护士注册健康体检表

护士注册健康体检表 附件4: 护士注册健康体检表 姓 名 性 别 出生年月 身份证号码 联系电话 半年内免冠 1寸照片 工作单位(毕业院校) 请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打?) 精神病 有?无? 癫痫病 有?无? 癔症 有?无? 严重的神经官能症 有?无? 吸食、注射毒品史 有?无? 严重的心脏病、心肌病 有?无? 慢性肾炎 有?无? 尿毒症 有?无? 传染性疾病 有?无? 影响肢体活动的神经系统疾病 有?无? 血压 / mmHg 心脏 医师 内 呼吸系统 腹部器官 科 签字 神经系统 其他 身高 cm 体重 Kg 医师意见 外 皮肤 颈部 科 脊柱 四肢关节 签字 肛门生殖器 其他 色觉功能 右 右 医师意见 裸眼视力 矫正视力 眼 左 左 科 签字 眼底 其他 医师意见 耳 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 唇腭 嗅觉 喉 耳鼻咽喉 其他 签字 科 心电图检查 医师签名: 胸部X线检 查 医师签名: 腹部超声检 查 医师签名: 化验单粘贴处 (必查项目:血常规、肝功能、肾功能) 体检医院公章 主检医师签字: 年 月 日