一、阴道流血的临床思维

第四章 妇产科常见病症的临床思维 第一节 妇科常见病症的临床思维 一、阴道流血的临床思维 【临床思维的前提】 1．概述 阴道流血是指的除正常月经外，妇女生殖道任何部位的流血。可来源于宫体、宫颈，也可来源于外阴、阴道。 阴道流血的常见原因主要有卵巢内分泌功能失调；生殖器官炎症或肿瘤；损伤、异物或外源性激素以及全身疾病相关的阴道流血等四种类型。但在临床上，阴道流血可以是多种机制共同作用下发生的。 2．现病史 （1） 症状 1）经量增多可见于子宫肌瘤，子宫腺肌病或功能失调性子宫出血等。 2）周期不规则的阴道流血多见于无排卵型功能失调性子宫出血或激素类药物使用后。 3）月经前后的点滴流血多见于排卵型月经失调或子宫内膜异位症。月经中期流血，量不多，一般考虑为排卵期出血。 4）长期出现不规则阴道流血则需高度怀疑宫颈癌或子宫内膜癌。 5）性生活或妇科检查后的新鲜流血应考虑生殖器官炎症或宫颈癌。 6）绝经后阴道流血多见于老年性阴道炎或子宫内膜癌。 （2） 伴随症状 1）伴分泌物增多 常见于严重的急性阴道炎、盆腔炎症或恶性肿瘤。 2）伴腹痛  见于子宫内膜异位症、盆腔急性炎症。 3）伴消瘦或营养不良  常见生殖器官恶性肿瘤。 4）伴腹部肿块  常见于子宫肌瘤、子宫腺肌病及生殖器官恶性肿瘤。 5）伴心悸、失眠、潮热  提示卵巢功能衰退，见于无排卵型功能失调性子宫出血。    3．相关病史 （1）年龄 不同年龄阶段引起阴道流血的原因常不相同。 1）新生儿出生后数天出现少量血性分泌物，l—2天自然停止，是由于出生前受母体雌激素的影响，出生后新生儿体内雌激素水平急剧下降而发生的撤退性流血； 2）幼女的阴道流血，应多考虑性早熟或恶性肿瘤，注意排除生殖器官外伤、阴道内异物等情况； 3）青春期妇女的阴道流血，应多考虑无排卵型功能失调性子宫出血，生殖器官炎症或肿瘤； 4）生育年龄妇女，已婚者首先应排除与妊娠有关的阴道流血，还应考虑子宫肌瘤、有排卵型功能失调性子宫出血； 5）更年期妇女的阴道流血，应考虑老年性阴道炎、子宫内膜癌、子宫颈癌等。 （2）服药史  服用激素类药物如不恰当使用避孕药可导致阴道流血；长期应用阿斯匹林等也可导致阴道流血；乳腺癌术后服用他莫昔芬也可能出现阴道少许流血。 4．体格检查 （1）一般情况 注意眼睑、口唇、甲床，判断患者有无贫血。 （2）腹部检查了解腹部有无膨隆，压痛反跳痛及移动性浊音。 （3）妇科检查是体查的重点，外阴部检查排除炎症性流血或损伤性流血；阴道窥器检查了解阴道壁有无损伤，了解流血是来源于宫颈还是宫腔；双合诊或肛查了解子宫的大小、位置、活动度、有无压痛及附件区情况。 【选择实验室及辅助检查的思维程序】 1．必要的实验室检查项目 （1）血常规 了解血红蛋白及红细胞情况，判断贫血的程度。白细胞及中性粒细胞增高提示有感染，若异常增高则需警惕白血病。血小板数目减少要考虑特发性血小板减少或血小板减少性紫癜。红细胞、白细胞、血小板均减少要考虑再生障碍性贫血。 （2）B超  可了解子宫及附件的发育情况及有无肿块，了解子宫内膜的厚度，有无腹水等。 2．酌情选择的检查项目 （1）幼女怀疑性早熟，生育年龄妇女疑为功能性子宫出血或围绝经期妇女考虑卵巢功能衰退者，均应行卵巢及垂体激素水平检查。 （2）有性生活者需行β-hCG检查排除妊娠相关性疾病。 （3）疑有卵巢肿瘤引起流血时，可行肿瘤标志物测定（包括AFP，CA125、 CA199等）及卵巢功能测定。 （4）对严重阴道炎症引起的流血应行阴道分泌物常规检查及培养等。 （5）接触性出血的病人要考虑宫颈细胞学检查、阴道镜检查及活检。 （6）流血量多有性生活者可考虑分段诊刮及病理检查，在快速止血的基础上协助诊断，非常有效。 （7）宫腔镜检查可观察宫腔内情况，直视下取病理标本，比诊刮更为准确。 【诊断的思维程序】 1.阴道流血的诊断思维程序 阴道流血的患者根据年龄可分为：幼女期阴道流血、青春期阴道流血、生育期阴道流血、围绝经期阴道流血、绝经后阴道流血等。不同年龄阶段发病原因不同，处理方式也不同。 （1）幼女期阴道流血 因幼女可能无法清楚的叙述病史，故应询问监护人有无外伤，误服药物史，母亲月经情况及家族中的血液病病史。 （2）青春期阴道流血 先询问病史了解有无性生活史，排除与妊娠相关的疾病后，首先考虑功能失调性出血，其次考虑生殖器官肿瘤。 （3）生育期阴道流血 1）性生活后的流血见于宫颈炎症、宫颈癌、宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤等； 2）来源宫腔的流血可考虑子宫肌瘤、子宫内膜息肉； 3）若无器质性病变，又排除了宫内节育器或激素类药物所致，考虑为功能失调性子宫出血。 4）若为流产后流血，则需排除组织残留。 （4）围绝经期阴道流血 通过宫颈细胞学检查、诊刮、宫腔镜等检查排除宫颈癌、内膜癌；其次，仍要警惕妊娠相关流血及生殖器官炎症；激素检查异常者需考虑内分泌原因影响。若非以上因素，则要注意全身疾病引起的流血。 （5）老年性阴道流血 主要是排除生殖器官的器质性病变，通过宫颈细胞学检查、诊刮、宫腔镜等检查排除宫颈癌、内膜癌。老年性阴道炎引起的流血可发现流血的部位或是出血点及充血部位；同时，不排除泌尿系和肠道来源的恶性肿瘤；其次要注意全身疾病引起的流血或是服用某些其他药物所致的流血。 【鉴别诊断的思维程序】 1．外阴流血 外阴的损伤很容易发现。外阴水肿、潮红、多量血性或脓样分泌物多见于炎症。 2．阴道流血  阴道壁损伤多见于外伤或性生活后，阴道壁充血见于炎症，。 3．子宫流血  宫颈息肉或宫颈癌可发现宫颈病变，子宫体器质性病变见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、内膜息肉等，非器质性病变为功能失调性子宫出血。 4.其他原因引起的流血 【制定治疗原则的思维程序】 1. 阴道流血的治疗一般根据阴道流血的原发疾病进行治疗 （1）与卵巢功能失调有关阴道流血 可予以激素及止血药物治疗。 （2）与生殖器官炎症有关的阴道流血，则抗感染治疗，静脉或局部应用抗生素。 （3）全身性疾病所致的阴道流血：积极治疗原发病。 （4）与创伤有关的阴道流血：量少时可应用止血药物，局部压迫止血，量多时应及时手术。 2. 阴道大量流血的急救措施 积极抗休克治疗，输液输血，补充血容量。 【误诊的思维原因】 阴道流血病因复杂，临床症状、体征多样，因此往往容易出现误诊。引起误诊的原因很多，主要有： 1. 对引起阴道流血的复杂性缺乏认识，先入为主 如更年期妇女的阴道流血，往往考虑为功血及肿瘤引起，却忽视了围绝经期妇女仍然有妊娠的可能。 2. 病史询问不详  通过详细的病史询问可为诊断提供方向，缩小诊断范围，避免误诊。仔细询问患者流血日期、流血量、持续时间以及月经情况尤为重要。有部分异位妊娠患者自诉没有停经史，我们应该详细询问末次月经的流血时间，流血量，持续时间是否与平时月经情况相符，而不应该盲目排除妊娠的可能。 3．体格检查不全面 如妊娠早期阴道少量流血，因惧怕操作刺激导致流产未行阴道检查，就可能把妊娠合并宫颈息肉、宫颈癌误诊为先兆流产。 4．盲目依靠检查  医生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊。如尿hCG、血β-hCG阴性，仍有陈旧性宫外孕的可能；如阴道流血，B超或CT提示子宫肌瘤，肿瘤标志物正常，我们仍然应该考虑到子宫肉瘤或其它子宫恶性肿瘤的可能。 5．思维缺乏全局观念  阴道流血原因多样，我们不应只局限在妊娠和生殖系统疾病，而忽视全身性疾病所致的可能。如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、重症贫血、重症高血压、肾炎、肝硬化等，均能引起阴道流血。 【病例分析】 周X X，女，35岁，因经期延长3月入院。患者既往月经规则，4-5/30，G1P1，3月前经期延长至9-10天,多于平时月经量，月经周期无明显改变。 既往体健，孕1产1。 体格检查：T 37.1℃，P76次/分，R18次/分，BP100/75mmHg，神志清楚，痛苦情，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，腹部软，右下腹压痛、无反跳痛，肝脾未扪及。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈光滑，子宫稍大于正常，质中，两侧附件未扪及明显包块，无明显压痛。 辅助检查：缺。 1．最可能的诊断（功能失调性子宫出血） 2．需要与哪些疾病鉴别？（子宫小肌瘤，子宫腺肌症） 3. 需要完善何种检查明确诊断？（盆腔B超＋诊刮） 4. 治疗原则？（激素治疗）     （刘珏  黄余良） 文档已经阅读完毕，请返回上一页！