居民健康档案表单目录

附件1 居民健康档案表单目录 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理表（卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1  0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3～6岁儿童健康检查记录表 4.2  孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表 4.3  预防接种卡 4.4  高血压患者随访服务记录表 4.5  2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6  重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1  接诊记录表 5.2  会诊记录表   6.居民健康档案信息卡 附件2 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□     居民健康档案                   姓    名：                                            现 住 址：                                            户籍地址：                                            联系电话：                                              乡镇（街道）名称：                                    村（居）委会名称：                          建档单位：                      建 档 人：                      责任医生：                        建档日期：        年    月    日 附件3 个人基本信息表 姓名：                                    编号□□□-□□□□□ 性  别 0未知的性别  1男  2女  9未说明的性别  □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍  2非户籍            □ 民  族 1汉族 2少数民族          □ 血    型 1 A型  2 B型  3 O型  4 AB型  5不详 / RH阴性：1否  2是  3不详  □/□ 文化程度 1文盲及半文盲  2小学  3初中  4高中/技校/中专  5大学专科及以上  6不详    □ 职    业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员  4商业、服务业人员  5 农、林、牧、渔、水利业生产人员  6生产、运输设备操作人员及有关人员  7军人  8不便分类的其他从业人员                            □ 婚姻状况 1未婚  2 已婚  3丧偶  4离婚  5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险  2城镇居民基本医疗保险  3新型农村合作医疗 4贫困救助  5商业医疗保险  6全公费  7全自费  8其他            □/□/□ 药物过敏史 1无  有：2青霉素  3磺胺  4链霉素  5其他              □/□/□/□ 暴 露 史 1无  有：2化学品    3毒物    4射线                            □/□/□ 既 往 史 疾病 1无  2高血压  3糖尿病  4冠心病  5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤            7脑卒中  8重性精神疾病　9结核病  10肝炎  11其他法定传染病 12职业病      13其他             □ 确诊时间    年  月/ □  确诊时间    年  月/  □ 确诊时间    年 　月 □ 确诊时间    年  月/ □  确诊时间    年  月/  □ 确诊时间    年 　月 手 术 1无  2有：名称1           时间         / 名称2           时间          □                                                            外 伤 1无  2有：名称1           时间         / 名称2           时间          □ 输 血  1无  2有：原因1           时间         / 原因2           时间          □ 家 族 史 父    亲 □/□/□/□/□/□      母  亲 □/□/□/□/□/□    兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□      子  女 □/□/□/□/□/□    1无  2高血压  3糖尿病  4冠心病  5慢性阻塞性肺疾病  6恶性肿瘤  7脑卒中 8重性精神疾病  9结核病  10肝炎  11先天畸形  12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称                                                       □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾  8其他残疾                  □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无      2油烟机  3换气扇  4烟囱 □ 燃料类型 1液化气  2煤      3天然气  4沼气  5柴火  6其他 □ 饮水 1自来水  2经净化过滤的水  3井水  4河湖水  5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶  4露天粪坑  5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设    2室内    3室外 □ 附件4 健康体检表 姓名：                                    编号□□□-□□□□□ 体检日期 年    月    日 责任医生 内 容 检  查  项  目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他                                                           □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体  温 ℃ 脉  率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血  压 左 侧 /      mmHg 右 侧 /      mmHg 身  高 cm 体  重 kg 腰  围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意  2基本满意  3说不清楚  4不太满意  5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分）    2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分)  4 不能自理（≥19分） □ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分        □ 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分        □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天  2每周一次以上  3偶尔  4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟  　2已戒烟  　 3吸烟 　                  □ 日吸烟量 平均        支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不  2偶尔  3经常  4每天 □      日饮酒量 平均        两 是否戒酒 1未戒酒  2已戒酒，戒酒年龄：      岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是  2否  □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他          □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种      从业时间    年）                毒物种类  粉尘              防护措施1无 2有      放射物质          防护措施1无 2有                物理因素          防护措施1无 2有      化学物质          防护措施1无 2有    其他              防护措施1无 2有      □ □ □ □ □ 脏 器 功 能 口  腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿   4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视  力 左眼       右眼       （矫正视力：左眼         右眼         ） 听  力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成  2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 眼  底* 1正常  2异常                □  皮    肤 1正常  2     潮红 3苍白 4    发绀 5黄染  6色素沉着 7其他      □ 巩    膜 1正常  2 黄染 3充血 4其他          □ 淋巴结 1未触及  2锁骨上  3腋窝  4其他      □          肺 桶状胸：1否  2是 □ 呼吸音：1正常  2异常        □ 罗  音：1无 　 2干罗音  3湿罗音 4其他      □ 心  脏 心率         次/分钟    心律：1齐  2不齐  3绝对不齐 杂音：1无    2有          □ □ 腹  部 压痛：1无  2有        包块：1无  2有        肝大：1无  2有        脾大：1无  2有        移动性浊音：1无  2有      □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无  2单侧  3双侧不对称  4双侧对称                　    □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失    □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛　  3包块　  4前列腺异常 5其他          □ 乳  腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他      □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常  2异常                                          □ 阴道 1未见异常  2异常                                          □ 宫颈 1未见异常  2异常                                          □ 宫体 1未见异常  2异常                                          □ 附件 1未见异常  2异常                                          □ 其  他* 辅 助 检 查 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常  2异常                                          □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性  2阳性  　                                          □ 糖化血红蛋白*             % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性  2阳性 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶        U/L      血清谷草转氨酶         U/L 白蛋白                g/L      总胆红素               μmol/L 结合胆红素           μmol/L                            肾功能* 血清肌酐        μmol/L    血尿素氮        mmol/L 血钾浓度        mmol/L    血钠浓度        mmol/L 血  脂* 总胆固醇      mmol/L    甘油三酯      mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇          mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇          mmol/L 胸部X线片* 1正常  2异常                □ B  超* 1正常  2异常                □ 宫颈涂片* 1正常  2异常                □ 其  他* 中医体质辨识* 平和质 1是    2基本是 □ 气虚质 1是    2倾向是 □ 阳虚质 1是    2倾向是 □ 阴虚质 1是    2倾向是 □ 痰湿质 1是    2倾向是 □ 湿热质 1是    2倾向是 □ 血瘀质 1是    2倾向是 □ 气郁质 1是    2倾向是 □ 特秉质 1是    2倾向是 □ 现存主要健康问 脑血管疾病 1未发现  2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作    6其他                □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现  2糖尿病肾病  3肾功能衰竭  4急性肾炎  5慢性肾炎    6其他                □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现  2心肌梗死  3心绞痛  4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛  7其他                □/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤  3动脉闭塞性疾病 4其他      □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他                        □/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有                               □ 其他系统疾病 1未发现 2有                           □ 住院治疗情况 住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家  庭 病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 主要用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律　2间断　3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 健康 评价 1体检无异常                                    □ 2有异常  异常1                              异常2                              异常3                                异常4                              健 康 指 导                         1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□/□ 危险因素控制：    □/□/□/□/□/□  1戒烟    2健康饮酒  3饮食  4锻炼 5减体重（目标             ）    6建议接种疫苗              7其他                              附件8 居民健康档案信息卡 姓名 性别 出生日期 年  月  日 健康档案编号 □□-□□□□□ ABO血型 □A □B □O □AB RH血型 □Rh阴性 □Rh阳性 □不详 慢性病患病情况： □无          □高血压    □糖尿病    □脑卒中    □冠心病  □哮喘  □职业病      □其他疾病                            过敏史： （正面）                                   （反面） 家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士 联系电话 其他说明： 填表说明 1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写一致。 2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。 附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名：                                        编号□□□－□□□□□ 性  别 0未知的性别  1男  2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期    母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期    出生孕周        周    母亲妊娠期患病情况  1糖尿病    2妊娠期高血压  3其他                □ 助产机构名称          出生情况  1顺产  2胎头吸引  3产钳  4剖宫  5双多胎  6臀位  7其他                    □/□ 新生儿窒息　 1无  2有 (Apgar评分：1分钟    5分钟    不详） □ 是否有畸型　    1无    2有        □ 新生儿听力筛查  1通过  2未通过  3未筛查4不详 □ 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病      □ 新生儿出生体重　    kg  目前体重        kg 出生身长　    cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量         ml/次 *吃奶次数     次/日 *呕吐  1 无 2 有 □ *大便  1糊状 2 稀 □ *大便次数    次/日 体温            ℃ 脉率      次/分钟 呼吸频率       次/分钟　 面色1红润  2黄染 3其他              黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □ 前囟  　        cm×        cm  1正常 2膨隆 3凹陷 4其他                      □ 眼外观  1未见异常  2异常              □ 四肢活动度 1未见异常 2异常          □ 耳外观  1未见异常  2异常              □ 颈部包块  1无      2有                      □ 鼻      1未见异常  2异常              □ 皮肤  1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他            □ 口  腔  1未见异常  2异常              □ 肛门      1未见异常 2异常                    □ 心肺听诊 1未见异常  2异常              □ 外生殖器  1未见异常 2异常              □ 腹部触诊 1未见异常  2异常              □ 脊柱      1未见异常 2异常                  □ 脐带    1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他                  □ 转诊建议    1无  2有      原因：                              机构及科室：                                      □ 指导 1喂养指导  2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 □/□/□/□/□ 本次访视日期        年    月    日 下次随访地点 下次随访日期        年    月    日 随访医生签名 附件2 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名：                                        编号□□□－□□□□□ 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重（kg）       上 中 下       上 中 下       上 中 下       上 中 下 身长（cm）       上 中 下       上 中 下       上 中 下       上 中 下 头围（cm） - 体 格 检 查 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润  2其他 1红润  2其他 皮肤 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 前囟 1闭合  ２未闭     cm×    cm 1闭合  ２未闭     cm×    cm 1闭合  ２未闭     cm×    cm 1闭合  ２未闭     cm×    cm 颈部包块 1有  2 无 1有  2 无 1有  2 无 ————— 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 听力 ————— ————— 1通过2未通过 ————— 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数（颗）    出牙数（颗）    心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常--- 脐部 1未脱    2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 ————— ————— 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状 ————— 1无    2夜惊 3多汗  4烦躁 1无    2夜惊 3多汗  4烦躁 1无  2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 肛门/外生殖器 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 　        g/L 　        g/L 　        g/L 　        g/L 户外活动 　      小时/日 　        小时/日 　      小时/日 　      小时/日 服用维生素D 　    IU/日 　    IU/日 　    IU/日 　    IU/日 发育评估 1通过    2未过 1通过    2未过 1通过    2未过 1通过    2未过 两次随访间患病情况 1未患病  2患病 1未患病  2患病 1未患病  2患病 1未患病  2患病 其他 转诊建议 1无2有  原因：              机构及科室：                             1无2有  原因：              机构及科室：                             1无2有  原因：              机构及科室：                            1无2有  原因：              机构及科室：                            指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       下次随访日期 随访医生签名 附件3 1～2岁儿童健康检查记录表 姓名：                                      编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 随访日期 体重(kg)     上 中 下     上 中 下     上 中 下     上 中 下 身长(cm)     上 中 下     上 中 下     上 中 下     上 中 下 体 格 检 查 面色 1红润    2其他 1红润    2其他 1红润    2其他 1红润    2其他 皮肤 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 前囟 1闭合  ２未闭     cm×    cm 1闭合  ２未闭       cm×    cm 1闭合  ２未闭       cm×    cm ————— 眼外观 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 耳外观 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 听力 1通过2未通过 ————— 1通过2未通过 ————— 出牙/龋齿数（颗） / / / / 心肺 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 腹部 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 四肢 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 步态 ————— 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 可疑佝偻病体征 1“O”型腿  2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 血红蛋白值 ————— 　        g/L ————— 　        g/L 户外活动       小时/日       小时/日       小时/日       小时/日 服用维生素D       IU/日       IU/日       IU/日 ————— 发育评估 1通过    2未过 1通过    2未过 1通过    2未过 ————— 两次随访间患病情况 1未患病  2患病 1未患病  2患病 1未患病  2患病 1未患病  2患病 其他 转诊建议 1无    2有 原因：            机构及科室：                          1无      2有 原因：              机构及科室：                        1无      2有 原因：              机构及科室：                        1无    2有 原因：              机构及科室：                          指 导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       下次随访日期 随访医生签名 附件4 3～6岁儿童健康检查记录表 姓名：                                      编号□□□－□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重(kg)     上 中 下     上 中 下     上 中 下     上 中 下 身长(cm)     上 中 下     上 中 下     上 中 下     上 中 下 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 体 格 检 查 视力 ————— 听力 1通过  2未过 ————— ————— ————— 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 　        g/L 　        g/L 　        g/L 　        g/L 其他 两次随访间患病情况 1无  2肺炎      次 3腹泻      次 4外伤      次 5其他      1无  2肺炎      次 3腹泻      次 4外伤      次 5其他      1无  2肺炎      次 3腹泻      次 4外伤      次 5其他      1无  2肺炎      次 3腹泻      次 4外伤      次 5其他      转诊建议 1无2有  原因：              机构及科室：                     1无2有  原因：              机构及科室：                     1无2有  原因：            机构及科室：                   1无2有  原因：            机构及科室：                   指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健       下次随访日期 随访医生签名 附件1 第1次产前随访服务记录表 姓名：                                        编号□□□－□□□□□ 填表日期 年  月  日 填表孕周 周 孕妇年龄 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕  次 产    次 阴道分娩    次  剖宫产      次 末次月经 年  月  日  或不详 预 产 期   年  月  日 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他      □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他                                      □/□/□ 个人史 1吸烟    2饮酒    3服用药物  4接触有毒有害物质 5接触放射线    6其他                  □/□/□/□/□ 妇科手术史 1无　２有                                                                      □ 孕产史 1流产      2死胎      3死产      4新生儿死亡      5出生缺陷儿      身  高 cm 体重 Kg 体质指数 血压           /      mmHg 听    诊 心脏：1未见异常2异常          □ 肺部：1未见异常2异常        □ 妇科检查 外阴：1未见异常2异常          □ 阴道：1未见异常2异常        □ 宫颈：1未见异常2异常          □ 子宫：1未见异常2异常        □ 附件: 1未见异常2异常                                                □ 辅助检查 血常规 血红蛋白值        g/L  白细胞计数值        /L 血小板计数值        /L  其他        尿常规 尿蛋白      尿糖      尿酮体      尿潜血      其他      血型 ABO Rh* 血糖*     mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨酶    U/L血清谷草转氨酶     U/L 白蛋白       g/L总胆红素     μmol/L结合胆红素     μmol/L                            肾功能 血清肌酐      μmol/L    血尿素氮      mmol/L  阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他                    □/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度                        □ 乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原        乙型肝炎表面抗体        乙型肝炎e抗原            乙型肝炎e抗体        乙型肝炎核心抗体    梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性                                                □ HIV抗体* 1阴性 2阳性                                                □ B超* 总体评估 1 未见异常 2异常                                                              □ 保健指导 1个人卫生  2心理    3营养  4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知    6其他                                        □/□/□/□/□ 转诊  1无  2有                                                                          □ 原因：                      机构及科室：                          下次随访日期     年    月    日 随访医生签名 附件2 第2～5次产前随访服务记录表 姓名：                                        编号□□□－□□□□□ 项    目 第2次 第3次 第4次* 第5次* 随访日期 孕周(周) 主    诉 体重 （kg） 产 科 检 查 宫底高度 （cm）   腹围 （cm） 胎位 胎心率 （次/分钟）   血压（mmHg） / / / / 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 其他辅助检查* 分    类 1未见异常 □ 2异常     1未见异常  □ 2异常     1未见异常  □ 2异常     1未见异常  □ 2异常     指    导 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他    1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他    1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他      1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他    转    诊 1无2有    □ 原因：            机构及科室：                   1无 2有    □ 原因：            机构及科室：                   1无2有    □ 原因：            机构及科室：                   1无2有    □ 原因：            机构及科室：                   下次随访日期 随访医生签名 附件3 产后访视记录表 姓名：                                        编号□□□－□□□□□ 随访日期 年  　月  　日 体温 ℃ 一般健康情况 一般心理状况 血压           /              mmHg 乳  房 1未见异常  2异常      　                    　 □ 恶  露 1未见异常  2异常      　                    　 □ 子  宫 1未见异常  2异常      　                    　 □ 伤  口 1未见异常  2异常      　                    　 □ 其  他 分  类 1未见异常  2异常      　                  　  □ 指  导 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养    6其他                                        □/□/□/□/□ 转  诊 1无  2有 □ 原因：                            机构及科室：                      下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。 2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。 4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。 附件4 产后42天健康检查记录表 姓名：                                        编号□□□－□□□□□ 随访日期 年  　月  　日 一般健康情况 一般心理状况 血  压         /    mmHg     乳  房 1未见异常  2异常      　  □ 恶  露 1未见异常  2异常      　  □ 子  宫 1未见异常  2异常      　  □ 伤  口 1未见异常  2异常      　  □ 其  他 分  类 1已恢复    2未恢复      　  □ 指  导 1性保健 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其他       　                　    □/□/□/□/□ 处  理 1结案 2转诊　 原因：      　      机构及科室：      　      □ 随访医生签名 填表说明 1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。 3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。 附件 高血压患者随访服务记录表 姓名：                                          编号□□□-□□□□□ 随访日期 年  月  日 年  月  日 年  月  日 年  月  日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣  5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻  9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） 体重（kg)         ／         ／         ／         ／ 体质指数         ／         ／         ／         ／ 心  率                                 其    他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支）         ／         ／         ／         ／ 日饮酒量（两）         ／         ／         ／         ／ 运    动     次/周    分钟/次     次/周    分钟/次     次/周    分钟/次     次/周    分钟/次     次/周    分钟/次     次/周    分钟/次     次/周    分钟/次     次/周    分钟/次 摄盐情况（咸淡）   轻/中/重  ／轻/中/重   轻/中/重  ／轻/中/重   轻/中/重  ／轻/中/重   轻/中/重  ／轻/中/重 心理调整 1良好  2一般  3差 □ 1良好  2一般  3差 □ 1良好  2一般  3差□ 1良好  2一般  3差□ 遵医行为 1良好  2一般  3差 □ 1良好  2一般  3差 □ 1良好  2一般  3差□ 1良好  2一般  3差□ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有            □  1无 2有          □  1无 2有          □  1无 2有          □  此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症  □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症  □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症  □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症  □ 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 药物名称2 用法用量 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 药物名称3         用法用量 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 其他药物 用法用量 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：                                          编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话  □ 1门诊2家庭3电话  □ 1门诊2家庭3电话  □ 1门诊2家庭3电话  □ 症  状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体 征 血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体质指数 / / / / 足背动脉搏动 1 未触及2 触及    □ 1未触及2 触及    □ 1 未触及2 触及      □ 1 未触及2 触及    □ 其  他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量     /    支     /    支     /    支     /    支 日饮酒量     /　    两     /　    两     /　    两     /　    两 运  动            次/周    分钟/次   次/周    分钟/次   次/周    分钟/次   次/周    分钟/次   次/周    分钟/次   次/周    分钟/次   次/周    分钟/次   次/周    分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好 2一般 3差  □ 1良好2一般 3差  □ 1良好2一般 3差  □ 1良好 2一般 3差  □ 遵医行为 1良好 2一般 3差  □ 1良好2一般 3差  □ 1良好2一般 3差  □ 1良好 2一般 3差  □ 辅 助 检 查 空腹血糖值               mmol/L               mmol/L               mmol/L               mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白      ％ 检查日期：    月    日                                                             糖化血红蛋白      ％ 检查日期：    月    日                                                             糖化血红蛋白      ％ 检查日期：    月    日                                                             糖化血红蛋白      ％ 检查日期：    月    日                                                             服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有            □ 1无 2有            □ 1无 2有            □ 1无 2有            □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁  □ 1无2 偶尔3频繁    □ 1无 2 偶尔3频繁  □ 1无 2 偶尔 3频繁  □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症    □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症    □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症    □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症    □ 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 药物名称2 用法用量 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 药物名称3 用法用量 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 每日  次 每次  mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 转 诊 原  因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 附件1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名：                                        编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1同意参加管理  0不同意参加管理 签字：                  签字时间        年　    月    　日 □ 初次发病时间           年　    月    　日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常  5行为怪异  6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世  9无故外走 10自语自笑  11孤僻懒散 12其他                                              □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 1未治    2间断门诊治疗    3连续门诊治疗          　□ 首次抗精神病药治疗时间        年　  月  　日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科      次 目前诊断情况 诊断              确诊医院              确诊日期              最近一次 治疗效果 1痊愈    2好转    3无变化  4 加重                      □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事        次  2肇事        次  3肇祸        次  4自伤        次  5自杀未遂        次  6无 关锁情况 1无关锁  2关锁  3关锁已解除                              □ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下  2非贫困  3不详                □ 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 年  月    日 医 生 签 字 附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名：                                   编号□□□－□□□□□ 随访日期           年      月    日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级)  3(3级)  4(4级)  5（5级）            □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常  5行为怪异  6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世  9无故外走 10自语自笑  11孤僻懒散 12其他                                                  □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全    2自知力不全    3自知力缺失                    □ 睡眠情况 1良好    2一般    3较差 □ 饮食情况 1良好    2一般    3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理 1良好    2一般    3较差            □ 家务劳动 1良好    2一般    3较差 □ 生产劳动及工作 1良好    2一般    3较差  9此项不适用 □ 学习能力 1良好    2一般    3较差 □ 社会人际交往 1良好    2一般    3较差 □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事        次    2肇事        次        3肇祸        次  4自伤        次        5自杀未遂        次    6无 关锁情况 1无关锁  2关锁  3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院  1目前正在住院  2既往住院，现未住院 末次出院时间        年    月    日                  □                          实验室检查 1无    2有                                                    □ 服药依从性 1规律  2间断  3不服药 □ 药物不良反应 1无    2有                □ 治疗效果 1痊愈  2 好转  3 无变化  4 加重 □ 是否转诊 1否  2是                                                转诊原因：                              转诊至机构及科室：                        □ 用药情况 药物1： 用法：每日(月)  次 　 每次剂量  mg 药物2： 用法：每日(月)  次 　 每次剂量  mg 药物3： 用法：每日(月)  次 　 每次剂量  mg 康复措施 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他                □/□/□/□ 本次随访分类 1不稳定  2基本稳定  3稳定 0未访到                            □ 下次随访日期             年  月    日 随访医生签名 附件1 卫生监督协管信息登记表 机构名称：                                  序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人 注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。     2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 附表2 卫生监督协管巡查登记表 机构名称                              年度 序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。