继发性肺结核

继发性肺结核   定义：再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人。     特点：①病变多始于肺尖部，可能与人直立时该部动脉压低、血液循环较差，巨噬细胞较少，且通气不畅，以致局部组织抵抗力较低，加之肺泡内氧分压高，病菌易在该处繁殖有关。 ②由于超敏反应，病变发生迅速且剧烈，易发生干酪样坏死；同时免疫反应较强，在坏死灶周围常有以增生为主的病变，形成结核结节。免疫反应使病变局限化，还可抑制病菌繁殖，防治其沿淋巴道和血道播散，因此肺门淋巴结一般无明显病变，由血源性播散引起的全身粟粒性结核病极少见，由此可以推测案例中的小鱼很有可能是原发型肺结核经过血源播散而引起的结核性脑膜炎。病变在肺内蔓延主要通过支气管播散，因此空洞形成较为常见。 ③病程较长，病变复杂，随着机体免疫反应和变态反应的消长，临床经过常呈波浪状起伏，时好时坏，病变有时以增生变化为主，有时则以渗出、坏死变化为主，常新旧病变交杂存在。   类型：①局灶性肺结核：继发性肺结核病的早期病变，无活动性。右肺较多，以增生 为主，中央为干酪样坏死，周围有纤维组织包裹。案例中的爷爷可以排除此类。     ②浸润性肺结核：最常见，活动性肺结核病，多由局灶型肺结核发展而来。常位于肺尖部或锁骨下肺组织，以渗出为主，中央有干酪样坏死。临床上患者常有结核中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、食欲缺乏、消瘦、咳嗽等症状。如及早发现，合理治疗，可以转为吸收好转期或硬结钙化期；若患者免疫力低或未及时治疗，则转为浸润进展期，坏死物液化后经支气管排出，形成急性空洞。坏死物中有大量病菌，液化坏死物经支气管播散，引起干酪样肺炎，此为溶解播散期。急性空洞经适当治疗，洞壁肉芽组织增生使洞腔逐渐缩小、闭合，最后形成瘢痕而痊愈；若经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。     ③慢性纤维空洞型肺结核：晚期，肺内多个厚壁空洞，洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，含大量病菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织。后期肺组织严重破坏，广泛纤维化，最终肺体积缩小，变形、变硬、胸膜广泛增厚并与胸壁粘连，严重影响肺功能，演变为硬化型肺结核。一般现为结核中毒症状。由于空洞与支气管相通，成为结核病的重要传染源，故又有开放性肺结核之称。     ④干酪样肺炎：由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内细菌经支气管播散所致。肺叶肿大实变，切面黄色干酪样，坏死物液化排出后可有急性空洞形成。肺内广泛的干酪样坏死，周围肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物。临床上起病急剧，病情危重，中毒症状明显，病死率高。案例中的爷爷可以排除此病。     ⑤结核球：孤立的有纤维包裹的境界分明的球星干酪样坏死灶，多为单个，常位于肺上叶。本型为相对静止的病变，可保持多年而无进展，临床上多无症状。但也可恶化进展，表现为干酪样坏死灶扩大、液化、溃破包膜、经支气管播散和形成空洞。 治疗：   一般处理：休息，加强营养，对症治疗   药物处理：遵循五个原则，早期、联合、适量、规律、全程。 首先行三联或四联抗结核治疗，继而根据痰培养药敏的结果调整用药。               三联抗结核治疗：异烟肼 0.3 po qd             利福平 0.45 po qd             链霉素 0.75 im qd （皮试）               四联抗结核治疗：在三联抗结核治疗的基础上加用乙胺丁醇             乙胺丁醇 0.25 po tid       手术处理：     适应证：①厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞及下叶空洞；②结核球及难以与肺癌鉴别的球形病灶；③肺叶或一侧全肺毁损；④结核性支气管狭窄或支气管扩张；⑤反复或持续咯血，内科治疗无效，纤维支气管镜检查确定出血部位者；⑥久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，病灶局限于肺叶内、胸廓成形术后仍有排菌、可疑块状阴影或原因不明的肺不张。     禁忌证：①肺结核正在扩展或处于活动期；②一般情况和心肺功能代偿能力差；③切除病肺后将严重影响呼吸功能；④合并肺外其他脏器结核病，病情仍在进展恶化。             《外科临床医嘱手册 第4版》 汤文浩 2010.05 江苏科学技术出版社                 《外科临床处方手册》 刘长建 2009.04 江苏科学技术出版社                 《肺结核》 张玲 2010.06 江苏科学技术出版社                 《病理学 第2版》 陈杰 李甘地 2011.06 人民卫生出版社