【doc】A型肉毒杆菌毒素在神经科疾病的临床应用

【doc】A型肉毒杆菌毒素在神经科疾病的临床应用 A型肉毒杆菌毒素在神经科疾病的临床应 用 2006年第1期 第6卷(总第18期) 淮南职业技术学院 JOURNALOFHUINANVOCArnONAL&TECHNICALCOL【正GE NO.1,2006 VOL.6,SerialNo.18 A型肉毒杆菌毒素在神经科疾病的临床应用 李多惠,米妍 (1.淮南联合大学医学系,安徽淮南232001;2.淮南市第一人民医院神经内科,安徽淮南232001) [摘要】为探讨BT)A的疗效和不良反应,对我国已开展的BTx—A注射疗法的神经科适应症,方法, 疗效,副作用和注意事项进行分析;治疗眼睑痉挛197例,24h起效,2—7d迅速缓解,治疗面肌痉挛573例,有 效率分别为98.3%和98.o2%;治疗Meige综合症3例;配合口服安定和氯硝安定明显加强了疗效,对于痉挛状 态,结合针灸推拿,疗效优于单纯用BTx—A或针灸推拿;治疗痉挛性构音障碍,3-7d发音恢复正常;局部运用 BTx—A无全身不良反应,局部反应轻微;局部注射B,D(一A治疗多种运动障碍简便,安全,有效. [关键词】A型肉毒杆菌毒索;肌张力障碍;肌痉挛 【中图分类号】R747[文献标识码】B[文章编号】1671—4733【2006)O1一O115一o4 肌张力障碍和肌肉痉挛是神经科临床常见而难 治的一组疾病群.9O年代以来,国外用A型肉毒杆 菌毒素(botuliniumtoxin,BTX—A)治疗多种运动障 碍性疾病(MD)取得可喜进展.国内从1992年开 始,用美国产BTX—A(botox)对面肌痉挛,眼睑痉 挛,Meige综合症和痉挛性斜颈进行治疗研究,获得 显着疗效.1993年lO月国产A型肉毒杆菌问世 并用于临床,主要是兰州生物制品研究所生产的药 源. 1A型肉毒杆菌毒素的作用及机制 A型肉毒杆菌毒素是革兰氏阳性梭状芽胞杆菌 在无氧条件下繁殖过程中产生的一种外毒索,它是 神经毒素,血凝素和非血凝素蛋白的复合体.依其 抗原性的不同,可分为A—G七型,由一重链和一轻 链组成,并由一个二巯键连接,重链具有与周围胆碱 能神经元内高度选择性结合位点,可使整个毒素渗 入到突触中,轻链则具有神经元内作用,能阻断钙离 子介导的乙酰胆碱释放,产生化学性失神经支配,从 而缓解肌肉痉挛.直接在选择的肌肉终极处注射极 少基的肉毒素,可产生足够的麻痹效应.注射后因 神经轴突末端叉开始生长,逐渐形成新的运动终极, 恢复其神经支配,所以容易复发,平均3个多月又需 重新注射. A型肉毒杆菌毒素只选择性作用外周胆碱能神 经末梢,抑制乙酰胆碱释放,同时该毒索一般不能通 过血脑屏障,故重复注射也无明显毒副作用.据国 外研究报道:A型肉毒杆菌毒索对猴的致死量是 0.5一O.7ng/kg,对人的致死量约为1ng/kg体重 (约30U/kg). 美国产和国产肉毒毒素两种制剂的临床疗效相 似,但差别也存在.第一,美国制品在冻干过程中加 人人血白蛋白以维持其稳定性,其毒力丧失甚多,也 就是说美国产肉毒素有血制品的潜在危险,抗原性 强.国产制剂采用不同的冻干保护剂,毒力丧失少. 第二,国产制剂的纯度低于进口肉毒素.有少量病 例出现皮疹.第三,国产肉毒索效力略低于进口产 品. 2A型肉毒杆菌毒素治疗适应症及方法 2.1眼睑痉挛 现眼轮匝肌的不自主痉挛收缩.原发性眼睑 痉挛通常原因不明,症状性眼睑痉挛可继发于肝豆 状核变性,中脑病变,脑炎和帕金森综合症.眼睑痉 挛是应用BTX—A较早,较多,经验较成熟的疾病之 一 ,国内大量文献,且每篇例数很多,据汤晓芙 等报告24例的治疗方法为:通常用生理盐水将 BTX—A冻干结晶稀释成2.5U/O.1mL浓度,常规 [收稿日期]2006—01—29 [作者简介]李多惠(1960一),女,安徽淮南人,副主任医师,从事临床教学及研究工作, 电话;0554—2681276. 116淮南职业技术学院第6卷 消毒后对患眼的眼轮匝肌多点注射,注射部位均为 每眼上下睑的中内1/3,中#1"/3及距外眦部颞侧眼 轮匝肌5mlTl处共1O点,注射点距睑缘3mm,每点 注射量为1.25—5U.一次BTX—A的总剂量小于 55u,这方面每个作者报道有一定差别.另据汪军 等报道118例,付耀高等报道10例,吴京等报道35 例,张为西等报道l0例,他们的治疗方法均相似. 所有病例24h症状开始改善,2—7d迅速缓解,平 均作用时间24.1周,所有病例注射后均未出现全身 不良反应,均局部出现轻度上睑下垂,眼睑闭合不 全,瞬目减少,约3—6周自然消失,未发现任何明显 后遗症. 2.2面肌痉挛 面神经阻滞及减压手术多有肯定疗效,目前认 为BTX—A注射是治疗此病的主要方法.据张为西 等报道治疗方法为1一般常规消毒后对痉挛的眼轮 匝肌,面肌进行BTX—A多点注射,除患侧眼睑注射 外,还需增加注射颧弓处颧大,小肌,颊肌,必要时增 加口角上,下口轮匝肌.对偏侧面肌痉挛者,每点注 射2.5u后眼睑痉挛容易消除,而口角,颊部痉挛有 时难控制,往往需加大剂量.另据范文辉等报道 235例面肌痉挛患者,眼睑注射点无区别,而颊部需 于面部中下及颊部肌肉注射3点.总有效率 98.3%,无全身反应,半年复发率6O%,药效作用 时间平均l6周,主要不良反应除眼部症状外,尚有 轻度面瘫(可逆性).罗蔚峰等报道47例面肌痉挛 和眼睑痉挛患者,A型肉毒杆菌毒素治疗组完全缓 解率显着高于卡马西平组和氯硝安定组.殷汝良等 报道240例面肌痉挛患者应用了A型肉毒杆菌毒 索治疗,有2例出现过敏性皮疹,经抗过敏治疗痊 愈. 2.3Meige综合症 Meige综合症是属于局限性肌张力障碍范畴, 又称为特发性眼睑一口下颌痉挛综合症.据汤晓美 等报道了3O例Meige综合症患者,应用A型肉毒杆 菌毒素同时服用抗乙酰胆碱和苯二氮卓类药物.治 疗时,基本参考眼睑痉挛,面肌痉挛的治疗方法,对 口下颌肌张力障碍型则需要对口下颌部位的深部肌 肉进行注射.为能对痉挛肌肉精确注射,可在肌电 图仪引导下,用23号皮下注射针作为电极,此 针同时也作为注射管道,参考电极放在患者肩部皮 肤上,在肌电图荧光屏上可看到由于肌肉痉挛性收 缩而引起的不自主运动单位募集电位.一般一个位 点注射0.1m1(2.5u)肉毒毒素. 注射的剂量取决于肌肉麻痹的时间和程度,如 果注射的剂量太大会使肌肉麻痹程度太重,不仅不 自主运动受抑制,自主运动也同样被抑制,患者表现 为局部自主运动障碍,这就需要根据临床症状及 EMC表现选用合适的剂量.安坦和氯硝安定是两 种最常用抗肌张力障碍药物,对口下颌的肌张力障 碍有一定的疗效,单独使用效果不满意.我们在注 射A型肉毒杆菌毒素的同时配合服用安坦和氯硝 安定,明显加强了治疗效果,延长了作用时间,减少 了单一用药的毒副作用.国外文献报道,A型肉毒 杆菌毒素治疗减少了口下颌肌张力障碍,EMC对肌 张力障碍的评估可以优化治疗,延长治疗间隔, 比传统治疗减少剂量. 2.4痉挛状态 通常见于急性脑血管病,脑外伤,脊髓损伤及其 他上运动神经元损害导致的痉挛瘫痪.痉挛状态通 常采用大剂量口服肌松剂治疗,但对局部痉挛治疗 选择性差,且有嗜睡等副作用.小儿脑性瘫痪(CP) 是由于围产期脑损伤所致的中枢性运动障碍和姿势 异常.国内江克文等报道:应用BTX—A局部注射 结合针灸推拿治疗痉挛型脑瘫痪,显着降低肌张力, 改善痉挛情况,增加关节活动范围及改善步态,疗效 优于单纯应用BTX—A或针灸推拿,对接受BTX— A注射的患儿进行心电图,肝,肾功能,血,尿常规检 查,均未发现异常,也未发现其它毒副反应.BTX— A注射治疗CP是一种重要的辅助疗法,并不能代 替康复训练作用.治疗过程中根据每块肌肉的大小 及痉挛程度,注射2—4个位点,浅层靶肌直接定位, 相当于电刺激的"运动点",深层靶肌,应用EMG检 测定位.因此,BTX—A肌肉注射操作者必须具备 神经肌肉的解剖知识和一定水平的电生理基础知 识.另外,特定注射点注射多大剂量BTX—A能使 肌肉处于饱和而避免扩散到邻近结构还没有确定. 较大剂量毒素似乎可以安全地分配于不同注射点, 但对使用大剂量的原则应有明确规定,这些尚需临 床实验确定. 2.5痉挛性构音障碍 系由于各种原因引起的脑损害导致对运动系统 兴奋性的抑制减弱,出现喉肌局限性肌张力障碍,表 现强直发音,或者声嘶等构音障碍.国内报道在喉 镜的观察和肌电图的监测下,采用BTX—A单侧甲 灼肌局部注射,BTX—A的浓度为2.5U/mL,单侧 注射每点2.5u(前后两点注射)注射后3—7d发 音功能恢复正常,作用维持6个月无复发.注射后 几天有一过性失音和饮水呛咳. 3临床应用BTX—A注射注意事项 第1期李多惠,米妍:A型肉毒杆菌毒索在神经科疾病的临床应用117 (1)临床医生在治疗过程中,应遵循个体化原 则.注意全面应用药理,心理,外科等综合治疗,以 求最佳疗效.BTX-A注射尚属对症治疗,需向患 者说明治疗效果及可能出现的不良反应,以得到患 者的理解. (2)原则上应尽可能将药物注射于不自主肌肉 收缩,肌电发放最明显处.对临床复杂多变及深部 肌肉受累的患者,需肌电图监测下治疗,采用多点注 射. (3)国产及美国产A型肉毒杆菌毒索为冻干粉 制剂,需储存于一5.-一20?的冰箱备用,治疗时用 新近配制的生理盐水稀释至所需浓度,现用现配. 在溶解稀释过程中不可用力冲注,摇晃,应尽量减少 抽吸次数及泡沫形成,避免使用在室温下放置4h 以上的溶液,以减少相关因素对神经毒素空间结构 及稳定性的影响,降低药物的生物活性.若注射前 用酒精清洁皮肤,必须待干后注射,因为酒精也可降 低毒素活性. (4)局部注射治疗剂量的A型肉毒杆菌毒索, 在远隔部位肌肉也发现了广泛轻度的单纤维肌电图 异常,说明A型肉毒杆菌毒素注射后可以引发全身 性,轻微的神经肌肉接送传递障碍.当患者应用某 些损害神经肌肉接头的药物,如奎宁,氨基糖甙类抗 生素,吗啡等,或合并某些神经肌病,如重症肌无力, 运动神经元病,lambert—Eaton综合症等时,A型肉 毒杆菌毒素可能加重神经肌肉接头异常,诱发临床 上远隔部位的肌无力症状,应该慎用. (5)肉毒杆菌毒素本质为异体蛋白,具有免疫 原性;抗体形成的唯一表现是对再次注射的反应减 弱.大剂量,频繁注射及年轻是产生A型肉毒杆菌 毒素抗体的主要危险因素,因而倡导尽可能小的注 射剂量和尽可能长的注射间期,为了减少抗体的产 生,汤晓美等认为应尽可能一次足量,两次治疗间 隔,不应短于3个月,尤其对年轻患者,以免继续治 疗失败.国外研究显示:改用BTX—B,BTX—F注 射仍出现效果,不产生免疫交叉反应,根据临床需 要,有必要研制多型毒素产品. 参考文献: [1]汤晓芙,万新华,黄光,等.A型肉毒杆菌毒素治疗局限 性肌张力障碍和肌肉痉挛[J].中华神经科杂志, 1999,32(3). [2]张为西,梁秀龄.局部注射A型肉毒杆菌毒素治疗局 限性或节段性肌张力障碍[M].实用美容整形外科杂 志,2ooO.5(11):236—238. [3]黄光,汤晓芙.A型肉毒杆菌毒素对跟睑痉挛的治疗 [J].中国神经免疫学和神经病学杂志,1999,6(4): 245—248. [4]汪军,费秀清.A型肉毒杆菌毒京治疗眼睑及面部痉挛 657例临床分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志,2004, 12(1):37—38. 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Keywords:A—typebacillusbotulinustoxin;musclytensiondisorders;musclyconvulsion (上接第114页) 息资源,为市场经济服务的一种有效方式.像《组 织机构沿革》,《大事记》,《全宗介绍》,《基础数据 汇编》等都是根据文档资料进行编研的.我处是负 责市区市政设施的管理养护工作,根据这一工作职 能,处档案室编制了《市区主要道路历史沿革》,《市 区主要桥梁汇编》,《#管理#汇编》等,详实的历史 资料为我处管理和养护工作的科学决策提供了有力 的依据. 参考文献: E1]许丽华.谈文书档案的现代化管理[J].福建师范大学 福清分校,2005.(3):52—54. [23高磊.对文书档案实行全面质量管理的探讨[J].科技 情报开发与经济,2004,(10):34—36. [3]李志新.浅谈机关档案的编研工作[J].合作经济与科 技,2004,(12):39. [4]张彦杰.再谈科技档案的形成规律—兼与文书档案相 比较[J].浙江档案,2005,(4):21—22. [5]陈良浅谈计算机系统在文书档案管理中的作用[J]. 辽宁工学院(社会科学版),2001,(1):88—89. [6]徐莉.浅谈文书档案的计算机管理[J].平顶山师专学 报,2001,(2):103—104. [7]刘姣莲.文书档案计算机管理刍议[J].湘潭师范学院 (社会科学版),2005,(3):170—171. [8]王容.办公自动化中的文书档案归档[J].中国档案, 200O,(12):13—15. [9]李娜.谈文书档案管理的微机化[J].山东档案,2003, (6):38.