1例甲状旁腺癌患者的围术期护理

1例甲状旁腺癌患者的围术期护理 1例甲状旁腺癌患者的围术期护理 ?88? ? 个案护理? Jo— ur — nalofNursingScienceSep.2009Vo1.24No.18(SurgeryEdition) 1例甲状旁腺癌患者的围术期护理 刘金港,王青 PerioperativeNursingCareforAPatientwithParathyroidCarcinoma//LIUJin'gang,WAN GQing 摘要;对1例甲状旁腺癌患者做好术前心理护理;加强血钙监测,防止术前高钙危象和术后低钙抽搐;针对血钙水平做好饮食指 导;术后密切观察有无出血,皮下血肿,喉返神经损伤,并预防骨折,患者顺利接受手术,术后血钙恢复正常. 关键词:甲状旁腺癌;围手术期;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1001—4152(2009)18—0088,02DOI:10.3870/hlxzz.2009.18.088 甲状旁腺癌是一种少见的内分泌恶性肿瘤,90 以上患者现为原发性甲状旁腺功能亢进症,无功能 者不足1OL1].至今国外已报道超过500例,国内则 不足5O例[2].其病因不明,发病年龄国外报道平均 45岁,国内较低,约为34岁,男女发病比例无明显差 别[3].临床表现为高血钙而引起消化道症状,高甲状 旁腺素血症,颈部肿块等.术前诊断困难,确诊有赖 于术后组织病理学检查,外科手术是首选的治疗方 法,持续且严重的低钙血症是成功切除肿瘤的标 志L2].我科于2007年8月收治1例甲状旁腺癌患 者,对其实施手术治疗,成功切除肿瘤,且术后血钙降 至正常.现将护理报告如下. 1病例简介 患者,男,39岁.1996年无明显诱因出现多饮多 尿,1997年1月反复出现恶心,呕吐,嗜睡,记忆力减 退,对症治疗效果不明显.于我院门诊查血钙: 3.23,4.03mmol/L(血钙的参考范围:2.13,2.70 mmol/L),B超示:右甲状腺后方实性占位.1997年 5月于我院行右甲状旁腺肿瘤切除及右甲状腺切除 术,术后血钙降至2.28mmol/L,病理示:甲状旁腺 癌.此后因血钙升高多次行手术治疗,并予以阿可 达,密钙息等降钙治疗,效果欠佳.2007年8月再次 因血钙升高至3.93mmol/L,B超示:右甲状腺舌骨 下方实性占位,以甲状旁腺癌术后复发,高钙血症再 次收入我院内分泌科.人院后,予药物降钙2周,效 果不佳,血钙升至4.12mmol/L.经血透,术前血滤 控制血钙至3.29mmol/L后,于2007年8月22日在 全麻下行右甲状旁腺癌扩大切除术,右颈淋巴结清扫 术,气管切开术,术中冰冻结果为甲状旁腺癌,术后病 理示甲状旁腺癌,术后血钙降至正常以下,伤口愈合 良好,达到预期手术目的,于2007年8月30日出院, 至今仍在院外随访. 作者单位;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻喉科(北 京,100730) 刘金港(1982一),女,本科,护师 收稿:2009—05—14;修回:2009—07—07 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理本例患者病史较长,且有多次手 术史,入院后药物降钙效果差,治疗信心不足,且长期 卧床,患者出现焦虑,沮丧,对颈部手术有恐惧感,治 疗信心不足.针对这种心理,我们主动与患者沟通, 向患者解释该病的表现在全身,而根源在甲状旁腺, 从而说明手术治疗的必要性,消除患者顾虑.同时关 心体贴患者,并让其了解各项检查检验结果,诊疗计 划,手术方式及术后情况等,缓解术前紧张情绪及对 颈部手术的恐惧心理. 2.1.2高钙危象的观察与处理高钙血症是甲状旁 腺癌的主要临床表现,血钙高于3.75mmol/L易发 生高钙危象,出现头痛,肌无力,食欲不振,多尿,口 渴,脱水,甚至木僵等高钙危象症状[4],因此需每日监 测血钙并密切观察有元高钙危象症状.血钙浓度的 波动与采血时间,测定方法及患者肾功能有密切关 系,采血时间应固定在清晨,及时送检,用同一方法检 测并结合24h尿钙作为参考[5].本例患者每日监测 血钙,术前血钙一直较高,最高达4.12mmol/L,且已 经出现恶心,呕吐,嗜睡,多饮,多尿等高钙危象症状, 遵医嘱静脉补液,使用速尿促进排钙,并予以阿可达, 密钙息等降钙治疗,但效果不理想,最后经血透,术前 血滤使血钙降至3.29mmol/L后安全手术. 2.1.3饮食指导因为饮食和体液会直接或间接影 响血钙水平,所以应进低钙饮食(100g内含钙量< 100mg的食品),全日食物含钙量不超过150mg/d, 禁食牛奶,奶制品等高钙饮食,以减少钙的摄入L6]. 同时嘱患者多饮水,每日约30004000ml,多尿时 可增加饮水量,但若并发肾功能不全则需适当限制进 水量.本例患者伴有多尿,纳差,故除鼓励患者多饮 水外,每日用生理盐水1000ml静脉补液. 2.1.4预防骨折由于血钙高,易造成骨质疏松, 应预防骨折.积极做好疾病知识教育,让患者掌握自 我保护知识,活动时动作轻缓,用力均匀,防止发生骨 折;协助上下床,避免坠床,摔伤,滑倒造成骨折;外 出检查时坐轮椅或用推车接送;护理时动作轻柔,禁 护理学杂志2009年9月第24卷第18期(外科版) 推,拖,拉等硬动作,避免因外力造成患者骨折.该 患者未发生骨折. 2.2术后护理 2.2.1呼吸道管理一般颈部手术后应预防血肿压 迫气道引起的呼吸困难,必要时可备气管切开包.本 例患者已行气管切开术,我们给予地塞米松5mg,糜 蛋白酶4000U和生理盐水5ml雾化吸人,6h/次, 加强叩背吸痰,做好呼吸道管理,保证了呼吸道通畅. 2.2.2低钙血症的监测与处理甲状旁腺癌术后甲 状旁腺激素(PTH)分泌减少或由于骨骼大量再吸收 血钙,使血钙突然降低,致神经,肌肉兴奋性增高,出 现手足麻木及抽搐,严重时可出现喉,支气管痉挛,甚 至窒息,多发生在术后1,3d内[7.术后每日检测 血钙,并密切观察有无手足麻木及抽搐等症状,轻度 手足麻木及抽搐一般不需特殊处理,血钙可逐渐恢复 正常,症状也随之消失;如抽搐频繁,则需补钙[7]. 轻者口服钙剂3,6g/d;严重四肢麻木,手指握拳不 能伸直或呈爪形,常是抽搐的前兆,应改用静脉补钙, 一 般1O氯化钙1Om1缓慢静脉推注,1,2次/d;抽 搐较频,须严防呼吸不畅;后每天根据血钙浓度和临 床表现调整补钙的量和用法,使血钙浓度维持在 2.O,2.3mmol/LE.静脉补钙时速度不能太快,以 免发生心脏停搏.护理中详细记录患者的血钙 水平,出现低钙症状的时间,补钙量与效果,以摸索规 律,指导补钙,尽量避免待患者发生四肢抽搐后才补 钙,一般术后2周左右甲状旁腺功能开始恢复正常, 补钙量逐渐减少[5].本例患者术后第2天曾出现短 暂抽搐,后自行缓解,当日血钙2.62mmol/L.后血 钙逐渐下降,第8天降至1.87mmol/L,未再出现低 钙症状,遵医嘱予口服美信钙+D,1500mg/次,3 次/d,罗钙全0.25g,1次/d补钙,并鼓励患者食用 含钙丰富的食物,预防低钙症状的发生.患者术后1 个月随访血钙已恢复至正常范围. 2.2.3饮食指导与术前相反,术后需进高钙低磷 食品,如水果,蔬菜,牛奶,豆制品,虾皮等,并予适量 维生素D,以帮助钙的吸收.本例患者术后保留胃 管,不能经口进食,遵医嘱予瑞素1500ml鼻饲及静 脉补液治疗,保证营养供应.术后第8天拔除胃管且 血钙降至正常以下,鼓励患者进食含钙丰富的食物且 予药物补钙. 2.2.4并发症的观察 2.2.4.1出血出血一般发生在术后48h内.严 密监测血压,脉搏,呼吸,血压,观察神志,面色等,术 后24h严密观察颈部伤口渗血情况,妥善固定引流 管,保持引流通畅,观察引流液的颜色,性质及量.术 后平卧6h后改为半卧位,以利于呼吸和伤口引流. 如果出现脉搏细速,血压下降,呼吸困难,引流大量血 性液体等,立即通知医生处理.本例患者伤口敷料渗 ? 89? 血较少,伤口无出血,引流管通畅,第3天拔除引流 管. 2.2.4.2皮下气肿皮下气肿是气管切开术后最常 见的并发症,表现为颈部肿胀,有捻发音或握雪感,最 常发生于术后12h内[8].大多数于数日后可自行吸 收,不需作特殊处理].密切观察患者有无皮下气 肿,嘱患者避免用力咳嗽,若发生皮下气肿,应密切观 察皮下气肿的范围有无明显扩大.本例患者未发生 皮下气肿. 2.2.4.3喉返神经损伤的观察本例患者肿瘤侵犯 喉返神经周围组织,手术不慎极易损伤喉返神经,观 察患者有无声音嘶哑,进食呛咳,呼吸困难等喉返神 经损伤表现[1...本例患者无以上症状. 2.2.5预防骨折因骨质疏松术后不能立刻痊愈, 所以应继续预防骨折. 2.3出院指导?忌食辛辣刺激性食物,戒烟酒,进 清淡易消化饮食,遵医嘱补充钙剂,食用富含钙的食 物,如水果,蔬菜,牛奶,豆制品,虾皮等,并予适量维 生素D,以帮助钙的吸收,防止低钙.?患者出院时 已更换金属气管套管,并堵管24h无憋气,医嘱出院 观察3d后门诊复查拔管.嘱患者如无憋气持续堵 管,如憋气则可拔除气管套管的塞子经气管切开呼 吸,必要时可吸痰,憋气严重时立即复诊.观察伤口 情况,如有红肿或渗血,渗液及时复查.?骨病的好 转需要一定时间,轻者可痊愈,恢复期间配合适当的 体育活动促进骨再钙化和肌力的恢复,但仍需自我保 护,活动时动作轻缓,用力均匀,预防骨折.?定期复 查,随访血钙水平,防止甲状旁腺癌复发. 参考文献: [11徐少明.甲状旁腺癌的诊断和治疗[J].中国实用外科杂 志,1998,18(3):177-179. [21李进.甲状旁腺癌研究进展[J].国外医学内科学分册, 2005,32(6):243—246. [3]王振业,张英豪.甲状旁腺癌3例报告[J3.肿瘤研究与临 床,2002,14(1):54—55. [43阎成美,徐向进.原发性甲状旁腺功能亢进5例的护理 [J].黑龙江护理杂志,1999,5(8):74—75. [5]缪建平,王惠琴.原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术 期护理[J].中华护理杂志.2001,36(12):902—903. [6]伍淑文,王思琛.原发性甲状旁腺功能亢进并发症的防 护[J].护理学杂志,2001,16(3):161-162. [71徐亚香.原发性甲状旁腺功能亢进围手术期的护理[33. 护理与康复,2005,4(2):123—124. [8]卜行宽.耳鼻咽喉科查方手册[M].江苏:科学技术出版 社,2004:380. [9]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版 社,2005:284. E103李黎,李金叶.甲状腺癌术后并发症的观察及护理[J].护 理学杂志,2004,19(6):27—28. (本文编辑宋春燕)