异位妊娠病例

主诉：停经55天，阴道流血14天，下腹隐痛1天 现病史：既往月经规律，5/35天，末次月经：2014-1-24，量色同既往。患者自诉于2014年3月3日因停经37天自测尿妊娩阴性，3月7日无诱因出现阴道少量流血，无下腹痛，自以为月经未在意，3月17日因阴道流血10天就诊新疆佳音医院左侧附件包裹性无回声（建议复查），血HCG：661.30IU/L，今日无诱因出现下腹痛为进一步明确诊断就诊我科门诊行阴超提示：1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm），2.左侧卵巢囊肿，考虑异位妊娠，故急诊以“异位妊娠待排”收入我科，病程中，患者神志清，精神可，饮食入眠可，大小便正常，无恶心、呕吐，无发热。 既往史：平素健康状况一般。 系统回顾：无呼吸系统症状、心血管系统症状、消化系统症状、泌尿系统症状、血液系统症状、内分泌系统症状、神经精神系统症状、运动系统症状，有无传染病史，预防接种史不详。 手术史：无。 外伤史：无。 输血史：无。 药物过敏史： 个人史：经常居住地石河子。无地方病地区居住史，无吸烟饮酒史，无毒品接触史。无手术外伤史，无输血史，对对青霉素过敏，临床现为：呕吐。无流行病史。 婚育史：结婚年龄23岁，孕4产0，自然流产2次，人工流产1次，顺产0次，阴道助产0次，剖宫产0次，死产0次。 月经史：12岁月经初潮， 经期5天，周期35天，末次月经时间：2014年1月24日。经量正常，无痛经，周期规则。 家族史：父母均健在，无家族遗传病史。 以上病史已经陈述者认同。 陈述者签名：    时间： 入院体格检查： 体温36.5 ℃    脉搏 80次/分    呼吸 19次/分    血压120/90 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。 触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界如下 右 肋间 左 2 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 6   Ⅴ 8       左锁骨中线距正中线7.5厘米。 听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部： 视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。 触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。 叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。 肛门、外生殖器：（未查） 脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。 神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。 专科查体：外阴发育正常，阴毛呈女性分布，阴道通畅，少量暗红色血迹，宫颈光，肥大，宫颈举痛、摇摆痛（-）；子宫前位，略大，质软，轻压痛，双侧附件区增厚，轻压痛，未触及明确包块。 辅助检查结果：2014年3月21日我院阴超1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm）2.左侧卵巢 初步诊断：腹痛原因待查：  异位妊娠待排？ 2014.3.21首次病程记录： 病例特点： 1、患者，女性，27岁，G3P0。 2、以“停经55天，阴道流血14天，下腹隐痛1天”主诉入院。 3、查体：Bp：129/55mmHg，P：86次/分，余测正常，查体合作，心肺听诊未闻及病理性杂音,软，轻压痛无反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：外阴发育正常，阴毛呈女性分布，阴道通畅，少量暗红色血迹，宫颈光，肥大，宫颈举痛、摇摆痛（-）；子宫前位，略大，质软，轻压痛，双侧附件区增厚，轻压痛，未触及明确包块。 4、辅助检查：2014年3月21日我院阴超1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm）2.左侧卵巢囊肿。 诊断依据： 查体：Bp：129/55mmHg，P：86次/分，余测正常，查体合作，心肺听诊未闻及病理性杂音,软，轻压痛无反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：外阴发育正常，阴毛呈女性分布，阴道通畅，少量暗红色血迹，宫颈光，肥大，宫颈举痛、摇摆痛（-）；子宫前位，略大，质软，轻压痛，双侧附件区增厚，轻压痛，未触及明确包块。 辅助检查：2014年3月21日我院阴超1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm）2.左侧卵巢囊肿。 鉴别诊断： 1、不全流产：有停经史，腹痛、阴道流血，尿HCG（＋），血HCG滴度可随停经周数增加逐渐下降，盆腔B超可见宫腔内异物，提示：宫腔残留。诊刮＋病检：可见绒毛组织。妇检可发现宫颈口松弛，无举痛、摇摆痛。此例可排除。 2、月经不调：有停经史、不规则的阴道流血，尿HCG（－），血HCG阴性，妇检无举痛、摇摆痛，盆腔B超正常。此例可排除。 初步诊断：腹痛原因待查：异位妊娠待排？ 诊疗计划： 1.妇科常规二级护理，禁食水 2.积极完善相关检查，知情选择治疗方式 3.请上级医师协诊 接诊医师：李文婷 2014.3.21日常病程记录 清宫记录 向患者详细交待术中术后可能发生的意外情况，患者表示理解，要求手术，签字为凭。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，置窥器，再次消毒宫颈，探宫腔7cm，5号扩宫棒逐步扩宫至6号，6号吸刮器刮出宫内物约10g，送病检，患者术中术后无不适，出血少，安返病房。 2014.3.21单红英主治医师查房记录 患者，女性，27岁，G3P0。以“停经55天，阴道流血14天，下腹隐痛1天”主诉入院。查体：Bp：129/55mmHg，P：86次/分，余测正常，查体合作，心肺听诊未闻及病理性杂音,软，轻压痛无反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：外阴发育正常，阴毛呈女性分布，阴道通畅，少量暗红色血迹，宫颈光，肥大，宫颈举痛、摇摆痛（-）；子宫前位，略大，质软，轻压痛，双侧附件区增厚，轻压痛，未触及明确包块。辅助检查：2014年3月21日我院阴超1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm）2.左侧卵巢囊肿。顾雅娟主治医师查房后指示：患者已婚尚未生育，根据临床症状、体征及辅助检查均提示异位妊娠可能性较大，清宫宫内物未见绒毛，目前患者生命体征平稳，可知情选择：1.保守治疗，但若腹腔内出血继续增多需行手术探查，若保守治疗血HCG及包块持续增大，仍需手术；2.行腹腔镜下探查术，保守手术,但可能导致持续性宫外孕，需继续药物治疗，将病情及手术告知患者及家属，由于患者多年不孕史，要求行腹腔镜探查术，切除患侧输卵管，告知患者，再次交待术中、术后可能出现的意外及并发症，表示理解，签字为证，完善术前准备，急诊手术。 2014.3.21术前小结 病情简要： 1、患者，女性，27岁，G3P0。 2、以“停经55天，阴道流血14天，下腹隐痛1天”主诉入院。 3、查体：Bp：129/55mmHg，P：86次/分，余测正常，查体合作，心肺听诊未闻及病理性杂音,软，轻压痛无反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：外阴发育正常，阴毛呈女性分布，阴道通畅，少量暗红色血迹，宫颈光，肥大，宫颈举痛、摇摆痛（-）；子宫前位，略大，质软，轻压痛，双侧附件区增厚，轻压痛，未触及明确包块。 4、辅助检查：2014年3月21日我院阴超1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm）2.左侧卵巢囊肿。 术前诊断：腹痛原因待查：异位妊娠待排？ 手术指征： 查体：Bp：129/55mmHg，P：86次/分，余测正常，查体合作，心肺听诊未闻及病理性杂音,软，轻压痛无反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：外阴发育正常，阴毛呈女性分布，阴道通畅，少量暗红色血迹，宫颈光，肥大，宫颈举痛、摇摆痛（-）；子宫前位，略大，质软，轻压痛，双侧附件区增厚，轻压痛，未触及明确包块。 辅助检查：2014年3月21日我院阴超1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm）2.左侧卵巢囊肿。 拟实施手术名称：腹腔镜下异位妊娠探查术 麻醉方式：全麻 注意事项：1.术前谈话、备皮、交叉配血。 2.术中严格无菌操作，分清解剖层次，彻底止血。 2014.3.21术后首次病程记录 术中诊断：1.右侧输卵管妊娠 2.左侧输卵管系膜囊肿 手术方式：经腹腔镜右侧输卵管切除术+左侧输卵管系膜囊肿剔除术+肠粘连松解术+盆腔粘连松解术 麻醉方式：全麻 手术简要经过：1.取膀胱截石位,麻醉生效后，常规消毒术区，铺无菌巾单，放置举宫器，常规留置导尿管持续开放，于脐上1.0 cm提起腹壁皮肤，行纵形切口长约1.0cm，穿刺气腹针，滴水试验阳性，常规气腹，形成顺利，穿刺10mm套管针，置入目镜，确认进入腹腔后，取臀高头低位，将腹腔压力设置在13mmHg,在目镜指引下，分别切开常规第二、第三、第四孔皮肤置入套管针。2、探查盆腔，部分大网膜与前腹壁粘连，部分乙状结肠与左侧盆壁粘连。盆腔内见暗红色积血约100毫升,子宫略大，双侧卵巢外观、色泽正常，右输卵管壶腹部膨大增粗约2*3*3cm大小，表面呈紫蓝色，未见明显破口，左侧输卵管伞端见直径约3cm系膜囊肿，透亮。3、处理病灶：常规分离粘连带，双极电凝沿右输卵管系膜根部电凝右输卵管系膜剪刀剪开至右侧宫角外1.5cm，切除右输卵管，完整剥除左侧输卵管系膜囊肿，创面电凝止血，将切除物由腹腔内取出送病检，冲洗盆腔，检查残端及创面无出血及渗血，盆腔注透明质酸钠一支，术尔泰100ml防止粘连。取出手术器械，放出腹腔CO2气体，清点手术器械、敷料无误，缝合腹壁各穿刺孔切口，手术顺利结束。麻醉效果满意，手术出血约10ml，尿量400ml,尿色清，术中补液约500ml。手术结束后病人神志清，生命体征平稳，安返病房。