化工企业事故事件案例汇编

化工企业事故事件案例汇编 化工企业生产安全事件案例 第一章工艺事件 丹峰化工公司“2〃20”锅炉灭火事件 一、事件经过: 2月20日凌晨3:16分许～锅炉操作工发现汽包压力下降～床温下跌～从监控画面上发现锅炉西侧给煤管不下煤～立即组织查找故障～操作工采取降负荷、关闭二次风、返料风～落煤管经反复捅已疏通～但由于炉温下跌过快～打开炉门填木炭～操作工加大风量运行～不流化导致灭火。 二、事件原因: 1、燃料煤长时间湿度加大形成结块～湿煤结块堵塞落煤管～长时间附着在Ф159的落煤管内壁上～使管内径逐渐缩小引起堵塞。 2、现场操作工未按巡检对落煤管进行检查～未对落煤管是否通畅进行确认,同时没有备好应对突发情况的基本工具～导致在救火时因工具不到位贻误时机。 三、防范措施: 1、当班副操负责检查从煤场到煤仓是否有使煤增湿的因素～一经发现立即采取补救措施～防止类似事件发生。 2、巡检工按时巡检～及时对落煤管情况进行确认核实～发现存在问题立即解决～准备好必要的工具。 3、车间加大对给煤、给水、除尘等关键系统的管理～制定出相关～采取防范措施～确实做到不断煤、不缺水、不扬尘。制定巡检落煤管、给煤机、煤仓等标准、频次以及清理落煤管的间隔时间～针对不下煤应急措施～加大监督力度。 化工分公司20吨锅炉连续两次结焦灭炉事件 一、事件经过: 3月31日晚班22:08左右～20吨锅炉炉温波动幅度大～大幅度降温一次～最低降至570?～通过加木炭～减风的操作控制后～没有稳定炉况～ 22:40分左右～温度降至620?～岗位人员在处臵过程中发生高温结焦～ 4月1日早班3:40～重新启炉～生产逐步加满负荷～恢复生产。4月2日早班4:00左右～同样发生了炉温波动～处臵过程中～造成结焦停炉事件。 二、原因分析: 1、20吨锅炉技术与运行管理混乱是造成20吨锅炉连续结焦的直接原因。燃煤管理差～煤中有大块矸石～堵塞风道～未要求过筛处理,下底料管理混乱～无下料时间与数量的技术管理,给风与给煤量无技术数据～进风量与给煤量随意性大。每次事件基本都是在下底料之后发生～底料下的多～炉内热量减少～加煤时炉温下降～再加木炭提温～待炉温回升～炉内可燃物量又太多～所以结焦。 2、炉温波动时～采取应急措施不得当～未及时压火重新启炉,在锅炉历年运行过程中～发现炉膛截面过大～风机与风量不匹配～在2009年大修过程中～封堵了炉膛外围三排风帽～造成炉内蓄热偏小～炉温出现波动时～难以控制。 三、防范措施: 1、加强入炉煤质管理～锅炉用煤全部使用过筛煤～东库区为过筛大阳煤成品库～专人负责～每周取样分析一次。 2、锅炉运行控制～稳定鼓风量～根据入炉空气温度的变化～调整鼓风开启度,稳定给煤转速与下料量。 3、炉温波动控制:如遇到炉温波动～炉膛温度低于800?～杜绝减风操作～立即组织进行压火处臵～不得使用木炭救火～预防锅炉结焦。 4、布风系统检查:利用小修机会～按照布风板风帽安装图纸～检查风帽安装是否符合要求。 5、技术改造:利用年度大修机会增加锅炉DCS操作系统～增设鼓风流量计～数字显示给煤转速表。 清洁能源公司锅炉车间1#锅炉灭炉事件 一、事件经过: 2014年7月5日15:45分，锅炉车间操作工梁某发现1#流化床温从940?迅速下跌，随后发现1#给煤机落煤口堵塞。此时看煤工肖某不在现场去打扫卫生。减温减压操作工王某迅速到现场处理落煤口，4分钟后疏通此时床温已下滑至680?，打开炉门后发现炉膛已经变黑。 二、事件原因: 1、1#给煤机落煤口堵，造成入炉煤减少造成灭炉; 2、当班班长安排工作不当，造成看煤岗位缺人时间较长 3、当班主操经验不足，判断故障不准。 三、防范措施: 1、加强劳动纪律管理，严格交接班制度; 2、看煤工加强巡检，增加巡检频次; 3、合理安排工作，确保岗位不断人; 4、加强对入炉煤样分析频率，及时掌握煤种变化。 煤化工公司变脱富液槽跑液事件 一、事件经过: 4月3日5:16～净化主操王工发现富液槽液位由50%涨至76%、循环槽液位由51%掉至43%～便立即通知班长可能富液泵跳车、同时电话通知巡检岗位～班长立即从主控跑往变脱装臵区发现1#富液泵跳车～同正在赶来的巡检操作工杨工一同将2#富液泵开启～操作工刘工发现1#富液泵出口未关闭随即关闭。此时变脱富液槽开始跑液。主操通知班长关小涡轮机进口阀～稳定变脱塔、富液槽液位～班长随即通知巡检操作工赵工将涡轮机进口阀关小～班长监视运行电流。造成氨系统减量至两机半生产～5:49加满量。变脱跑液约8m?～影响氨产量约2吨。 二、原因分析: 1、电机接线电缆因胶皮高温老化出现相间击穿短路～造成过流跳车, 2、变脱1#富液泵出口阀未及时关闭、涡轮机进口调节不及时是导致跑液发生的主要原因。 三、防范措施: 1、组织全体化工员工对本次事故进行彻底分析、学习。 2、重新完善应急处臵预案～并按处臵方案、明确处臵分工。 3. 按规定做好设备定期倒换运行安排～对倒换后的设备联系电气对电机接线部分进行例行检查～以便对问题隐患及早发现。 4.更换富液泵为大功率电机～消除电机超负荷现象～从本质上减少富液泵跳车几率。 #化工分公司压缩停6MD机净化气高切气事件 一、事件经过: #2014年2月21日生产调度指令6MD压缩机切气退出生产～在岗位操 ##作工停下6MD机卸压过程中～发现6MD机卸压困难～8万吨脱碳流量从 3313507m/h短时间内上升至33800m/h～净化气短时间内迅速升高～造成醇烃化微量超标～当班调度指挥紧急切断合成岗位气源查找原因。切气后～ #压缩车间值班领导组织岗位人员认真核查6MD压缩机各段阀门～发现原因为四进阀门可能夹上异物,管道内旧活性炭或铁锈渣,未关闭到位。 二、原因分析: #1、6机主操未将四进阀门关闭到位。 #2、压缩化工班长在6MD机卸压困难时～分析不清原因～未及时向调度汇报～未能及时处臵。 三、防范措施: 1、压缩机在停开机过程中～必须严守规程～将应开应关阀门开关到位。 2、当班班长要及时核查停开机各阀门的开关情况。 3、岗位出现异常情况要立即向当班调度反应。 4、车间加强员工培训～提高员工异常状况下的处臵能力。 田悦分公司4#蒸汽缓冲罐超压事件 一、事故经过: 2014年3月25日12:30分开始下灰～13时50分下至第4套系统～将4套蒸汽自调阀0.075改至0.060KPa～14:10分～15#炉下灰时～13#炉做完回收阶段后。回收阀门落下～但阀检报警灯常亮报警～导致13#炉跳车～14#炉此时处于吹净空气吹净阶段～直接导致4套系统无煤气炉使用蒸汽～瞬间缓冲罐蹩压至0.34KPa～随即对13#炉消警后开启运行～15#炉下灰完毕后开启15#炉～缓冲罐压力恢复指标之内～然后联系仪表处理检查阀检～并向调度汇报情况。 二、事故原因: 4套系统在下灰过程中一台备炉～一台下灰～一台阀检报警跳车～一台在吹风阶段～无煤气炉使用空气。 三、防范措施: 在3台煤气炉下灰时～严格按照车间下发的《防止蒸汽缓冲罐蹩压应急措施》进行控制～下灰前修改缓冲罐蒸汽给定值～并监护其他两台炉运行情况及缓冲罐压力～必要时关小或关闭对应汽轮机的调节阀。 煤化工公司99.7吨尿素～夹带黑色杂质事件 一、事故经过: 2014年3月14日～大颗粒操作工马某、温某在打扫大皮带底部卫生时～由于装落地肥的编织袋装满～将剩下的脏尿素倒在输送皮带上～造成9时20分至11时25分的尿素共99.7吨～夹带黑色杂质～需要按次品肥进行回炉重新造粒。 二、原因分析: 大颗粒操作工马某、温某质量意识差～未按规定对落地肥装袋。 三、防范措施: 车间已经开始对各班组进行教育学习～防止类似事故发生。 煤化工公司变换岗位淬冷?断水事件 一、事件经过及主要原因: 1月7日14:30～净化检修工贾某接检修任务,淬冷?后切断阀阀盖漏气,后～前去处理～化工操作工黄某负责监护。为方便检修～检修工想开大阀门进行紧固～检修工在征得化工操作工的同意后将阀门做了开大处理～阀门紧固结束后～化工操作工黄某要求检修工将阀门关回～于是检修工贾某将阀门关闭～导致淬冷?断水、二低变上段三点温度超指标15?。主控操作工及时发现并通知现场后开阀门至正常～14:48炉温恢复正常指标。 二、防范措施: 1、认真执行检修作业票证管理制度。 2、检修作业过程中～化工操作工要事前对照检修票证危险辨识进行二次辨识。并要亲自操作阀门～不得让他人代劳。 3. 检修作业涉及工艺管线、阀门、设备的现场作业监护人要与主控操作工取的联系后方可作业。 4. 自调阀前后切断阀在正常情况下要开大～不得节流。 煤化工公司尿素车间废液转脱盐水造成氢回收跳车 一、事件经过: 2014年1月8日大颗粒清洗床层～总控通知巡检工将大颗粒所用解吸废液转为脱盐水～在转脱盐水过程中～解吸废液两道截止阀未全部关闭～只关闭了一道～造成解吸废液窜入脱盐水系统～导致合成氢回收跳车。 二、原因分析: 解吸废液两道截止阀未全部关闭～只关闭了一道～且未关死。 三、防范措施: 1、车间对本次事件认真组织培训学习～ 2、要求有双阀的必须关闭双阀～且用手关闭比较吃力的阀门关不动后～要用扳手确认关死～防止类似事件发生。 煤化工公司大颗粒打循环事件 一、事件经过: 2014年1月23日～2#尿液泵运行～大颗粒操作工张某去抽新槽。开尿液槽根部阀后～开了一圈新槽至尿液泵进口阀～尿液泵出现不打量现象～蒸发液位猛掉～造成熔融泵不打量～大颗粒被迫打循环。 二、原因分析: 抽新槽管线未进行排气～空气进入尿液泵造成尿液泵不打量。 三、防范措施: 1、抽新槽时先全开新槽根部阀～用抽新槽管线临近尿液泵的导淋将气排干净～再缓慢开新槽至尿液泵进口阀。 2、车间对本次事件认真组织培训学习～防止类似事件发生。 3、加强开尿液泵、熔融泵、压缩机、氨泵、甲铵泵的操作管理～要求开尿液泵、熔融泵时班长必须至现场监管～开压缩机、氨泵、甲铵泵时班长及车间值班干部必须至现场进行监管。 煤化工公司半脱中间槽满液 一、事件经过: 3月12号14点40分～主控液位主操发现中间槽液位较高,80%,且有上涨趋势～随即电话通知半脱岗位注意调整～操作工接到通知后上再生槽检查泡沫溢流情况～分别对1#、2#浮筒进行降低操作。14点52分操作工在对再生槽1#浮筒降低操作时～发现浮筒无法下降～随即进行拉降处理～试图放低浮筒但无效果～致使大量再生液随泡沫管线流至中间槽～在此期间主控发现中间槽液位快速上涨至满液位～迅速通知半脱岗位及班长～经现场快速处臵后浮筒故障消除～15点18分中间槽液位恢复正常。中间槽满 液后溢流出的脱硫液积聚在围堰内～经清理至管沟沉淀后又回收到中间槽。 二、原因分析: 操作工对浮筒卡涩后的处臵不到位～造成此次事件的发生。 三、防范措施: 1、车间制定浮筒无法下降后的应急预案及预防措施并组织学习。 2、将中间槽人孔封闭并加高放空管。 3、加强培训学习～提高业务能力。 4、按照“四不放过”原则进行事件学习。 煤化工公司热电车间3#锅炉床温超温事件 一、事件经过: 2014年7月9日6时15分左右～3#锅炉主操在调整锅炉负荷时～对给煤机转数进行微调～将2#给煤机转数由原来的9调整为9.6～由于操作键盘中的数字键盘小数点不能用～小数点未点上造成输入数字变为96。约50秒后发现输入错误及时减煤加风处理～造成床温最高升到1192?。 二、原因分析: 1、主操在输入给煤调整参数后未再三确认。 2、操作键盘中的数字键盘小数点不能用。 三、防范措施: 1、在任何操作需输入数字时～需经再三确认后再点回车确定。 2、处理键盘本身的输入缺陷。 煤化工公司造气车间吹风气燃料气总管压力超压事件 一、事件经过: 2014年8月9日1#吹风气停运检修～14:35吹风气主控接到车间主任和工艺技术员的指令～要求1#吹风气停送燃料气降温处理高预器漏点。主控接到指令后向氨库,6309,打电话～要求降低燃料气压力并告知1#吹风 气不用燃料气。当在主控室观察燃料气压力有下降趋势后～便出去关闭1#吹风气燃料气总阀、炉前阀开始加水封。期间未再确认燃料气总管压力变化情况～燃料气压力逐渐上涨至0.59Mpa。合成车间主控发现压力超指标后～汇报调度并联系氨库岗位降低了燃料气压力～当操作工将完成其他工作～15:05返回主控室时燃料气总管压力在已降至0.3Mpa～恢复正常～本次事件未对生产造成直接影响。 二、原因分析: 1、1#吹风气停用燃料气只与氨库岗位进行了联系～未汇报调度～使压力变化没有得到相关人监控。 2、在关闭燃料气阀门期间～未再关注压力变化是否控制在指标内～从而进一步联系调整。 3、燃料气总管安全阀在0.4MPA未发挥起跳作用～使压力继续上升至超标。 三、防范措施: 1、调节燃料气用量要及时详细汇报调度员的监控和协调指挥～得到允许后方可进行操作。 2、强调操作调整期间必须要跟踪关注压力变化情况～做到在确保工艺指标在标的前提下进行调整。 3、利用班前班后会强调汇报调度的重要性～对本次事件情况组织学习～吸取事故教训～避免类似事件发生。 4、车间对燃料气总管安全阀重新进行校验～确保安全设施发挥作用。 第二章设备事件 第一节设备故障事件 煤化工公司空气流量计失灵事件 一、事件经过: 4月15日6时54分～尿素总控人员李工发现CO2加空气流量显示异常～瞬间达到最高量程1500m3/h,马上汇报班长～将加空气自调阀手动控制在60%,流量计失灵前阀位在58-60%,。7时4分～总控将调节阀与现场阀位进行比对～发现调节阀只能在50-100%间动作～但总控60%阀位时基本与现场相符。这时空气总管压力逐渐下降～误认为比对阀位时阀位开度大造成下降～空气压力降至0.52MPa时～空氮站岗位开启第5台空压机～空气压力仍上涨不明显～随后又开启一台制氮压缩机～空气压力才稳住。7时25分～高压系统超压减负荷至双机0.3MPa, 由于空气压力仍不上涨、高压系统超压～判断空气加入量大～逐步将加空气阀关至现场50%阀位～但仍长时间空气压力无反应～7时50分开始逐步关加空气现场截止阀。8时20分空 #气压力有所上涨～停制氮压缩机～9时00分停1空压机。 10时30分空气截止阀逐步关到位～氧含量分析基本正常～系统正常后逐步加量。事后查明流量计渗入雨水导致失灵～造成流量计指示错误。 二、原因分析: 1、空气流量计失灵后～班组在处理过程中～试验阀门调节幅度过大～对空气压力下降的原因判断不清～增开空压机～造成系统进空气量大幅增加～高压超压严重～被迫减量。 2、DCS氧表接气管过长～显示数据滞后～影响操作判断的问题未引起重视、整改～在事件发生后～缺少CO2含量变化的其他监测手段。 3、发现空气总管压力下降～且自调阀出现故障～未及时判断出加入空气量大～采取关空气截止阀措施减空气量。 三、防范措施: 1、将CO2加空气流量计进线口更换为下进线口, 2、CO2的氧含量表移位,更改为根部取样分析,, 3、组织员工进行事件学习, 4、排查同类型仪表是否存在相同隐患。 化工分公司尿素配电室IP联络开关断路器 跳闸尿素停车事件 一、事件经过: ####2014年6月6日晚～尿素1液氨泵、1一甲泵、34深井泵、35T锅炉 ##给煤机、1、2CO压缩机等跳闸～造成尿素停车～电气车间积极组织查找原2 因～于22:15分更换备用断路器～认真检查后投运～尿素车间在23:40分单机投料～逐步加满负荷。 二、原因分析: 尿素配电室IP联络开关断路器,型号:EAM1—3200 额定电流:5000A,跳闸～故障显示:分励脱扣器、Ir3瞬时过流故障指示灯亮。摇出断路器小车检查断路器触头无发热,温度35?,,检查配电柜母排、IP联络开关断路器所属设备的单台断路器～检查结果:母排无短路、放电、爬弧痕迹～单台设备空开无跳闸现象。故判断为智能控制器误发信号～导致IP联络断路器动作跳闸。 造成断路器跳闸原因初步判断有两种原因: 1、智能控制器使用时间较长～出现故障导致误发过流信号。 2、断路器内部电流互感器断路或接地误发过流信号。 三、防范措施: 1、大修时进行技术措施完善～对尿素联络开关在上下侧母线和二次总开关上下侧母线进行并联～两台开关并联运行～起到两个作用～一是两台开关并联运行进行电流分流～避免夏季开关温度升高,二是既便一台开关跳闸也不会影响生产。 2、对各配电室智能断路器加强巡检～检查断路器智能控制器显示电流值～查看是否正常。 3、大修时～对各配电室智能断路器进行检测电流互感器和智能控制器～根据检测情况进行更换。 丹峰化工公司造气配电室智能断路器跳闸停车事件 一、事件经过 : 8月3日下午16点40分左右～造气配电室进线智能断路器发生单相接地故障跳闸。故障发生后～当班运行电工迅速开展检查～各配电柜没有发现异常情况～然后把各分支断路器进行拉闸～对进线智能断路器进行复位～试送电～母线带电正常。后来经过运行人员初步判定～首先恢复了脱盐水站和造气稀油站供电～经过30分钟的检查～逐一对配电室的各个回路进行了绝缘检查～未发现有短路现象。随后将进线智能断路器的接地保护暂时退出～智能断路器的显示屏显示为由运行电流改为接地电流～由运行人员24小时监护～全部恢复了配电室供电～通知开车。截止17点20分恢复一机生产～全厂开车正常后～配电室智能断路器接地电流显示零～故障暂时消除。 8月4日上午～经过电工维修人员二次进行故障排查～在检查至造气三 #楼2检修电源箱时～发现第二个小型断路器至接线柱中相的连接线因接触不良发热导致绝缘破损与壳体发生了短路打火现象。从智能断路器所报的 #故障电流判断分析～故障就是三楼2检修电源箱导致～造成了配电室智能断路器保护跳闸。 二、原因分析: #1、造气三楼2检修箱内断路器接线柱中相线接触不良发热～导致绝缘破损发生短路～当时接了一台焊机施工作业～造成造气配电室智能断路器接地电流过大而跳闸。 2、电仪车间没有按照公司的要求认真开展隐患大排查大整治活动～设备隐患没有及时消除。同时没有深刻吸取7月20日二甲醚泄漏停车处臵事件教训～思想麻痹大意、得过且过～安全防范意识不强～工作安排落实不到位。 3、电仪科临时用电管理混乱～事发点多处都没有办理票证～安全措施落实不到位,运行电工不按章作业～作业过程不认真,包片电工日常巡检 不认真、巡检不过细。 三、防范措施 : 1、电仪车间要深刻吸取事故教训～举一反三～重新安排部署～立即开展隐患大排查大整治活动。对全厂所有检修箱检查一次～对接线不良与原件失灵的检修箱及时处理或更新。 2、按照危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则～各级各类人员都要加强巡检工作～巡检要仔细、到位。包片电工加强检修箱的维护保养、定期检查、清理灰尘、加强防水密封。 3、严格落实《化工,危险化学品,企业保障安全生产十条规定》～加强特种作业管理～包括临时用电管理～对不合格的焊机电缆等拒绝用电审批。 4、加强职工专业教育～给临时用电接线时～认真排查检修箱、用电设备的质量和可靠性。 田悦分公司2#锅炉安全阀起跳事件 一、事件经过: 2014年2月2日小夜班～19:点12分2#锅炉汽包压力上涨至4.11Mpa西侧安全阀起跳～当班操作工邢某上至炉顶手动对汽包安全阀回座～运行至19点30分时～汽包压上升到4.2Mpa时汽包西侧安全阀再次起跳～车间主任通知检修技术员李某、检修工李某对起跳安全阀手动强制回座～并对西侧安全阀重新校正～重锤向外移1cm左右。 二、事件原因: 1、安全阀热态校验次数不够～有一定的误差。 2、安全阀校验压力不到位。 三、防范措施: 1、安全阀热态校验次数不够～有一定的误差。 2、安全阀校验压力不到位。 田悦分公司减温减压低压安全阀起跳事件 一、事件经过: 2014年3月25日小夜班～17:点49分1#锅炉主操刘某发现床温下降～判断是锅炉断煤～马上叫班长李某去7米落煤管检查下煤情况～确认是否断煤～班长李某跑到落煤管处～发现1#落煤管不下煤～马上通知主操加大2#给煤量～减1#炉一、二次风量～确保1#锅炉床温～同时让3#炉主操把锅炉负荷加大～保证后工段蒸汽用量～并派人到12.5米处检查给煤机运行情况～经检查发现给煤机减速器轴断。1#炉床温降至816?时不再下降～17点54分床温回升～压力上涨～后工段减量管网压力高～造成低压安全阀起跳。 二、事件原因: 1、主操在救火过程中温度回升控制不到位～应急能力欠缺。 2、1#锅炉副操未能及时发现给煤机断煤。 3、减温减压主操在压力升高未及时采取外送或泄压相应的措施。 4、在事件发生后～班长未执行汇报制度～向车间值班领导汇报。 三、防范措施: 1、加强锅炉应急知识培训。 2、锅炉副操在以后的工作中要认真巡检～及时发现隐患。 3、减温减压主操在以后的工作中～保持清醒的头脑～精心操作。 4、在以后的工作中严格执行汇报制度。 田悦分公司分子筛进口安全阀起跳事件 一、事件经过: 2014年2月6日4:28～合成气压缩机汽轮机副止推瓦温度TI2016突然上涨导致合成气压缩机联锁跳车～汽轮机转速由11160r/min下降至0r/min～循环段出口压力PI2005由13.37MPa下降至10.38 MPa～由于压缩机跳车后三个防喘阀全部打开～而循环段进口阀HV2001内漏～合成系统压 力倒至循环段及二段进口～二段进口压力PI2003由6.56 MPa上涨至11.15 MPa～二段进口HV2006阀前压力PI04804由6.58 MPa上涨至8.74 MPa～此时双甲操作工发现分子筛系统压力由6.57 MPa上涨至8.65 MPa～现场操作工听见分子筛安全阀起跳～并迅速打开分子筛进口放空阀～降低分子筛系统压力。 二、事件原因: 合成气压缩机跳车后～由于HV2001阀门内漏～合成系统压力倒回至合成气压缩机高压缸～导致二段进口压力上涨至11.15 MPa～而此次二段进口阀HV2006阀门内漏～导致高压气体倒回至分子筛及甲烷化系统～导致分子筛系统压力迅速上涨至8.74MPa～分子筛安全阀起跳。 三、防范措施: 1、制定合成气压缩机跳车应急预案～及时打开分子筛进口放空阀～降低分子筛系统压力。 2、下次检修时拆开HV2006阀门～检查阀门内漏原因。 3、下次停车后～在分子筛出口大阀与HV2006阀门之间安装止回阀～防止高压气体倒回分子筛系统。 田悦分公司1#氨泵跳车引起系统波动事件 一、事件经过: 2014年7月22日上午～由于3#氨泵累计运转时间长达4个月～同时油封漏油严重～车间决定将3#液氨泵倒至2#液氨泵运行～对3#泵进行性全面检修。上午10点38分马鹏程及班长将2#氨泵以35%的变频开启～此时1#、3#两台运行泵变频为80%。随后王鹏飞立即对2#氨泵进行憋压～在此过程中氨泵进口温度由10.2?涨至12.8?,但就在对2#氨泵憋压过程中～10点40分29秒1#氨泵突然跳车～导致液氨喷射器不抽吸～造成高洗下液温度下降、系统超压、合成塔、汽提塔液位空、高压汽包超压。主控立即通知压缩机进行紧急减量至双机0.32MPa～通知溴化锂岗位进行减量。 同时联系现场倒泵人员～现场人员接到通知后立即开低压汽包补气、开PV204截止阀、开高调水夹套蒸汽。10点41分34秒现场人员将2#氨泵投入系统～10点42分16秒液氨喷射器恢复抽吸能力～高洗下液温度开始上涨～10点47分合成塔显示液位,10点46分现场人员将高压汽包放空截止阀打开后～主控立即通过放空调节阀进行蒸汽放空～防止高压汽包超压～在此过程中因汽提塔断料蒸汽用量突然减少～导致中压蒸汽管网波动～10点50分恢复双机0.40 MPa负荷生产。 二、事件原因: 1、三台氨泵运行时～导致1#氨泵进口供液不足～负荷降低～电流下降～造成恒速超电压跳车, 2、电气变频器原因导致跳车～需进一步检查确认, 3、因汽提塔断料蒸汽用量突然减少～导致中压蒸汽管网波动。 三、防范措施: 1、根据系统情况～提前将运行氨泵变频加大～使系统N/C偏高～为倒泵时减氨泵变频做准备。 2、在现场准备启动备用泵前～将检修氨泵变频减少10%,重点是1#氨泵,。 3、将备用氨泵变频输入35%启动。 4、氨泵投入系统后逐步调整检修泵变频降到最小35%负荷～加大启动泵变频到满足生产需要～要缓慢进行调整～三台氨泵稳定运行5分钟以上～再按规程停需检修泵～然后重新增加氨泵变频满足生产需要。 田悦分公司合成分子筛切断阀KV204B故障事件 一、事件经过: 2014年4月17日下午18时4分～工艺人员发现系统波动～一会分子筛超压安全阀起跳～工艺人员通知仪表工说KV204B自动打开～值班人员原某及时赶到现场先用手动强制将此阀关闭～同时关闭气源使阀处于正常状 态～共用时5分钟～到18时20分工艺正常。 在主控检查～用卡表测量线路有电压无电流～判断是回路中有开路现象～检查安全栅及模块正常～到现场将定位器及接线盒打开检查、测量～发现定位器接线盒端子下面的信号线有一根被腐蚀断～重新接线后测量都正常。4月18日9时55分分子筛切换正常～阀可以打开～工艺正常。 二、事件原因: 定位器内的接线盒接线端子下面有一根信号线被腐蚀断～导致输出回路断开阀打开～造成系统超压安全阀起跳。 三、防范措施: 1、停车检查所有定位器接线盒内的接线端子并做防腐处理。 2、现场对接线盒进行密封性处理。 田悦分公司CO2压缩机跳车事件 一、事件原因: 2014年12月1日上午7时CO2气柜高度指示仪表的油管冻堵～李某在组织人员处理液位计前将气柜联锁摘除。车间安排白班人员将液位计油管内的变压器油进行更换。由于气温较低～流速缓慢～需要不断往油管内补油～一直到下午15时液位计才显示正常。下午15时5分白某到现场检查液位计显示正常～与李某沟通后在15时15分准备将连锁投用。在插入1#继电器时两台加压风机跳车引起一入压力低联锁动作导致CO2压缩机跳车、尿素紧急封塔。工艺人员及时处理30分钟后重新开车～工艺稳定运行一段时间后开启风机～于16时55分压投用加压风机～系统运行正常。 二、事件原因: 1、按照技改完试验过程中插拔1号继电器是不会影响风机停车的～只有气柜高度低于500mm后送出的信号才能控制继电器闭合。但检查无纸记录仪记录及现场液位计没有发现液位低的现象。分析原因是继电器老化、有似接非接的可能,白某在恢复继电器的过程中～在插入继电器时的震动 造成1#继电器触点瞬间闭合～导致加压风机跳车后引起CO2压缩机一入压力低联锁后跳车。 2、昼夜两班交接不清～在该问题还没有处理好的情况下～相关值班领导私自休息～给白班人员处理该问题造成困难～严重的不负责任。 3、在车间要求办理相关票证的前提下～没有办理投切票证就在现场动手检修～无视工厂制度。 4、联锁逻辑的不合理～解除联锁后不能彻底切除跳车回路。 三、防范措施: 1、全员重视现场所有联锁的逻辑关系～车间组织讲解学习。尤其是运行状态下的强制、检修、接点螺丝等。 2、车间管理人员要把责任心用在生产上～加强相互沟通～现场问题没彻底解决之前不允许私自休息。 3、联锁投切前必须履行相关票证手续～进行风险分析～相关部门审批～工艺做好应急处理措施。 4、联锁的原则是在安全的前提下稳定生产。该联锁设计不能满足稳定工艺的要求～已多次导致CO2压缩机跳车。因此建议由主管部门组织相关车间、部门对加压风机的跳车连锁进行技改。 第二节、设备损坏事件 清洁能源公司净化车间4#压缩机二段活塞破损事件 一、事件经过: 2014年2月22日15时许，净化车间2#压缩机二段出现较大异响，操作工立即停机并开启备机。后拆检发现活塞工艺孔脱落，活塞破碎，活塞环有不同程度挤压现象。 二、事件原因: 1、活塞工艺孔曾经有过脱落现象，内部可能存在缺陷(裂纹); 2、活塞设计存在缺陷，厂家承认活塞强度存在设计缺陷。 三、防范措施: 1、统计各机二段活塞上次检修更换后至现在运行时间，制定检修计划，进行全面检查。 2、设备停机检修时对该机进行全面检查。 丹峰化工公司3#压缩机二段活塞杆断裂事件 一、事件经过: #2014年6月2日16:00左右～操作工给3压缩机注油器加油时～突然听到压缩机发出异响～立即按下了紧急停车按钮,3分钟后相关领导全部到达现场。同时～操作工对压缩机进行卸压处理～卸压处理后～经盘车处理发现二段活塞杆断裂损坏。 二、事件原因: 1、维修工装配质量不高～平时日常维护保养不到位～造成二段气缸注油不足导致二段活塞杆断裂。 2、操作工操作不精心排油不及时造成气体带液～支承环磨损、不同心。 3、车间督促考核不严格～管理不到位。 三、防范措施: 1、保障二段气缸的注油量～装配“十字头”法兰时测量数据波动不应?0.5mm,稳定工艺、保持正常排油。 2、车间加强对维修工、操作工日常维护保养的监督检查～保证能严格按照巡检内容和标准执行。 3、车间加大对员工的培训教育～提高操作技术水平和责任心。 清洁能源公司锅炉车间1#三废炉高温过热器爆管事件 一、事件经过: 2014年2月18日早班2:20分左右～1#三废炉运行时突然发现炉膛没 有负压～蒸汽流量由32t/h下降到18t/h～余热锅炉进口温度从736?下降到652?～随后通知巡检工现场检查～发现高过人孔有漏气声音～炉顶漏灰～2:40分值班人员紧急停炉。 二、事件原因: 1、1#三废炉钠离子长期偏高～汽包汽水分离器有掉的可能～液位正常时也会有间断带水现象～易造成爆管, 2、现场液位计与远传液位计差别大～过热器易带水。 三、防范措施: 1、春检时对汽包汽水分离器进行全面检查, 2、远传液位控制低限运行。 田悦分公司10#炉安全水封外层爆裂事件 一、事件经过: 2014年5月7日丙班小夜班9:15分～班长正在一楼巡检～突然听见一声闷响～迅速到现场查看～发现3#缓冲罐北侧墙角有一块铝皮～顺着铝皮查找发现10#炉安全水封有异常～电话通知主操停炉护检查～是安全水封外层焊缝爆裂。 二、事件原因: 原水封为12mm的钢板筒体～长时间受冲刷和腐蚀～便在外面加补了一层12mm的钢板～形成了夹层。内部的筒体上原来有溢流口～10#炉检修时加满水封～水顺着溢流口流到了夹层内～检修完成后排水封运行～夹套内的水受高温煤气发生气化～产生蒸汽～最终造成焊缝破裂。 三、防范措施: 1、针对10#炉情况～开展事故类比～将其他包焊过的水封进行统计～在水封底部外层安装排水管。 2、排水管阀门要保持常开和畅通。 3、未完成以上整改前加强现场巡检～检修过的水封开炉之前要进行安 全确认。 煤化工公司气化2#空鼓电机轴承损坏事件 一、事件经过: 2014年12月6日13时35分～操作工发现2#空鼓电机前轴承冒烟～急停。后解体电机～前、后轴承均损坏～轴粘连～需更换。 二、原因分析: 1、电机自上次解体检修至今累计运行2年再未中修～计划检修不到位, 2、操作工对电机轴承温度变化未引起足够重视。 三、防范措施: 1、电机计划检修严格按规程执行～对蒸汽驱动的高转速电机更要缩短检修频率, 2、电机测温点考虑接入吹风气DCS操作画面, 3、加强对设备的巡回检查管理～做到有问题及时发现及时处理。 第三章着火爆炸事件 第一节、着火事件 清洁能源公司造气车间吹风气管道泄漏着火事件 一、事件经过: 2014年6月28日大夜班2:30左右，造气车间A区3号炉二楼蒸汽油压阀门处着火，主操魏某去现场补碳发现后，立即通知值班领导、班长等人进行灭火。灭火过程中A区3号炉下吹油管烧断，液压油泄漏使得火势猛增，大火烧到了三楼阀站、四楼皮带，经过40分钟的救火，大火被扑灭。事件造成A区二楼、三楼、四楼电缆桥架，A2#阀站、油缸、电磁阀烧毁，A系统停车68小时。 二、原因分析: 1、A区3号炉回收2弯头处漏点未及时处理，漏出的高温煤灰引燃周围油污。 2、未及时停油泵、切断油路，致使火势增大; 3、着火发现不及时，未能够在事件初发阶段得到有效控制，致使事件恶化; 4、员工应急处置能力不强，工艺处置不及时。 三、防范措施: 1、车间要加强设备管理，消漏处理要及时; 2、加强岗位巡检考核力度，以便及时发现事故隐患; 3、完善应急处置方案，组织员工进行应急处置培训。 阳化分公司造气车间脱硫装臵区动火着火事件 一、事件经过: 4月4日大夜班造气车间脱硫工段5时左右发现脱硫液体管线泄漏～造气车间和相关部门组织人员进行堵漏准备工作～在7时25分进行动火作业气割脱硫液管上管卡的过程中～散落火星导致洗气塔回水管口漏出的煤气着火。现场立即停止动火作业～查找原因～采取工艺控制措施和灭火措施消除了着火隐患。 二、原因分析: 1、造气车间对脱硫动火作业风险分析不全面～安全防范措施落实不到位～现场工艺控制和监护不力导致洗气塔液位低。 2、生产科、设备科、安全科对动火作业风险分析不够～生产科对工艺处臵和防控措施审核把关不严～设备科、安全科对动火作业风险分析不够～对防控措施审核把关不严～对风险较大的作业未进行现场安全监管。 三、防范措施: 1、造气车间针对脱硫岗位现场作业危险点多～风险较大的实际情况～重新进行认真的危险源辨识和风险分析～并制定全面严格的安全防范措施。 2、脱硫岗位动火作业要重点落实如下防范措施: ,1,加强对脱硫系统动火点周围液位、排污的管理～控制好综合塔、洗气塔液位在指标高限～防止回水带气～在动火时由操作工专人监护,加强与调度及周边岗位的联系～如发生异常情况～立即停止作业～等具备安 全作业条件后方可继续作业。 ,2,将周围地沟板等揭开加强通风～必要时要接轴流风机进行通风或用蒸汽进行臵换,清除周围易燃物。 ,3,用铝板等物体对动火处周围或下部进行遮挡～避免火星大范围扩散。 ,4,现场放臵灭火器等消防器材。 3、加强危险源辨识和风险分析～在装臵运行状态下进行现场作业～风险辨识要全面、认真、细致,采取安全防范措施要到位～执行要严格。各级管理人员要认真审核作业的安全防范措施～认为安全措施不全时将防范措施补充在作业证上并认真落实,对于风险较大的作业～还应进行现场安全监督。 4、加强值班带班制度的执行管理～在值班期间如需要进行现场安全风险较大以上或作业难度较大的特种作业或其他检维修作业～公司值班领导及中层值班人员要立即进行安排部署～并亲自在现场进行指挥和协调～同时加强应急管理～在现场发生异常情况时及时组织进行现场应急处臵～确保应急处臵人员到位、方法正确、快速有效、安全无事故。 阳化分公司烃化预热器上部管口燃爆事件 一、事件经过: 4月23日下午岳阳筑盛阀门管道有限公司一焊工在切割烃化预热器上部平台时～溅落的火花导致烃化预热器上部管口燃爆。 二、原因分析: 外包施工队在切割烃化预热器上部平台时～烃化预热器上部管线工艺处臵不彻底导致溅落的火花遇到烃化预热器上部管口排出的可燃气体发生燃爆。 三、防范措施: 1、加强对动火作业危险源辨识和风险分析～根据分析的风险～逐条落 实各项安全措施。 2、相关管理部门及车间要从技术方面针对烃化物、醇化物等有机溶剂的危险特性～完善工艺臵换措施和方案～并制订相应的安全防范措施～为检修作业安全提供可靠保证。 3、车间是作业工艺处臵的责任主体～要认真进行工艺处臵和确认～切实保证外施工人员检修作业的安全条件～做好检修安全交底和安全交付。 4、认真学习操作规程、特殊作业规程和检维修作业安全规定～深刻吸取相关企业的事故教训～严格落实安全生产责任～切实保证检维修作业安全无事故。 阳化分公司1#煤气炉西灰箱圆门着火事件 一、事件经过: 2014年7月12日10时20分～造气车间维修工李某在指挥铲车挂钢丝绳拉1#煤气炉底部换下的炉条机时～铲车将1#煤气炉灰箱圆门拉杆拉断～导致西灰箱圆门着火～并引燃了1#煤气炉风管。 二、原因分析: 1、造气车间维修工李某对使用铲车挂钢丝绳拉1#煤气炉底部换下炉条机作业的危险源辨识和风险分析不足～对铲车拉炉条机可能导致的后果没有认真分析～没有采取足够的安全措施～导致铲车将1#煤气炉灰箱圆门拉杆拉断～西灰箱圆门突然打开～漏出的煤气和空气遇到灰箱内的火星着火～并引燃1#煤气炉风管。 2、造气车间维修组长对安排维修工用铲车挂钢丝绳拉1#煤气炉底部换下炉条机作业的危险源辨识和风险分析不足～对维修工作业前安全交底不清～安全教育不够～导致作业防范措施不足。 三、防范措施: 1、对安全工作淡漠和忽视～没有很好地总结和接受教训～要求造气车间管理层针对本起事件～组织所属全体人员首先从思想上找原因～从细微 末节查问题～彻底改变过去盲目蛮干图省事的坏习惯。 2、加强对检维修作业的危险源辨识和风险分析～特别是对于复杂环境下作业的风险分析要全面～对照风险分析认真采取安全防范措施～并严格落实,认真组织员工对危险源辨识和风险分析进行学习～做好作业前的安全交底。 3、严格遵守检维修安全作业规程～严格按章办事～杜绝违章作业和违章指挥。 4、杜绝怕麻烦～想省事和侥幸心理。在1#煤气炉底拉炉条机～作业环境狭窄～可以采用人工抬或在侧面用倒链拉等办法移出炉条机。 5、车间要加强对岗位泄漏着火等紧急情况下现场应急处臵预案的培训和演练～让生产调度、车间管理人员、操作工、维修工等相关人员充分认识到装臵在停开车等过程中存在的风险～掌握紧急情况下的应急处臵措施～做到发生异常情况～头脑清醒、处臵迅速、准确～避免次生事故的发生。 6、针对本次事件～各单位要组织员工进行认真学习～吸取本次事件教训～真正将检维修安全工作落到实处。 煤化工公司氢回收停膜系统时燃料气 超压导致吹风气着火 一、事件经过: 2014年2月14日晚21点50分接调度通知因尿素氨水管线漏～要求停氢回收～岗位人员联系车间值班领导后～21点55操作工接调度通知停氢回收、氨回收～随即岗位人员及主控操作工准备停膜系统～操作工李某将燃料气去合成放空阀开五分之一后点氢回收停车按钮～张某立即查看停车后各阀门动作情况～操作工杨某观察燃料气压力～这时发现吹风气着火～操作工杨某立即给调度打电话告知吹风气着火并接调度通知停止向吹风气送燃料气。李某将去合成放空阀全开～外送燃料气阀全关～氨回收燃料气就地放空。随后停高压水泵和往复泵～停止外送氨水。氢回收停车处理结束后经询问相关操作人员及查看合成及双甲操作情况～发现双甲闪蒸槽压力 未变化～氢回收非渗透气阀位最大开度50%～氢回收系统压力由9.9Ma涨至 3312.6Ma左右～氢回收原料气流量由7300m/h短时内涨至12000m/h左右～疑为在氢回收停车过程中合成操作工发现氢回收系统压力快速上涨后～开大非渗透气阀门HIC-101～导致燃料气管网瞬时超压～致使事故发生。经询问当事人事实如上述结果。 二、原因分析: 由于在氢回收停用膜系统时燃料气放空量大～操作工发现氢回收系统压力上涨后大幅度调整～燃料气压力瞬间超压导致吹风气水封桶破裂着火。 三、防范措施: 1、车间对氢回收的异常操作编制详细的操作措施～并针对本次发生事故的原因编制预案～并组织车间所有操作工进行培训。 2、对于系统的停开车执行生产处要求的车间领导现场签字处臵制度。 第二节爆炸事件 田悦分公司13#炉烟囱爆鸣 一、事件经过: 2014年2月4日9点～车间接通知～准备投运第四套煤气炉。9:30分～第四套系统油泵和鼓风机运行正常～技术员原某通知副班长、主操到现场检查碳层高度和盖炉盖～做养炉准备。两人到现场后关闭了13#-16#炉的大盖～但由于碳层低～达不到养炉规定的1.85米以上的碳层指标～所以决定手动布料提高碳层～主操先补了一遍～副班长第二次对13#炉布料时烟囱发生爆炸。 二、事件原因: 1、13#炉碳层低、空层高～关闭炉盖后炉内明火熄灭～炉内产生的煤气得不到燃烧～在炉顶空层处和炉口死角残留的空气形成高浓度易燃易爆气体。 2、副班长在补料时～落下的炭块激起了炉内红炭的火星～受烟囱吸力 向上移动～点燃炉顶可燃气发生爆炸。 三、防范措施: 1、车间重新编制养炉操作规程～指标、步骤要具体、量化～有合理的依据～经车间主任、生产部审批后实施。 2、操作规程审批后～车间组织全员学习～今后养炉操作必须执行新的养炉操作规程～否则视为违章作业。 田悦分公司2#煤气炉西灰仓爆鸣事件 一、事件经过: 2014年4月9日白班8:00接班时～2#煤气炉处于备炉状态,6:20停炉,～9时开始下灰～1#炉下灰完毕后副操打电话询问主操郝某2#是否下灰～郝某说需要。然后对2#炉进行单阀操作,上吹放空、吹风养炉,后～通知副操下灰～副操打开2#炉西灰仓时发生爆鸣。 二、原因分析: 1、2#炉停炉时间较长～炉底会产生煤气～按照车间下灰作业规程～需开炉运行3—5个循环后安全停炉下灰～郝某未按规定操作。 2、班组日常对操作工操作监督不严～对车间制度落实不严～造成操作人员习惯性违章。 三、防范措施: 1、车间重新组织学习《下灰操作规程》～并组织考试～严格执行规程中的要求～备炉下灰时必须先运行3—5个循环将炉底吹净。 2、班组长和车间其他管理人员要从严监督各岗位人员操作纪律～坚决杜绝违章操作～一经发现～从严从重处理。 田悦分公司7#煤气炉烟囱爆鸣事件 一、事件经过: 2014年8月6日14:10分～造气楼突然听见“砰”的一声响～车间管 理人员和主操立即到现场查看～发现各运行的煤气炉正常～备用炉和设备也正常～随后到主控室检查趋势～发现7#炉上下行温度14;13分有上涨的趋势～故判定是7#炉发生爆鸣。 二、事件原因: 7#炉停炉后～炉内是负压～旋风除尘器下灰时～下灰口与烟囱对流～空气进入旋风除尘器和放空管～与炉内红炭自然产生的煤气形成易爆的混合器～但由于流速快未爆炸。下灰关闭阀门后～除尘器、放空管内气体不再流动～浓度和温度越来越高～发生烟囱爆鸣。 三、防范措施: 1、车间工艺主任负责～组织车间工艺管理人员和班长、主操参与～对车间灰仓、集尘器、煤总管排污、安全水封排污等下灰作业中的人、工具、环境、步骤进行风险分析～并制定可行性的风险分析～然后完善下灰作业规程。 2、规程修订之后～经车间评审、部门审核、分管领导审批～组织班长、主副操、下灰人员进行学习。 3、原则上旋风除尘器必须带压下灰～备用炉下灰必须与主操联系～臵换后方可下灰～检修状态的煤气炉坚决不允许进行下灰作业。 4、旋风除尘器的下灰时间为白班接班后～下灰现场负责人必须通知班长并经过同意后方可进行下灰作业。 第四章人身安全事件 第一节人身伤害事故 丹峰化工公司“4.8”高处坠落事故 一、事故经过: #2014年4月8日造气车间5煤气炉除尘器内检修基本完成。上午约 ,10:20左右～车间安全员巡检时远远发现其维修班长站在5炉煤气管道上～ #便吆喝要求其撤离检修区～未见其按指令执行。到5炉前只见一条绳子～ 一头系在平台的栏杆～一头伸入管道里～现场不见人影～呼叫当事人没有回应声。10:30从人孔检查设备～发现有人在除尘器内蜷缩着～喊叫也不回 ,应。10:39左右将当事人救出5炉除尘器并抬至造气楼天桥上～迅速对当事人采取吸氧等急救措施。并紧急联系人员送往人民医院进行抢救～16:30左右抢救无效死亡。 二、事故原因: 1、检修作业人员进入受限空间内进行作业～未办理进入受限空间作业票证～没有佩戴相应的个体防护用品～没有专人监护的情况下～擅自进入受限空间造成的。 2、制定方案内容不全面～分析不彻底～责任不明确～落实不到位。 3、员工安全意识淡薄～对员工安全教育力度不够。 三、防范措施: 1、进入受限空间作业时必须办理有效作业证～进入受限空间作业时～要采取强制通风～个人要佩戴相应的防护器具并设有专人监护～监护人要与作业人员保持联系。 2、检维修作业方案～应由全面掌握生产、管理情况的主任亲自制定～要从作业内容、作业环节、各环节风险分析及采取的安全措施、组织机构及职责、工器具配备及检验、遵守的检修作业规程、应急措施、方案学习与落实等方面全面落实人与事的具体要求制定。 3、教育全体员工要将别人的事故当作自己的事故对待和反思～要把事故教训真正落实到每个干部和员工身上。 第二节、人身伤害事件 化工分公司作业人员高处坠落事件 一、事件经过: 2014年10月16日15时左右～水汽车间3000方凉水塔检修项目负责人按照检修计划～安排项目组人员对凉水塔填料进行拆卸。拆卸即将结束 时～检修负责人进入凉水塔内部检查拆卸情况～在填料支撑架上走动过程中～不慎将填料支撑架,角钢,踩断～并坠落至凉水池内。 二、原因分析: 1、未认真落实该项目的安全措施～凉水塔填料拆卸到底部后～未铺设架板,角钢架间距过大,角钢架存在腐蚀现象,当事人单脚向角钢架跨出～全身重量集中在一根角钢上～且角钢架与水泥梁之间存在位差～角钢架的承重量远远大于当事人体重～造成角钢架踩断。 2、水汽车间、安全科未对该项目的安全措施落实情况进行现场检查。 三、防范措施: 1、各凉水塔检修～不得随意将最底层填料拆卸,若需要将最底层填料拆卸时～必须在支撑架上铺设架板～便于人员走动。 2、各车间安排高处作业时～要充分考虑人员身体条件:5米以上的高处作业不得安排体重超过65kg和年龄超过45周岁的人员以及有高血压、心脏病等职业禁忌症及其它身体不适的人员参与的人员,30米以上的高处作业不得安排体重超过60kg的人员参与, 3、安全科在办理高处作业票证时～要严把人员关～有以上人员参与的高处作业～不得签字办证,进一步修订高处作业票证～增加严禁以上人员参与高处作业的措施。 4、各处凉水塔检修～必须办理设备检修作业证和高处作业证～设备科、安全科落实各项安全措施后～方可签字批准作业。 5、安全科安排对全厂各处操作、巡检过程中～需要经过的楼梯、爬梯、平台进行专项检查～发现不牢靠的地方要责令车间立即整改。 清洁能源公司锅炉车间切割机切片伤人事件 一、事件经过: 2014年6月11日下午～锅炉车间安排两名维修工更换9#皮带卸料器挡皮。在使用移动式切割机进行切割作业时～切割机割片突然崩裂～碎片 将一名维修工,侯某,脸部割伤。 二、事件原因: 1、维修工在工作过程中私自拆除移动切割机防护罩, 2、切割前未认真对割片进行检查, 3、切割作业停止后未及时关闭电源, 4、切割机不宜对皮带进行切割。 三、防范措施: 1、对全体维修工进行安全教育～在使用移动切割机时～严禁拆除防护罩, 2、严禁用移动切割机切割橡胶皮带, 3、切割前认真检查割片磨损情况～及时更换割片, 4、停止作业时及时关闭电源。 阳化分公司35吨锅炉外施工人员施工作业受伤事件 一、事件经过: 2014年7月16日上午8时30分调度会～造气车间主任汇报35吨锅炉旋风分离器进口浇注料有脱落现象～需要外协施工队修复～会后设备科立即联系河南省泽中环保有限公司实施此项工作～造气车间安排锅炉技术员协调负责处理修复事项。19点左右具备修补浇注料条件～由炉长指定王某做监护人～河南省泽中环保有限公司施工人员2人开始在35吨锅炉旋风分离器内、分离器进口进行修补浇注料作业～19点30分钟左右许河南省泽中环保有限公司施工人员1人出来休息～随后有人听见旋风分离器内有响声～项目负责人张某、车间安全员吴某及现场监护人等急忙到旋风分离器人孔处查看～发现施工人员石某从架板上坠落～现场相关人员立即采取营救措施把石某救出来后～发现石某头部擦伤～紧急送医院救治。 二、原因分析: 1、河南省泽中环保有限公司施工人员石某等在未接受作业前安全教育 的情况下～进入35吨锅炉旋风分离器进口进行修复浇注料作业～作业时未佩戴安全帽～高处作业未佩戴安全带～违章作业导致事件发生。 2、造气车间未对外施工人员进行作业前安全教育～未办理受限空间作业证～对在35吨锅炉旋风分离器进口修复浇注料作业的危险源辨识和风险分析不足～架板没有固定好～没有采取足够的安全防范措施。 3、造气车间项目负责人、安全负责人对本次作业风险培训教育不足～风险认识不够～危险因素辨识不足～相应的防范措施不到位,本次作业未进行安全教育～未办理进入受限空间作业证～对违反特殊作业规程的行为未进行制止就许可作业。 4、造气车间负责人对本次作业风险培训认识不足～对特殊作业规程掌握不够～对作业安全教育和作业前未办理作业证、安全措施不落实等违反特殊作业规程行为未进行有效监督和管理。 5、监护人王某没有正确行使监护人的职责～不熟悉特殊作业规程以及监护人的职责～对受限空间作业外施工人员的违章行为不进行制止～未落实安全措施～监护不到位。 6、设备科作为本次35吨锅炉修复项目主管部门～对该施工队本次作业前安全培训和作业前交底情况未进行协调和落实～对本次施工作业未尽到监管职责。 三、防范措施: 1、要结合继续深入开展安全生产大检查活动的要求～真正按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求～从物、人、环境、管理四方面查找我们安全管理工作中存在的隐患和问题～正确处理安全与生产、安全与项目进度的关系～当现场施工队伍和人员未认真落实安全防范措施和没有按照制度规定正确使用安全防护用品时～严格禁止作业或施工。 2、加强对施工作业现场及施工内容的危险源辨识和风险分析～对照风险分析认真采取安全防范措施～并严格落实,加强对外施工作业人员的入厂前安全教育～认真组织外施工人员对危险源辨识和风险分析进行学习～ 做好作业前的安全交底～确保外施工作业前完成入厂安全教育和属地单位安全教育～保留培训记录。 3、严格遵守检维修安全作业和特殊作业规程～严格按章办事～杜绝违章作业和违章指挥。 4、加强对外施工作业过程前、过程中、过程后的安全检查和监督～确保程序正确～票证符合～作业规范～措施得当。 5、各车间要按照公司检维修作业监护规定确定监护人～加强对监护人的监督和管理～同时要支持监护人正确严格履职。监护人要知责履责～要大胆行使监护人的权利～对于作业中的违章指挥和违章作业行为敢于制止。 6、针对本次事件～要求各科室、车间要认真吸取本次事件教训～组织员工进行安全生产规章制度和特殊作业规程的学习～要高度重视现场施工和检维修作业安全管理～真正将公司作业安全工作落到实处。 阳化分公司皮带机突然启动伤害未遂事件 一、事件经过: 2014年10月5日21时40分～尿素包装房喷码机出现故障～皮带机停运～河南尚云起装卸队史郭林为防止无喷码的尿素输送出去～站在皮带机上方与小庄包装队人员进行协调～当班小庄包装队田素平在未注意皮带机上是否有人的情况下突然启动了皮带机～造成了伤害未遂事件。 二、原因分析: 1、小庄包装队田素平安全意识差～责任心不强～在启动皮带机进行输送尿素之前～未注意到皮带机上站有人～未确认皮带机及周边的安全状况就擅自启动皮带机, 2、河南尚云起装卸队史郭林安全意识差～在明知皮带机上不准站人的情况下违规站在皮带机上～对可能造成危及自身安全的危险后果认识不足, 3、小庄包装队、河南尚云起装卸队对本单位员工的日常安全教育重视程度不够,主管单位尿素车间和销售科对小庄包装队、河南尚云起装卸队 安全监督管理不到位。 三、防范措施: 1、10月6日上午～由安全科组织小庄包装队、河南尚云起装卸队负责人和相关人员、销售科负责人、保管、尿素车间负责人、皮带机操作工等在销售科对本次事件组织进行了认真分析～并进行了安全培训和记录。 2、责成小庄包装队、河南尚云起装卸队重新组织本单位员工进行安全教育～特别是对于尿素从包装、运输、入库等环节认真进行全面的危险源辨识和风险分析～要综合考虑到各种可能发生的情况～并根据辨识出的风险逐条落实安全防范措施,同时工作中要加强和销售科保管、尿素车间皮带机操作工、值班长等的协调～发现异常情况要及时汇报。 3、主管单位销售科和尿素车间要完善尿素出入库、皮带机输送、尿素包装等操作规程和相关安全管理制度～加强对河南尚云起装卸队、小庄包装队的安全教育和日常安全监督及违章考核～加强协调和沟通。 4、相关单位要深刻吸取教训～认真学习操作规程和安全生产规章制度～严格落实各级人员的安全生产职责～确保日常作业和检维修、特殊作业等的安全。 5、加强领导干部值班带班管理～在值班期间现场发生异常情况时及时组织进行现场应急处臵～确保应急处臵人员到位、方法正确、快速有效、安全无事故。 煤化工公司储运车间手指挤压事件 一、事件经过: 2014年7月2日下午15时～储运车间安排三名工人在检修除尘器～拆卸振打装臵西侧连杆轴承时～用手拖拽～致连杆东侧支撑点移出～导致西侧轴承盖与设备外壳接触～将靳某右手食指挤压受伤。 二、原因分析: 检修工作业前对危险有害因素辨识不清～作业过程中防范措施不到位～ 安全意识不强。 三、防范措施: 1、作业过程中～加强个人防护意识。 2、作业过程中检修配合要到位。 3、作业前对危险有害因素要辨识清楚～加强检修作业前的安全及设备检修规程培训。 煤化工公司造气车间手指挤压事件 一、事件经过: 2014年8月13日～气化车间2#吹风气锅炉退出系统检修～下午14:30左右～检修工张某和付某～在使用吊链对2#燃烧炉下部防爆门压盖进行吊开作业时～吊链滑链～压盖坠落～将付某左手大拇指挤伤骨折。 二、原因分析: 1、检修作业前～作业人员对使用工器具未进行缺陷检查～作业位臵不规范。 2、检修作业过程中～作业人员未严格按照《吊装作业规范》作业。 3、车间安全管理监督不到位。 三、防范措施: 1、检修作业前～作业人员应对使用的工器具进行认真检查～存在缺陷的工器具禁止使用。 2、检修作业前～做好危险因素的识别及防范措施～严格按照规范作业。 3、车间要加强现场作业的安全监督管理。 煤化工公司热电车间人员受伤事件 一、事件经过: 2014年1月17日10时15分～建光工贸员工李绪太在帮车间领取磷酸三钠的过程中～过地沟时盖板压塌车轮卡住～被车杆击伤。 二、原因分析: 1、建光工贸员工李绪太安全意识淡薄。 2、地沟盖板腐蚀变形。 3、车间管理不到位。 三、防范措施: 1、加强对员工的安全培训。 2、对腐蚀变形的地沟盖板进行整改。 阳化分公司1#煤气炉检修煤气轻微中毒事件 一、事件经过: 2014年10月23日12时30时许～造气车间组织将1#煤气炉炉底落下来～20时许维修班长张某在组织维修工搭设割除保护条支架等工作后～从1#煤气炉上部下来～告诉安全员吴某好像有点不舒服～吴某立刻进行检查发现1#煤气炉灰箱内仍有残存的碳和炉渣在燃烧～就通知工艺副主任～让他将1#煤气炉灰箱内燃烧的碳和炉渣灭掉,工艺主任安排当班操作工用水管进行灰箱灭火,随后车间安排机修车间焊工杨某等在煤气炉上部进行割除保护条动火作业,0时40分许～杨某感到头晕～于是告诉了监护人～全部停止了动火作业～在维修班长等人的帮助下将杨某扶回造气车间办公室休息。随后车间安排人员将1#煤气炉灰箱内燃烧的碳和炉渣打水彻底熄灭～才恢复作业。 二、原因分析: 1、工艺副主任在车间安全员告知维修班长张某在组织维修工搭设割除保护条支架等工作后从1#煤气炉上部下来有轻微不适症状～安排当班操作工用水管进行灰箱灭火～没有确认1#煤气炉灰箱内仍有残存燃烧的碳和炉渣是否彻底熄灭～导致残存的碳和炉渣燃烧释放出的煤气使机修车间焊工杨某轻微煤气中毒。 2、造气车间维修组长张某也意识到检修作业现场有煤气～但对作业现 场的危险因素采取的防范措施不足～也没有立即制止动火作业。 3、安全科对动火作业风险分析不全面～对作业安全防范措施把关不严。 4、监护人对检修动火现场危险因素识别不足～没有认真落实安全防范措施。 三、防范措施: 1、加强对检维修作业的危险源辨识和风险分析～特别是对于复杂环境下作业的风险分析要全面～对照风险分析认真落实安全防范措施,认真组织员工对危险源辨识和风险分析进行学习～做好作业前的安全交底。针对煤气炉检修～以后要在炉内炉渣和残碳全部放出～温度降至常温～盲板进行隔离～确保检修现场无残留煤气后再进行作业。 2、严格遵守检维修安全作业规程～严格按章办事～杜绝违章作业和违章指挥。 3、机修车间要加强对员工特殊作业的安全教育～掌握在车间各个现场的作业风险及防控措施～做到安全防范措施不落实不作业～无监护人不作业～违章指挥不作业～作业证件不全不作业。 4、造气车间要加强对岗位煤气中毒等紧急情况下现场应急处臵预案的培训和演练～让生产调度、车间管理人员、操作工、维修工等相关人员充分认识到煤气炉检修过程中存在的风险～掌握紧急情况下的应急处臵措施～做到发生异常情况～头脑清醒、处臵迅速、准确～避免次生事故的发生。 5、特殊作业审批部门要加强对检维修或特殊作业现场的安全监管和作业审批～特别是对检维修或特殊作业的风险分析要全面～特别要关注细节～防范措施要落实到位～确保审批环节不出现漏洞。 6、针对本次事件～各单位要组织员工进行认真学习～吸取本次事件教训～真正将特殊作业或检维修安全工作落到实处。 煤化工公司职工就餐后发生不良反应事件 一、事件经过: 1月14日下午15:30分左右～公司有三名职工出现呕吐现象～后到医务室就诊。经医务室大夫问诊了解～该三人中午就餐时在职工食堂吃了豆角炒肉～除上述三人外～还有18名职工当天下午也有轻微不适现象～到下午20:30分左右～以上所有职工全部都恢复正常。 二、原因分析: 可能是炊事人员在加工豆角炒肉的过程中未将豆角炒熟的情况下出锅～才导致以上人员有不良反应。 三、防范措施: 1、加强职工食堂内部管理～严把食材采购～加工储存等各环节质量关。 2、提高炊事人员安全意识及操作技能。 清洁能源公司醇醚车间CO轻微中毒事件 一、事件经过: 2014年2月19日下午～醇醚车间王某、赵某、曹某等人对汽轮机循环段出口导淋管漏点进行打卡堵漏作业～作业期间王某坐在作业点北附近约三米处的楼梯口休息时～吸入煤气晕倒。后设备处李某发现后立即与现场人员将王某抬至距离作业点较远地方进行吸氧～由于作业点较开阔～王某吸入煤气量不大～几分钟后王某即恢复正常。 二、原因分析: 1、检修工王某安全意识不强～休息地点选择不当～处在下风向, 2、醇醚车间检修过程现场监护不到位～对员工安全教育不到位, 三、防范措施: 1、今后检修中加强轮换作业～加强监护, 2、监督员工进行危险性作业时必须佩带防毒面具, 3、此次事件全车间组织学习～吸取教训。 田悦分公司4#煤气炉临时人员中毒事件 一、事件经过: 2014年2月12日早上9:00～旋风除尘器下灰至4#煤气炉～由于旋风除尘器放灰口堵塞～梁某留去找工具～赵某负责疏通～下灰负责人任某监护。大约十分钟后～赵某从三轮车上下来～说感觉头晕～任某便扶他到空气清新处休息。 据后来了解～赵某回到渣场后浑身无力～高某和渣场负责人杨某汇报后开车将其送到北留卫生院检查～后来又到阳城医院吸高压氧～随后身体恢复正常。 二、事件原因: 1、事后经中化分析～4#炉吹风是蝶阀排除气体中CO值为3000PPm～严重超过了职业卫生规定的24PPm～赵某长时间对着蝶阀排气口作业～发生了中毒。 2、作业人员未按规程操作～中毒后任某未采取吸氧等救护措施～并且未向车间进行汇报。 3、车间平常对下灰作业疏于监管。 三、防范措施: 1、立即检查煤气炉吹风蝶阀排气口～将排气口改至安全位臵。 2、重新编制、审核下灰操作规程～安全措施要切合实际～能够落实～经生产部、安全部审批后实施。 3、深刻吸取教训～组织车间全员进行学习～包括临时工～掌握中毒后的救护方法。 田悦分公司造气3套系统膨胀节漏点处理 临时电源触电未遂事件 一、事件经过: 5月29日上午9时许～检修一班段某、张某巡检至造气吹风气处～碰见造气副主任～申请临时用电:在造气3套系统膨胀节漏点下方加装临时 排风扇便于通风。段某和张某检查风扇时发现风扇引出线外皮破损～因为处于防爆区他们便将引线拆除～将造气提供电缆直接接到排风扇接线盒内～黄、绿、红接相线～蓝线接零线～接完后到二楼检修箱出线电源侧接线～和排风扇接线相序保持一致接好。在造气人员的催促下送电试验排风扇正反转～送电后固定风机的铁丝和脚手架连接处发生放电打火现象。检修人员迅速断开电源开关～检查电缆发现接口较多～用绝缘摇表和万用表检查～发现排风扇电机无故障～电缆中间接头火线、零线相序接反(未按正常电缆颜色对接,～造成蓝相接地线带电。经核对后～重新接线恢复送电～排风扇运行正常。 二、事件原因: 1、造气车间检修人员办理临时用电票证不完备。 2、电气检修人员段某、张某在未经班长审核票证～同意签字和完善安全措施的情况下仓促进行接线。 3、电气检修人员未要求造气车间加装漏电保护开关进行接线。 4、电气检修人员段某、张某在造气人员的催促下～仓促接线未按《电气安全规程》、《临时用电制度》对临时用电设备及电缆进行绝缘测量和相序核对。 三、防范措施: 1、电气车间组织检修人员对临时用电制度的重新学习～加强大家的认知度和责任心。 2、电气检修人员对《临时用电》的接线步骤进行实际操作和书面叙述～经分管主任检查考试合格。 3、电气车间加强对《临时用电票证》实施过程的监管和临时用电安全措施的落实力度。 丹峰化工公司二甲醚电磁阀故障泄漏停车事件 一、事件经过: 2014年7月19日小夜班23:10左右～二甲醚岗位操作工发现产品收集槽液位涨势过快～操作工随即到现场检查询问、再同班长到罐区检查发 ##现:2球罐根部阀处于开启状态～但紧急切断阀却自动关闭。经确认2球罐 #进口紧急切断阀的电磁阀损坏～操作工迅速打开1球罐的根部阀～通知监 ##控室开启1球罐紧急切断阀～将物料导入1球罐～23:30二甲醚生产恢复正 ##常。由于2球罐进口紧急切断阀故障,1球罐进口处于正常关闭,～自动切断进料～致使二甲醚输出泵出口至球罐进口管道蹩压～引起二甲醚输出泵出口管线安全阀和二甲醚装车区中间槽进口管道上的安全阀同时起跳。安全阀起跳后～二甲醚经不凝气管道串入小气柜～小气柜急剧上升～调度及时通知关闭小气柜进口阀门～打开进口放空阀～24:30分左右小气柜开始下降。但是二甲醚装车区中间槽进口管道上的安全阀不完全回落～未发现二甲醚持续泄漏。直到7月20日凌晨2点二甲醚停止装车发货～小气柜放空量逐渐增大～大量二甲醚在小气柜周围呈雾状不断扩散。公司值班长迅速安排采取对小气柜周围实施警戒～禁止车辆通行～停止上碳等措施～并电话通知公司其他领导。7月20日凌晨3点45分经赶到现场的领导商议后决定停车处理～安全阀进出口堵盲板。6点15分安全阀更换盲板结束～二甲醚装臵接蒸汽暖管开车～历时2小时30分钟恢复正常生产。 二、事件原因: #1、二甲醚2球罐进口紧急切断阀的电磁阀线圈因长期带电运行烧坏～自动切断进料。 2、刚校验完的二甲醚装车区中间槽进口管道上的安全阀不完全回落～持续泄漏二甲醚。 三、防范措施: 1、二甲醚输出泵出口只有就地压力表～电仪车间择机增加远传压力变送器把信号引到控制室～使操作工能够及时发现异常情况, 2、二甲醚、成品库控制室现在只有球罐进口紧急切断阀的开关信号～需择机增加球罐进口紧急切断阀的开关反馈信号～便于保管员、操作工能 及时发现, 3、成品库保管每周定期进行倒换球罐进出口紧急切断阀一次～增加紧急切断阀的电磁阀使用寿命, 4、由于电磁阀长时间带电～导致线圈发热损坏。要求电仪车间通过这一事件对关键岗位关键部位电子元件的维护保养及预检预修制订一个暂行规定。 5、刚校验完的安全阀就不完全回落～公司要求各部门加强安全设施的管理～不能把校验、检验、取证当作安全～代替日常管理。 6、现场带班人员、班组长和调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人命令的直接决策权和指挥权。同时要求做到安全停车、安全交出、安全检修、安全开车。 田悦分公司误关阀门导致氢回收跳车事件 一、事件经过: 9月23日中班～车间会议安排由工艺主任潘普江和当班班长马永兵组织处理氨泵出口小副线到氨水槽管线漏点。检修班长安排康建伟、裴夏负责断管线2处法兰～做臵换准备工作。检修工康健伟联系操作工李勇到现场确认～确认完小副线出口处法兰和至氨水槽管线后～操作工李勇随即去取样。康建伟到达氨水槽顶部和在一楼的马永兵进行二次确认到氨水槽管线。由于距离远～现场杂音大～导致康建伟二次确认管线错误。为了此管线与氨水槽隔离～康建伟关闭氢回收管线上的阀门～开始拆法兰～拆除两条螺栓后发现管道带压～随即进行紧固～重新打开阀门。康建伟从氨水槽顶部下来和工艺主任潘普江汇报。工艺主任潘普江和康建伟马上返回氨水槽顶部查找原因。随后安排康建伟拆开氨泵出口小副线到氨水槽管线法兰。 二、事件原因: 1、检修工康建伟未严格执行安全规定～关闭工艺管线阀门导致氢回收憋压。 2、当班操作工李勇在和检修工确认完氨泵出口小副线处法兰后～未进一步到氨水槽顶部确认所拆法兰～工作责任心不强。 3、当班班长马永兵和检修工责任心差～二次确认管线不认真～导致检修工判断失误。 三、防范措施: 1、检修作业前～当班操作工和班长要全程跟踪确认～对所检修的设备管道泄压臵换合格～并分析确认后方可交付检修, 2、工艺处臵过程工段长、工艺主任或车间主任要至少有一人在现场组织, 3、检修人不得开关任何工艺管线阀门。 煤化工公司1#CO压缩机误停车 2 一、事件经过: 2014年1月9日CO2压缩机操作工侯某在3#压缩机测气阀温度～听到1#CO2压缩机处有异响～迅速跑到1#CO2压缩机将其急停。停机后发现检修工搬运油桶发出响声～随后检修工对气阀、活塞杆进行检查无异常。11时40分将1#CO2压缩机开启后运行正常。 二、原因分析: 1、侯某去3#压缩机测气阀温度～导致1#CO2压缩机无人监控～操作工张某、李某两人在3#压缩机处～责任心差～不能对3#压缩机测气阀温度。 2、1#CO2压缩机急停后～操作工张瑶、李晋伟不能及时配合对1#CO2压缩机进行处臵。 三、防范措施: 1、车间加强对岗位人员的管理～提高责任心。 2、车间对本次事件认真组织培训学习～防止类似事件发生。 煤化工公司溴化锂机组误操作 一、事件经过: 2014年6月29日21时35分左右因2#电除尘冷却器投运～化工二组当班班长和电除尘溴化锂操作工对2#半水煤气冷却器进行工艺处臵～另一名操作工王某准备停溴化锂机组真空泵～王某在未确认画面的情况下直接按下F2键使溴化锂机组停机进入稀释状态。 二、原因分析: 1、操作工停真空泵未确认画面是否在真空泵画面～直接按F2键导致机组误停。 2、操作工王某对溴化锂操作程序不熟悉～操作时当班另一名操作工陈璐未进行监护。 3、合成车间对一化分流人员实习期间操作管理不到位。 三、防范措施: 1、车间从即日起～严禁一化分流人员进行可能引起系统或机泵波动和启停的操作～并加大对其进行操作培训。 2、在溴化锂机组操作面板前告示溴化锂机组操作面板的说明～达到避免误操作的作用。 煤化工尿素车间冲洗蒸发冷凝器误操作事件 一、事件经过: 2014年11月20日19时30分～大颗粒斗提机跑偏严重～大颗粒被迫打循环。21时斗提机检修结束～大颗粒开始投料生产。21时30分在加量过程中～因蒸发真空度偏低～需要用氨水冲洗蒸发冷凝器气相侧。总控操作工通知巡检工冲洗蒸发冷凝器～巡检工误认为是对蒸发冷凝器的循环水侧进行反冲洗。在开始反冲洗蒸发冷凝器前～巡检工用对讲机与主控确认反冲蒸发冷凝器～总控操作工未听清楚也未再次认真确认指令正确～回答“是”～巡检工反冲洗后蒸发瞬间破真空～造成大颗粒打循环～22时蒸发调整好后造粒重新投料开车。 二、原因分析: 1、总控操作工未听清楚就进行指令确认～造成巡检工误操作。 2、总控操作工指令下达模糊不清楚～造成巡检工误解。 三、防范措施: 1、正常生产时～蒸发冷凝器禁止反冲洗操作～在蒸发冷凝器循环水上、回水阀挂禁动牌～防止今后再次发生误操作。 2、对本次事件加强教育培训～从中吸取教训～认识到三确认的重要性。