中国红十字基金会

中国红十字基金会 中国红十字基金会“奔跑天使基金”资助表 中国红十字基金会 “奔跑天使基金”资助申请表 患儿姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 常住地址: 省 市,县, 户口所在地: 省 市,县, 通讯地址: 省 市,县, 邮 编: 电子邮件: 联系人: 家庭电话: 手机号码: 紧急联系人: 联系电话: 申报日期: 年 月 日 1 中国红十字基金会“奔跑天使基金”资助申请表 编号: 患儿照片,患儿近期全身的生活照片, 申 报 须 知 1. “奔跑天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“奔跑天使基金”办公室 印制并负责解释, 2. “奔跑天使基金”资助对象为3-17周岁家庭贫困的下肢畸形少年儿童, 3. 患儿的所有申报由患儿的法定监护人负责填报～并保证所有资料的真实 性和完整性, 4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助, 5. 奔跑天使基金项目办公室负责所有申报资料的审核和建档工作, 6. 得到奔跑天使基金资助的下肢残疾儿童～奔跑天使基金仅承担患者的手术费 及诊疗费～不承担患者的交通、生活及营养等费用。 2 中国红十字基金会“奔跑天使基金”资助申请表 7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为～一经发现～奔跑天使基金项 目办公室将不予资助。 8. 获得资助的患儿监护人均有责任和义务为奔跑天使基金项目办公室提供必 要的文字、照片、影像等资料～配合奔跑天使基金项目办公室的宣传和采访 活动～并同意使用其照片、影像等资料。并积极配合及服从医护人员的治疗。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款～并同意所有申报。 患儿监护人签字: 年 月 日 3 中国红十字基金会“奔跑天使基金”资助申请表 申请 患儿姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 户口所在地 省,市, 市,县, 身份证号码 病情诊断 ,类型, 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居 委会或乡,镇, 政府盖章 负责人 电话 县级以上红十字会意见: ,盖章, 年 月 日 4 中国红十字基金会“奔跑天使基金”资助申请表 患儿医疗情况简述 患儿在既往治疗过程中的介绍: 患儿监护人求助陈述,若文字较多～可另附页,: 5 中国红十字基金会“奔跑天使基金”资助申请表 附件一 身份证明 患儿的户口页复印件: 患儿父母,或监护人,的户口页复印件: 6 中国红十字基金会“奔跑天使基金”资助申请表 附件二 患儿病情病历粘贴页 患儿确诊时的病历及诊断证明复印件,如有请附～也可单独附后,: 相关医学检查复印件,患肢的正、侧位X光片及报告单,: ,如有请附～也可单独附后,: 7 中国红十字基金会“奔跑天使基金”资助申请表 附件三 患肢部位照片 患儿照片,患肢裸露正位普通彩色照片, 患儿照片,患肢裸露侧位普通彩色照片, 8