[精华]中医病历书写范文中1

[精华]中医病历写范文中1 住院病历 姓名:黄×× 性别:男 病案号:29321 年龄:45岁 婚况:已婚 职业:工人 出生地:北京 民族:汉 国籍:中国 家庭住址:××区××街2号 邮政编码:100700 入院时间:2012年3月21日15时30分 病史采集时间:2012年3月21日16时 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 发病节气:春分后1天 问诊: 主诉:发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 现病史:1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39?，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38•?，••WBC28900/mm3(2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史:平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史:出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史:25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史:否认过敏史。 家族史:母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊: 神色形态:神识清，精神不振，情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味:语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽;皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项:头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹:胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查 T38? P92次/分 R26次/分 BP17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查: 血常规:RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% •WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 尿常规:正常 大便常规:正常 胸部正位片:右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。 四诊摘要: 患者黄××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左 弦滑数。 辨证: 从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。 西医诊断依据: 1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。 2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。 3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示:右中肺大片阴影。 入院诊断: 中医诊断:风温 卫气同病，痰热蕴肺 西医诊断:大叶性肺炎，右中肺 治则治法: 急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。 方药: 1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。 2. 汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减。 麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 煎服:上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。 辨证调护: 宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。 实习医师签全名: