湿敷尿道口，可有效预防泌尿系感染。 2.3.3 保护皮肤，防止褥疮 颈髓损伤患者由于体温调节中枢紊乱。排汗功能消失，体温不能调节。体温可持续高热，皮肤抵抗力下降。因此要保持床铺的清洁干燥平整。可在硬板床上自制大黄米褥子，既柔软，又透气，还可起按摩作用。并保持皮肤清洁、干燥，避免大小便浸湿。体温超过了39?者，可给予物理降温及药物降温。可每2h翻身1次，翻身时应保持头、颈、肩、脊柱在同一水平线上，且动作应轻柔，骨隆突处可用50%酒精按摩，并可用棉圈分量减压法垫在身体空隙外，以减少受压力量。 2.4 功能锻炼 卧床患者可用软质垫垫起下肢，保持功能位，防止足下垂，可穿软鞋保护，每日做关节活动及肌肉按摩，并进行上肢伸展，上举运动，防止肢体挛缩和畸形。同时结合针灸理疗等治疗。 各种原因造成脊髓直接或间接性损伤，而产生一系列的症状，但其临床表现早期与晚期有所不同。脊髓横贯损害时，由断面以下所支配的肌肉麻痹，随意运动、感觉和括约肌的功能障碍。脊髓完全性损害或表现为脊髓休克，或表现为完全性痉挛性四肢瘫或截瘫，前者为急性发生，后者为逐渐发展起来形成的。也可表现为脊髓的不完全性横贯性损害。 一、脊髓休克 见于急性脊髓横贯性损害，脊髓损伤后，在受损平面以下，立即出现肢体的弛缓性瘫痪，肌张力低下或消失，各种反射均减退或消失，病变水平以下深浅感觉完全丧失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁，呈无张力性(充盈性)尿便失禁。 脊髓休克时期的长短除与脊髓损伤本身的各种因素有关外，与患者的年龄，是否感染(如褥疮、尿路感染)，是否有严重贫血、营养不良等也有关，特别是褥疮引起的蛋白质丧失，以及膀胱与直肠功能不全等，均可延长休克期限。通常为3,4天至6,8周，平均2,4周。 二、完全性脊髓损害 脊髓休克过后，损伤平面以下的肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，但各种感觉无恢复，并可早期出现总体反射，即当损伤以下的皮肤或黏膜受到刺激时，髋、膝关节屈曲，踝关节跖屈，两下肢内收，腹肌收缩，反射性排尿和阴茎勃起等，但运动和各种感觉及括约肌功能无恢复。这种屈曲性截瘫通常是脊髓完全性横贯损害的指征。而伸直性截瘫现时为脊髓非完全性横贯损害。 三、不完全性脊髓损害 脊髓病变呈完全性横贯损害者比较少见，更多见者是脊髓不完全性横贯损害，其发生可以是急性的，也可以是慢性的。如为急性病变，其损害虽然是不完全性的，但在早期其生理功能却处于完全抑制状态，即脊髓休克，故在早期与脊髓完全性横贯损害很难区分，必须经过一段时间待脊髓休克逐渐消除后，真正的病灶与体征方可显现出来，其脊髓休克时间通常较完全性损害要短。如为慢性病变，则无脊髓休克表现，随着病变的发展，脊髓损害的表现逐渐出现并加重。 l_运动障碍 运动障碍的范围与程度决定于病变的性质和部位，肢体瘫痪的程度通常比完全性横 贯损伤要轻，肌张力增高的程度和病理反射的出现亦不如完全性横贯损害显著，腱反射的亢进亦较轻，早期即可出现回缩反射。 2(感觉障碍 脊髓不完全性横贯损害时多数在病灶以下出现感觉障碍，感觉障碍的类别、程度则根据感觉传导束受损的情况而定，肛门周围感觉常为完好，并可出现疼痛症状。 3(膀胱和直肠功能障碍 其出现与脊髓病变程度有关，通常与肢体瘫痪的轻重相平行。轻者可无膀胱直肠功能障碍，但常有排尿困难，重者则常有尿频、尿急甚至尿失禁，膀胱不能排空，大便常秘结，失禁者较少。 四、脊髓半横切损害的表现 脊髓半横切损害的表现即Brown—Seqtlard综合征，典型者极为罕见，临床多为不典型者。 1(典型的Brown—Sequard综合征 (1)病灶侧症状和体征:?传导束症状和体征:在病灶侧出现皮质脊髓侧束和后索损害的表现，在病灶侧出现肢体运动障碍，同侧下肢或上下肢呈上运动神经元性麻痹，出现病理反射，病灶侧水平以下出现深层感觉和识别触觉障碍，因有后索及脊髓小脑束的损害。同侧尚有共济失调。?病灶髓节症状和体征:因损害了进入病灶水平髓节的后根纤维，在此髓节的后角支配区出现痛觉、温度觉及粗大触觉的障碍，在病灶水平上缘出现痛觉过敏，由于病灶侧侧角的损害，在相应区出现皮肤温度降低，排汗和血管舒缩障碍，由于前角细胞的损害，受其支配的肌肉出现萎缩，但常不明显。 (2)病灶对侧症状和体征:由于损害了脊髓丘脑束，表现为病灶对侧浅感觉障碍，在病灶实际水平低2,3个皮节以下呈痛、温觉丧失。 2(不典型的Brown—Seqlaard综合征此型在临床上比较多见，脊髓的损害以一侧为重，另一侧亦有部分性损害，可出现双侧传导性运动与感觉障碍，例如病灶侧肢体出现上运动神经元性麻痹及病灶水平以下深层感觉和识别触觉障碍，对侧肢体亦可出现轻瘫及锥体束征，可以出现双侧的痛觉与温度觉障碍。 五、脊髓不同节段损伤的特点 1(上颈段脊髓损伤(C1-4) 此段脊髓上端与延髓相连，故损伤后部分病人可合并有延髓甚至脑干损伤的临床表现。上颈髓损伤时，常有颈枕部疼痛，颈部运动受限。c1,2损伤时病人大多立即死亡，C2,4节段内有膈神经中枢，伤后多出现膈肌和其他呼吸肌麻痹，病人表现有进行性呼吸困难，损伤平面以下四肢上运动神经元性不完全瘫痪。 2(下颈段脊髓损伤(C5-8) 此段损伤多引起肋间神经麻痹，膈肌麻痹，四肢瘫痪，双上肢为弛缓性瘫痪，双下肢为痉挛性瘫痪，损伤平面以下感觉丧失，C8,T1损伤可出现尺神经麻痹的爪形手和交感神经节受损的Horner征。 3(胸段脊髓损伤 常有根性疼痛，病变水平以下各种感觉减退或丧失，大小便出现障碍，运动障碍 表现为双下肢上运动神经元性瘫痪，Te以上损伤可出现呼吸困难。脊髓休克期中可出现交感神经阻滞综合征，即血管张力丧失，即脉搏徐缓下降，体温随外界的温度而变化，脊髓休克期过后可出现总体反射。 4(腰骶段脊髓损伤(L1,S2) 按其临床表现分为腰髓、圆锥和马尾损伤三部分。T10以下椎体损伤致脊髓损伤时，表现为双下肢弛缓性瘫痪，提睾反射、膝腱反射消失，腹壁反射存在，Babinski征阳性;圆锥损伤不引起下肢运动麻痹，下肢无肌萎缩，肌张力及腱反射无改变，肛门反射减低或丧失，肛周包括外阴部呈马鞍型感觉障碍，出现无张力性神经元性膀胱，常伴有性功能障碍如阳痿，直肠括约肌松弛及臀肌萎缩;Lz以下椎体骨折或脱位，损及马尾神经，多为不完全性，表现为下腰部、大腿、小腿及会阴部的自发性疼痛，两侧常不对称，双下肢力弱，常伴有肌萎缩， 跟腱反射消失，膝腱反射减弱，括约肌和性功能障碍及营养障碍常不明显。 ? 颈髓损伤的检查、治疗及预后 神经造成脊髓损伤的原因以车祸占最大比例，自 修复杀、高处跌落工作受伤近来也常见。颈椎受伤 外科瞬间，可能出现全身麻痹，之后完全或局部失手术 去感受及力量，但也可能受伤后六小时或十二 小时之内毫无症状，尤其在车祸受伤后，症状 未出现之前即已送医时。脊髓损伤后所引起脊 ◎ 脊髓休克，会出现神经反射消失与迟缓性麻痹症 髓损状，患者是属于完全麻痹或不完全麻痹，要等 伤 到24小时后才能判断。(完全麻痹是指脊髓 ? 颈休克后，知觉及运动功能完全消失，包括肛门 周围知觉也完全没有。不完全麻痹则为知觉及髓损 运动功能完全消失，但仍保持有肛门周围的知伤 觉)。 ? 胸 颈椎共有七节，第二、三节受伤会导致呼吸及腰髓 四肢麻痹、大小便失禁，严重时须依赖呼吸器损伤 维生。第四节至第七节会导致四肢麻痹与大小◎ 周 便失禁。 边神 经损 伤 A.诊断前需做的检查: ? 臂 神经1.颈部X光 丛损-特别有脱臼骨折时。 伤 2.计算机断层(CT)-可瞭解或判断脊柱管狭 ? 腓窄的状态。 总神3.核磁共振(MRI)可瞭解或判断脊髓与椎间 板损伤的状态。 经损4.肌电波(E.M.G.)-可正确定位所受伤的部伤 位及神经根受损害的严重程度。 5.尿路动力学(C.M.G.)-可瞭解膀胱功能。 6.体感受及运动诱发电位(SSEP，MEP)- 评估神经组织之传导性。 7.肛门肌力试验(Menometry)-必要时运行， 可测量肛门扩约肌功能。 B.治疗方式的选择: 非手术处置 1.怀疑有颈椎受伤时，要保持呼吸道通畅、及时止血，移动时必须保持颈部的固定。 2.医护人员运行神经学诊察与放射线检查后，确认有颈椎损伤时，需先作颅骨牵引，以增加颈椎骨头间的空间，预防压迫与进一步破坏脊髓，并保持安静。对于脊髓休克患者，则要注意静脉注射点滴之补充，使用副肾皮质贺尔蒙以减低脊髓肿胀现象，同时也会给予胃部制酸 剂预防消化性溃疡生成。 3.若颈椎骨构造未受破坏或结构稳定时，可作4-5星期的颅骨牵引，之后可戴着颈圈，下床活动。对于不完全麻痹且恢复快的患者，则可使用颈椎外固定器(Halo-Vest)，早期下床。 手术处置 在完成所有检查后，若神经修复科医师认为适合手术治疗，将会依您受伤时间的长短、受伤的严重度、残存身体功能程度、接受手术的紧急程度作一个综合评估，将您排入等候开刀之名单中。如果是经判定需行神经修复人体试验者，则会依据评估结果，将您排入人体试验的第二阶段或第三阶段候选名单中。人体试验的运行，则依据卫生署颁布之核准程序依法进 行。 手术前的准备 研究专员将为患者评估肌肉力量及感受功能，并帮患者纪录分数及拍摄录影带做为纪录存档。手术前则安排您住院作手术前之各项准备工作，包括抽血、胸部X光、心电图等基本检查。手术前主治医师会向您及家属说明此次手术的方式、可能的合并症及风险性，麻醉医师也将于手术前访视您。若高位颈椎骨折(第一、二、三节)，则可能视需要先行颅骨牵引。 手术前的准备 主治医师将依照检查结果，决定适合的开刀方式。若颈椎椎体有骨折或碎裂、脱位，则由颈部前方旁侧开入，先将受损或退化之椎间盘切除或将椎体切除行减压，再打内固定钛合金钢钉(需事先申请健保给付)，有时必须加上自费的人工钛合金篮，或取一小块病人本身之髋骨作为移除掉的椎体或椎间盘替代物，以保持脊椎之稳定性，手术中行自体骨移植者，手术后取骨处会疼痛约二星期。若是医师决定由后颈部取椎板切除减压术，则只有一个伤口，并且不需打内固定器，是一个较简单的手术方 式，但必须由医师决定是否适合。 手术前的准备 研究专员将为患者评估肌肉力量及感受功能，并帮患者纪录分数及拍摄录影带做为纪录存档。手术前则安排您住院作手术前之各项准备工作，包括抽血、胸部X光、心电图等基本检查。手术前主治医师会向您及家属说明此次手术的方式、可能的合并症及风险性，麻醉医师也将于手术前访视您。若高位颈椎骨折(第一、二、三节)，则可能视需要先行颅骨牵引。 伤口: 由颈部前侧开入的手术方式，手术后会有二处伤口,前颈部有一约6公分斜向伤口，及髋骨取骨处有一约3公分伤口。使用自购钛合金篮病患，则仅有颈部之伤口。如果是由后颈减压术，则会有一个约10-15公分左右伤口。 伤口照护时间: 颈部及髋骨伤口于手术后第二天需换药，并检查伤口是否有感染、愈合不良或伤口裂开、渗出液过多情形。若愈合良好，术后七天拆线， 并贴美容胶1个月助伤口愈合。 辅助器使用: 需戴颈圈至少三个月，在门诊X光追踪确定骨头长好后，经医师认可方可不用戴。 注意事项: 因手术过程会牵扯食道及气管内插管，所以术后要注意有无喉咙声音沙哑或吞咽困难，造成局部水肿或喉返神经受到暂时性损伤，可先观 察六个月，大部分病患会慢慢撤消。 C.复健活动计划: 病患主要有排便、排尿、运动及感受功能的问 题 a)排便:使用帮助肠胃蠕动的药物或轻泻剂，并于早饭后30分钟内以手指刺激肛门口及腹部按摩，生成胃结肠反射以促进排便，必要时 配合每日固定时间灌肠。 b)排尿:以长期保护肾脏功能为目的。病患 依据尿路动力学的检查结果运行膀胱训练，配 合膀胱松弛剂加上定时间歇导尿为宜(训练计 画及技术内容请参考护理指导网页)。神经尿 路动力学的检查为:术前、术后1个月、6个 月、一年。之后并保持每半年至一年追踪肾脏 超音波与核医肾脏功能测试。 c)运动及感受功能: (1)0-2周:每日数度按摩四肢，由照顾者 运行全关节被动运动保持肩关节、肘关节、腕 关节、髋关节、膝关节及踝关节(0-30?)之 活动。 (2)2-4周:被动关节运动程度增加至90?， 伴随主动之关节活动。并开始训练病人膀胱及 大肠之功能。 (3)4-8周:继续肩关节、肘关节、髋关节、 膝关节及踝关节之主动运动和膀胱及大肠训 练，加强上、下肢肌力之强度，并开始训练病 人踏步至走路之功能。此阶段病人可在门诊安 排复健计画。 (4)2-l2个月:病人继续就近于住家附近复 健医院进行复健外，每个月回本院门诊追踪神 经学检查、神经电生理检查、及排尿排便功能 检查，评估运动功能。 1. 患者体温升高原因是什么,可否考虑颈髓损伤所致, 2、颈髓损伤导致体温异常的机制是什么, 3、颈髓损伤导致的体温异常有什么特点,如何鉴别, 我自己先就后两个问题发表一下自己的看法，权当抛砖引玉。 我认为，颈髓损伤体温异常的主要原因是，由于颈髓神经传导通路的损伤，导致外周温度感受装置的功能缺失， 外周温度感觉冲动传入障碍，以及中枢温度调节指令的传出障碍，和外周散热装置的功能障碍所致。 大家可以参考下图体温调节机制示意图。 这一点，在机制上不同于感染性发热:内生致热源引起体温调定点的重置。对于感染性发热，治疗上可以用解热镇痛药抑制致热源的产生，使体温调定点恢复正常，从而达到降温的效果。 例外，颅脑外伤所致的，可以损伤中枢体温调节中枢，因而也是中枢性的体温调节障碍。 外周性的体温调节失灵。 颈髓损伤似乎主要是属于 具体机制: 1、温 度 感 觉 障 碍。温 度 感 受 器 感 受不 到 温 度;外 周 温 度 信 息 不 能 通 过 热 敏 与 冷 敏 神 经 元 反 应 到 体 温 调 节 中 枢 ; 体 温 调 定 点 设 置 发 生 紊 乱 。 2、体 温 调 节 中 枢 的 温 度 调 节 指 令 不 能 传 导 到 外 周 散 热 装 置。 3、由 于 神 经 损 伤 ， 产 热 装 置 和 散 热 装 置 的 功 能 失 灵 。 比 如 ， 不 能 出 汗 等 。 所以，颈髓损伤的温度障碍的临床特征为:体温失恒，失自稳。 1、体 温 波 动 大 。 2、体 温 随 环 境 温 度 变 化 明 显 。 3、对 物 理 干 预 措 施 反 应 好 ， 对 药 物 降 温 效 果 差 。 4、不 伴 有 发 热 性 消 耗 , 2. 颈髓损伤平面如何定位, 临床上通常可以通过X线显示的颈椎 骨折 脱位的部位对颈髓损伤节段作出判断，但有时颈椎的变化并不明显，因此需通过仔细检查皮肤感觉障碍、肌肉运动障碍及反射的变化来确定。在解剖和功能的关系中，许多神经分布是交叉或重叠的，检查时必须仔细加以辨认。有时甚至需经过反复检查，或从不同方向确定感觉障碍平面，才可获得较准确的结论。颈3-4支配整个上颈部感觉，并表现为披肩状分布的上胸部感觉。下位颈段损伤范围需通过检查上肢感觉分布来确定。上颈髓损伤(颈1-2)伤势较危重， 休克 期过后四肢表现为痉挛性瘫。由于呼吸肌麻痹，可迅速致命。如出现 心律不齐 、血压不稳等内脏功能紊乱表现，常提示延髓受累。中颈髓损伤(颈5-7)为颈膨大部，表现为四肢瘫，如以颈5偏重，则隔肌明显麻痹，肱二头肌，三角肌反射减弱或消失，颈部以下感觉丧失。如以颈6为主，则三角肌功能改变多不明显。该部损伤双上肢多为迟缓性瘫。下颈髓(颈8一胸1)损伤主要以下肢瘫为主，上肢主要表现为手内在肌变化。如骨间肌，蚓状肌萎缩，形成爪形手等。 完全性损伤时，损伤平面以下感觉完全丧失，两侧均等，运动功能丧失比较彻底，无任何肌肉收缩存在。部分性损伤者可存在着某些运动，呈不对称分布。感觉障碍无固定范围和形式。通常认为肢体反射性屈曲后并不伸直为单相反射，提示为完全性损伤，反射屈曲后又回到原位为双相反射，可能为不完全损伤。 呼吸衰竭是创伤性颈髓损伤急性期常见的合并症之一。改善急性期的呼吸 管理 及正确使用呼吸机，是创伤性骨髓损伤合并呼吸衰竭时重要措施，因此愈来愈受到人们关注。我院ICU室近年来收治使用呼吸机治疗创伤性C ,C 颈髓损伤急性期呼吸衰竭8例，现总结4 7 报告如下。 1 临床 资料 1.1 一般资料 我科于1996,2002年收治颈髓损伤8例，其中C ,C 2例，C ,C 44 556例，C 7 2例。本组8例，男6例，女2例，年龄24,68岁，平均41岁。4例因呼吸肌麻痹，使用呼吸机，最终因经济困难放弃治疗，自动出院;3例因合并肺部感染使用呼吸机10d，顺利脱机;1例因合并肋骨骨折使用呼吸机12d，顺利脱机。 使用呼吸机者可以下2类:(1)C ,C 脊髓损伤因呼吸肌麻痹，不能维持最低有45 效通气量，患者短期内不能脱机。(2)C 及以下脊髓损伤，合并肺 水肿 、肺部感染，6 使呼吸功能障碍，病情进一步恶化，在呼吸衰竭的病因得到治疗后，病人多能脱机。 1.2 呼吸机使用 模式参数设定Servo Ventilator900C，早期采用控制机械通气(cmv)或同步间歇指令性通气(SIMV)模式。cmv的潮气量10,13ml/kg，呼吸频率14,16次/min，呼吸之比1:1,2，湿化瓶温度32?,34?，FiO 0.4。SIMV支持频率为6,8次/min，FiO 2 均为0.4。使用呼吸机15,30min查血气，根据结果调整呼吸机参数。CMV与SIMV两种2 模式血气变化见表1。 表1 CMV模式和SIMV模式血气比较 (略) 1.3 与使用呼吸机有关的合并症 肺部感染肺不张、呼吸性碱中毒、低钠血症、气道堵塞等。 2 方法 2.1 使用呼吸机的时机 颈髓损伤急性期致呼吸功能障碍的主要原因是呼吸肌麻痹引起 ,1,的呼吸动力学改变 ，造成肺泡低通气、 咳嗽 反射障碍并导致足以引起急性呼吸道感染的分泌物潴留，后者加重了肺泡低通气，不能维持有效气体交换。 损伤平面在C 以上，因呼吸肌麻痹而不能维持生命时，应立即建立人工气道。损伤平5 面在C 以下，但因肺部水肿，肺部感染或合并胸部损伤，病人有明显的胸闷、气憋、呼吸6 困难、心率增快，也应建立人工气道。经吸痰给氧，治疗肺水肿，处理胸部损伤后呼吸困难仍不能缓解，符合以下条件者应及时使用呼吸机:(1)PaCO >6.66kPa，pH<7.30;(2)2 PaCO <3.33kPa，pH>7.50;(3)PaO >6.66kPa;(4)呼吸频率>35次/min。 22 2.2 呼吸机模式选择 有人认为颈髓损伤、呼吸衰竭者使用呼吸机的模式是有自主呼吸时用SIMV，无自主呼吸时用CMV。但我们发现，此种病人呼吸兴奋性极度增强，此时用SIMV模式极易造成人机对抗，使患者呼吸肌疲劳，更觉胸闷、气憋，血气结果不能改善，甚至进一步恶化，而PS模式或因呼吸无力，难以促发呼吸机，或因呼吸频率过快而引起呼吸性碱中毒。因此，应早期采用CMV模式。 2.3 使用呼吸机的合并症 2.3.1 肺部感染和肺不张 由于长期的正压通气和反复的气道内吸痰，抑制了肺内巨噬细胞的功能和纤毛运动，肺的防卫能力下降，易引起肺部感染，分泌物堵塞支气管口而形成肺不张。 2.3.2 酸碱及水电解质平衡紊乱 通气量设定偏大或呼吸比设置不当易造成过度通气，形 ++成呼吸性碱中毒，使向细胞内转移，脱水，利尿会加重K 的缺乏，进一步引起低K 、低 -Cl 性碱中毒。 2.3.3 气道阻塞 高热或使用脱水剂使痰液粘稠，极易造成人工气道堵塞。 2.4 脱机 2.4.1 脱机条件 对C 以下的颈髓损伤应符合以下条件:(1)病情稳定，脊髓损伤急性5 期各系统并发症特别是肺部并发症已被控制(;2)呼吸机条件FiO ?0.4，PEEP?0.49kPa，2 动脉血气正常;(3)无依赖呼吸机情况，试脱机后无呼吸困难表现，呼吸频率<35次/min。 2.4.2 脱机模式 间断脱机法和PS法。当压力支持下降到0.784kPa24h以上，患者能很好耐受，动脉血气正常便可脱机。脱机过程中若患者表现呼吸困难、紫绀、心率比基础值升高20次/min，则应考虑重新使用呼吸机。 3 护理 3.1 呼吸道的护理 3.1.1 湿化呼吸道 在生理条件下，上呼吸道粘膜每天水分蒸发50ml左右，以保护呼吸道湿化。气管切开后，上呼吸道对吸入过分干燥的气体或由于长期的正压通气，将使支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使呼吸道分泌物滞留，加重气道的阻塞，滞留分泌物又成感染源。因此，湿化气道的问题一直受到护理人员的重视。超声雾化，气道内冲洗已广泛应用于临床。关于冲洗液的配置无统一，多根据病人的具体情况而定，一般为等渗盐水加入敏感抗生素，氟美松及-糜蛋白酶。 α 3.1.2 定时翻身 在湿化痰液的同时，对患者采取每1,2h翻身一次，翻身时，应保持头、颈、肩关节成一轴线，同时配合拍背、咳痰，防止肺泡萎缩及肺不张的发生。 3.1.3 有效排痰 经过以上措施，痰液已从肺泡周围进入气道，此时鼓励并指导患者进行有效的咳嗽、排痰或吸管吸痰。吸痰时，护理人员必须熟练掌握吸痰要领，做到“轻”、“快”、“转”、“散”。“轻”即吸痰动作要轻柔，吸痰管要轻轻插入，不要用力过猛。“快”即动作要迅速，每次吸痰不超过15s。“转”即采用边捻转、边吸引、边上提的吸痰方法，要防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰。“散”即采用多孔吸痰管，除有端孔外还应有1,2侧孔，使吸引之负压分散，吸痰管软硬度要适中，不宜过粗，一般相当于套管内径的2/3，使外界空气可以进入。 3.2 呼吸机依赖 3.2.1 恐惧 颈髓损伤的患者由于长时间进行机械通气，加之ICU的特殊环境，在心理上对呼吸机产生一定程序的依赖，尤其是一些多次进行机械通气，病情反复的患者，对撤机存在着恐惧感，因此，应加强疾病宣教，以正确的态度面对现实，利用简明易懂的图片向患者做好解说工作，使患者了解机械通气的原理，及时让患者了解使用呼吸机的模式以及如何配合。 3.2.2 呼吸肌收缩无力 由于呼吸肌麻痹或长时间使用机械通气，尤其是机械通气次数较高的患者，使呼吸肌处于 静止状态，可造成呼吸肌的废用性收缩无力和萎缩。加之严重的营养不良是导致对呼吸肌依赖的主要原因，因此应鼓励患者进行有效的呼吸锻炼，护理人员可作示范，让患者随之练习有效呼吸，观察胸廓抬高程序，根据SaO 监测结果>80%，每2 天可指导患者作呼吸锻炼4,6次，每次5,10min，使患者能接近撤机指标。 3.3 呼吸机工作状况的监护 注意各管道连接有无脱落、漏气，压力监护仪报警时应及时排除，保证通气治疗中吸入气体的湿化，以维持呼吸系统的正常生理功能，防止并发症。 3.4 心理护理 使用机械通气的患者心理上常极度紧张、绝望，有濒死感，且由于插管的限制无法正常交流，护士应通过辨别口形及事先写好的卡片等方式与之交流，向其介绍有关康复病历，打消患者顾虑，增强治疗的信心，早日进入脱机行列。 作者单位:272400山东省嘉祥县人民医院