膝关节镜下治疗膝关节粘连

膝关节镜下治疗膝关节粘连 作者:陆志剀～林志刚～徐杏平～燕妮 【摘要】 目的 探讨关节镜微创手术治疗膝关节粘连的方法和疗效。方法 21 例膝关节粘连患者～年龄17，57 岁～平均34.8 岁。在关节镜下松解髌上囊、髁间窝及双侧隐窝的粘连～膝关节外上小切口行股中间肌切断术～术后第3天开始功能锻炼。结果 随访6个月，3年～平均1.8年。疗效评定按Judet疗效评定法～优17 例～良3 例～可1 例。平均较术前改善70.5?。除1 例患者切口愈合不良经换药于术后4周愈合外～所有病例未出现伤口感染和皮肤坏死等并发症。结论 关节镜下微创手术治疗膝关节粘连具有伤口小、创伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快等优点～是治疗膝关节粘连的有效方法。 【关键词】 膝关节粘连,关节镜,治疗 膝关节粘连僵硬是膝关节疾病及损伤的常见并发症～Nicoll,1,认为这种病理状况可能由下面一种或多种原因造成:a)髌上囊及其近侧股四头肌下方的股中间肌纤维化～使之在股骨之间形成瘢痕,b)髌骨与股骨髁间的粘连,c)股四头肌的外侧扩张部纤维化及短缩,d)股直肌的短缩。Thompson最早提出用股四头肌成形术治疗膝 关节粘连～临床效果良好～但随着微创观念的引入和关节镜技术在骨科不断应用～使得对这类病人的治疗变得更加微创及简单。我院骨科从2003，2006年开始～采用膝关节镜微创手术治疗21 例膝关节粘连病人～取得比较满意的治疗效果～现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共21 例～男15 例～女6 例,年龄17，57 岁～平均34.8 岁。粘连前损伤胫骨平台骨折6 例～股骨髁部骨折5 例～髌骨骨折5 例～股骨干骨折2 例～胫骨中上段骨折1 例～股骨中下段慢性骨髓炎1 例～交叉韧带损伤重建术后1 例。术前曾行切开手术治疗16 例～保守治疗5 例。病程6个月，10年～平均2.1年～术前关节活动范围在10?，70?～平均32.6?。 1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉～上气囊止血带～压力为450 mmHg。取髌前内外和上内外入路～先从髌上外侧入路置入关节镜钝性穿刺锥～伞形钝性剥离髌股关节粘连带及部分髌上囊粘连～形成一个工作通道～持续进行灌注。从外上入镜～在关节镜监视下～利用钝性探钩、穿刺锥和射频气化仪切断粘连的瘢痕组织～重点部位在髌上囊及双侧隐窝～清理干净之后～轻轻屈曲膝关节～活动范围改善不明显～继续松解内外侧隐窝～向后松解到接近股骨髁后缘的位置。对合并股中间肌明显挛缩的病人～延长髌上外侧入路至2，4 cm～分离出股中 间肌～横行切断挛缩的股中间肌～此时持续被动屈膝多无明显抵抗～缓慢推拿～即可将关节屈曲到130?。屈膝过程中～可听到细小瘢痕撕裂声～明关节内外仍有少量粘连存在～反复屈膝几次～最后再次进行关节镜检～用射频气化棒行局部清理和创面止血。对于术前不能伸直、屈曲粘连小于30?的患者～同时行髌后脂肪垫周围瘢痕的清理～大量生理盐水冲洗关节～放置负压引流管～棉垫加压包扎。手术后患肢抬高制动休息2 d～第3天起CPM机持续被动训练～尽可能屈到最大角度然后练伸直～每天2次～每次1 h～活动时关闭引流管～以防引流液回流。5 d后拔除引流管～并开始配合手法康复训练。每日口服诺福丁胶囊100 mg～用于术后镇痛。 2 结果 随访6个月，3年～平均1.8年。疗效判定参照Judet疗效评定法～屈膝大于100?者为优～80?，100?为良～50?，80?为可～小于50?为差。本组优17 例～良3 例～可1 例。平均较术前改善70.5?。除1 例切口愈合不良经换药于术后4周愈合外～所有病例未出现伤口感染和皮肤坏死等并发症。 3 讨论 膝关节粘连和强直可引起明显的关节功能障碍～严重影响患者 的生活和工作。根据疾病严重程度的不同可以分别采用康复体疗、麻醉下推拿或手术治疗。过去手术治疗的主要方法是股四头肌成型术～手术创伤较大～术后伤口疼痛～严重影响早期功能锻炼～而且易出现切口问以及其他并发症而导致多次手术～个别病例甚至造成手术失败,2,。关节镜下行膝关节粘连松解术具有伤口小、手术创伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快等优点～即使是植皮术后的关节僵硬同样可以取得满意的临床效果～近年来国内外已有大量文献～均取得满意疗效,3，5,。我们通过21 例的患者总结～体会关节镜下行膝关节粘连松解术的要点在于:a)术前要充分了解病因、粘连部位及类型。明确致病原因～对由于肿瘤、感染特别是关节结核的病例～手术必须慎重～严防激惹原病灶～造成原疾病复发。对于骨折～要考虑骨折是否坚强愈合～是否伴有骨质疏松～确定术中可否用力推拿。确定粘连部位及类型～首先要明确粘连的部位在关节外还是关节内～还是二者均有～以关节外因素为主～要做好股中间肌切断的准备。其次要注意关节粘连的类型可分为伸直受限、屈曲受限和伸直屈曲均受限的混合型。伸直受限的常见原因是髌上囊、双侧隐窝、髁间窝、半月板、脂肪垫周围的瘢痕粘连以及股四头肌的粘连。30?以内屈曲位粘连的主要原因是髌后脂肪垫以及伴随结构的纤维化和挛缩～它阻止了髌骨正常的上下移动～阻碍了伸膝装置的功能。注意患膝屈曲挛缩～不能伸直同样对患者的功能有巨大影响～要做好髌后脂肪垫周围清理的准备。b)关节内松解的重点在于松解膝关节内外侧间沟的广泛粘连～术中要注意需要紧贴股骨髁向后松解到接近股骨髁后缘的位置～ 并且观察到松解后髌骨可随意活动～才能算关节内松解成功。c)禁忌麻醉下使用暴力强行推拿～术中可以将手指伸入股四头肌与股骨之间～如果屈曲位有束带卡压手指～就需要继续松解～避免强行推拿造成髌骨骨折或髌腱撕脱。d)术中尽量使用射频、镜下电刀等严密止血～术后和康复锻炼早期关节腔内必须留置负压引流管防止关节内血肿的形成～有利于术后创面的愈合及功能康复。我们术后常规留置负压引流管5 d～从未由此引起任何并发症。对于如何既保证手术效果又减少皮肤坏死感染等并发症～我们认为手术后的康复训练尤为重要～必须制定适当的康复。术前积极与患者沟通～告之康复计划的基本内容～强调训练的艰苦性和重要性～提前作好思想工作。在手术早期即术后前二天～通过棉垫弹力绷带加压包扎、闭式引流、抬高患肢、止血消肿药物使用以及在患者耐受程度下的主动锻炼来最大限度维持松解的效果和避免组织水肿。而在2 d后～则可以使用CPM逐渐增加屈膝角度～既可防止粘连以及恢复关节活动度～又可避免伤口皮肤坏死感染等并发症。 【参考文献】 ,1, Nicoll EA.Quadricepsplasty,J,.J Bone Joint Surg(Br)～1963～45(8):483490. ,2, 崔国庆～敖英芳～田得祥～等.关节镜下与切开松解治疗严重膝关节粘连的比较,J,.中华骨科杂志～1999～19(10):585 586. ,3, Blanco CE～Leon HO～Guthrie TB.Endoscopic quadricepsplasty:a new surgical technique,J,.Arthroscopy～2001～17(5):504509. ,4, 刘宁～刘建民～梁振雷～等.膝关节僵直的关节镜下松解术,J,.中华矫形外科杂志～2005～12(15):11461149. ,5, 闫长明～李高玉～庄志高～等.关节镜技术在膝关节粘连松解术中的应用,J,.中国骨与关节损伤杂志～2005～20(2):127 128.