妇科护理查房

妇科护理查房 7床 护理查房 姓名:沈xx 职业:职员 性别:女 工作单位:常州市车辆配件有限公司 年龄:43岁 家庭住址:常州市xx 婚姻:已婚 出生地:常州市 民族:汉 教育程度: 入院方式:步行 宗教信仰: 供史者:本人(可靠)入院日期:2012-6-2 09:00 主诉:体检发现附件包块50天 现病史:患者50天前体检时查及右附件包块，无特殊不适，来我院复查。妇科检查:外阴经产式，阴道通畅，无分泌物。宫颈光滑、肥大、无举痛，子宫中位，饱满，形态规则，无压痛。右侧附件可及一囊性包块，大小约为6*7cm,界不清，无压痛。阴道B超:子宫增大，回声不均，考虑腺肌症伴腺肌瘤形成可能，宫颈囊肿，右附件区囊性团块，输卵管来源。门诊拟“附件包块”入院进一步治疗，子宫病程中患者月经无明显改变，无呕吐，无发热，无晕厥，无头昏乏力，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，无阴道不规则出血。患者目前食纳睡眠好，二便正常。体重正常，活动正常。 月经史:患者平常月经规则14-5/30天，量中，无痛经，白带正常,无异味。LMP:2012-5-27，PMP:2012-4-16. 婚育史:24岁结婚，丈夫身体健康，无再婚。无近亲结婚。1-0-1-1(足-早-流-存女)，无异常妊娠分娩史。末次妊娠1992年，顺产。避孕:IUD(宫内节育器)。 既往史:既往身体健康，否认“肝炎”、“结核”病史，否认“糖尿病”病史，否认输血、过敏史，否认手术史，预防接种随社会。高血压病史10年，口服司乐平每天一粒，倍他乐克 每天半粒。 个人史:患者出生、居住、生活在常州，生活自理，睡眠饮食正常，营养均衡。无血吸虫疫水接触史，无吸烟饮酒嗜好，无冶游史，无吸毒史。 家族史:家族中无类似病史。父母均有高血压病史，父亲有肺癌病史，父亲已故。 心理社会情况:与家人、同事关系良好，满意现在的职业。社会关系稳定，经济条件尚可，有能力承担本次治疗费用，入院轻度焦虑，对本身病情已基本了解，积极接受治疗。 护理体检: T P R Bp 身高 体重 一般情况:发育正常 营养良好 神智清楚 面容正常 皮肤色泽正常 浅淋巴结未及 头颈部:正常 甲状腺正常 胸部:乳房发育正常 无乳房肿块 心率78次/分 心律齐 无杂音 呼吸音清晰 腹部:正常 无手术瘢痕 无压痛 无反跳痛 无肌卫 无移动性浊音 无肿块 未触及肝脾 脊柱无弯曲，四肢无畸形 神经反射:生理反射存在，病理反射未引出 妇科检查:外阴发育正常 皮肤黏膜色泽 正常 阴道:粘膜正常 伸展良好 无分泌物 无前壁膨出 无后壁膨出 宫颈光滑肥大 无赘生物 无接触性出血 无举痛 宫体中位，饱满，质地中等，形状规则，活动度良好，无压痛，无骶韧带结界， 无肿块 附件:右侧有肿块，左侧无，大小7.0cm*6.0cm，活动度中等，质地囊性，无压 痛，与子宫界限不清 阴道B 超:子宫增大，回声不均，考虑腺肌症伴腺肌瘤形成可能，宫颈囊肿，右附件区囊性团块，输卵管来源。 可能的护理诊断: 1. 焦虑:与住院、担心病情有关 2. 知识缺乏:缺乏子宫肌瘤、术后锻炼相关知识 3. 应对无效:与选择子宫肌瘤治疗的无助感有关。 4. 睡眠型态紊乱:与环境变化有关 预期目标:1.住院期间，病人能主动参与诊断性检查过程 2.病人将能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的原因。 3.病人能列举可利用的资源及支持系统 4.病人于出院时，不适症状缓解。 5.病人能叙述妨碍睡眠因素，能列举应对措施。 6.手术前，病人将能示范手术后锻炼、呼吸控制等活动技巧 护理措施:1.提供信息，增强信心:评估病人所具备的子宫肌瘤相关知识和错误观念，通过连续性护理与病人建立良好的护患关系，讲解有关知识，纠正错误认识。为病人提供表达内心的机会，帮助病人分析住院期间级出院后可被利用的资源及支持系统，减轻无助感。使病人确信子宫肌瘤是良性肿瘤，并非恶心肿瘤先兆，消除其担心和顾虑。增强其治愈疾病的信心。 2.观察病情，认真护理:应严密观察并其生命体征变化情况，除协助医师完成血常规和凝血功能检查外，需测血型、交叉配血、抗生素过敏试验。注意收集中单、会阴垫，评估出血量。按医嘱给予止血药和子宫收缩剂;必要时输血、补液、抗感染或准备刮宫术止血，维持正常血压。指导患者深呼吸，学会有效咳痰，讲述咳痰的重要性和咳嗽时如何保护伤口;注意保暖，避免感冒，以减少呼吸道分泌物;向患者讲解术后早活动的好处以及床上翻身和下床活动的技巧。做好导尿管的护理和会阴护理。 3.鼓励参与决策过程:由病患本人自己，认识自己的能力，积极参与决定自己的护理和治疗方案。，接受目前的健康状况。 4.提供随访和出院指导:应使该病人术后了解术后一个月返院检查的内容、具体时间、地点及联系人等，病人的性生活、日常活动恢复均需通过术后复查全面评估身心状况后决定。任何时候出现不适或异常状况，需及时就诊。 护理评价:1.病人在诊疗过程中表现出积极地行为。 2.病人能列举可利用的资源及支持系统。 3.病人出院时，能列举康复期随访事宜及复查内容等。 4. 病人能列举缓解心理压力的方法，睡眠质量满意。