医院自查检查记录

医院自查检查记录 2006年七月 得分912分 1 一、医院管理(200分) 项目 内容要求 考核要点 分 检查方法 检查结果 得分 (一1、严格执行医1、医院应对全员进行卫生4 1、查阅培训1、查阅培训内4 )依 疗卫生管理法律、法管理法律、法规、规章、诊疗 内容，包括讲义、容，包括讲义、学 法执 规和规章。 护理规范和常规知识培训;应 学习材料及签到习材料及签到等均 业 严格执行相关法律、法规和规 等;查卫生行政有;无发布非法广 (25 章。 4 部门执法记录;告。 ) 2、各项规章制 查是否发布非法 度和岗位责任制健2、医院应健全各项规章制 广告。 全。 度，完善岗位责任制，并有监4 2、查医院及 督考评办法及整改措施。 科室各项规章制 3、加强各科室 度及岗位责任制 服务能力建设,提供3、医院应制定加强科室服5 度汇编;查考评 与其功能任务相适务能力建设计划及措施方案; 办法及整改记录 应的医疗服务。 科室服务能力比首次评审有提 内容。3、查计划 4、按照卫生行高。 及实施记录;抽 政部门核准的诊疗 查一般科室和重 科目执业, 严禁使4、医院诊疗科目应经过卫4 点科室提供服务 2 用非卫生技术人员生行政部门核准;严禁将科室 能力与首次评审 从事诊疗活动。 或房屋出租、承包给非本医疗 时的变化。 机构人员或其他机构;严禁使 4、查执法记 用非卫生技术人员从事诊疗活4 录及现场查诊疗 5、专业技术人动。 科目;查是否存 员具备相应岗位的 在出租、承包科 任职资格, 不得超5、专业技术人员任职资格 室;随机抽查病 范围执业。 及执业范围符合要求;无超范 历，查医疗活动 围执业;院内外会诊符合相关4 是否由合法执业 6、医务人员严规定。 医师完成。 (二格遵守医疗卫生管 5、抽查医务)组理法律、法规、规章、 人员技术档案、织机诊疗护理规范和常6、医护人员应掌握《执业 专业技术职务任构和规。 医师法》、《传染病防治法》、《医 职资格证书及执管理 疗事故处理条例》、《护士管理4 业证书;查院内(20 办法》、《病历书写规范》、《医 外会诊制度执行) ,、医院管理组务人员行为规范》等卫生法律 记录。 织机构设置满足医法规;各科室应建立《XX科 6、随机抽查 3 院各项管理工作需常见疾病诊疗护理规范》。 医护人员对卫生 要，合理、高效。 1、应健全医院管理系统，3 法律法规及自己 合理设置组织机构，做好部门 所在专业的诊疗 间工作衔接;各管理部门工作 护理常规的掌握 计划和完善，实施方 情况;实地考察 ,、医院实行院案及考评方法合理规范;医务 临床基本操作是 长负责制，院级领导科、门诊部、护理部等医疗质3 否规范。 把主要精力用于医量管理部门责权明确。 1、核查医院 院管理工作，积极推 的组织机构设 进医院管理职业化2、医院实行院长负责制, 3 置;查阅人事部 进程。 医院领导班子成员职责明确、 门医疗管理组织 各司其责;院级领导应以医院3 机构设置文件; ,、院级领导接管理为主，摆正与其原专业工 查工作计划、管 受设区的市级以上作的关系，院长目标责任制明 理制度及相关部 卫生行政部门组织确，以医疗质量与病人安全的5 门的责权是否明 的医院管理专业知持续改进为主。 确;查质量管理 识培训，了解和掌握3、院级领导应接受相关卫 部门职责。 (三国家有关卫生管理生管理法律、法规、规章和有 2、查阅院长 4 )人法律、法规和规章以关卫生政策及最新管理理论知 及分管院长工作力资及有关卫生政策。 识培训，了解和掌握相关内容。 计划及实施记源管,、建立院、科 录;检查院长行 理两级管理责任制，落 政查房、院长办(40实奖惩制度。 4、应健全两级管理责任3 公会、院长接待) 制，有考核和奖惩落实记录; 日、院长主管工 ,、制定年度工医院与科室应签定责任状，实 作会等工作记 作计划和中、长期发现全方位责任管理。 5 录。 展规划并组织实施。 5、医院有科学、持续改进 3、查阅院级 6、职工对医院的医院发展规划和高效、可行 领导接受培训的 管理组织机构和领的年度工作计划，并组织实施。 有关证明;考核 导工作满意。 6、院级领导及职能部门能 院级主管领导有 有效地组织医疗服务，保证医4 关卫生管理法 1、各科室人力疗质量;财务、后勤等部门能 律、法规、规章、 资源配备合理并满积极为临床工作服务;满意率4 卫生政策以及最 足工作需要，专业技,90%。 新管理理论知识 术人员应当具备相1、医院能按照国家有关规 的掌握情况。 应岗位的任职资格。 定和医院实际需要合理配备相 4、检查相关 5 关人员。卫生技术人员占全院5 制度、实施方案、 职工总数?80%，床位:卫技人 评价指标及奖惩 员?1:1.05，全院护理人员占卫 措施和相关工作 生技术人员总数的50%，医师 记录。 2、各管理部门与护理人员之比为1:2，病房护3 5、查阅医院 负责人应当接受相士与床位比?0.4: 1;配备副高 发展规划、年度 应管理和法律、法职以上职称的科主任;医务科 工作计划及落实 规、规章等管理知识(含投诉办)按不低于核定床 情况。 培训。 位0.7人/百床的比例配备工作5 6、随机向职 3、建立卫生专人员， 医务科长要求临床副高 工发放不记名问 业技术人员梯队建以上职称。 卷调查表。 设制度、继续教育制2、医院应组织或派出各管 度并组织实施。 理部门负责人参加相关知识培 1、实地考 训，了解并掌握相关管理领域 察，查阅资料。 的进展。 3 4、聘用的三级3、建立与完善卫生专业技 医师结构合理。 术人员梯队建设制度和继续教3 5、护理人员的育制度，并有切实可行的实施 6 数量与梯队结构合方案，医院设有专项资金保证。 理，满足保证护理质 量的需要。 5 4、三级医师的数量比例合 2、查阅培训 6、医技人员的理;建立完善的初、中、高三 计划;查相关参 学历和专业知识结级医师岗位制度。 加培训通知及学 构合理。 5、护理梯队结构合理;根 分证书等。 (四 据病人数量、病种、床位的使5 3、检查制度)医 用率和周转率设置护理人员岗 及实施方案;专疗、7、加强重点专位;护理人员的数量满足医院 业技术人员的年医科的学科建设和人的实际发展需求，建议探讨实 度考核记录和相技、才培养，人才结构合行弹性工作制。 5 关医务人员培养药理。 6、卫生专业技术人员的学 经费的使用记录事、 历水平和专业与相应的技术职 等;随机抽查相输血 务相匹配，医生本科以上学历 关人员继续教育和护8、学科带头人应为90%以上;医技和护理人 手册。 理管的专业技术水平领员大专以上学历应为50%以5 4、实地考理先。 上。 察，检查编制。 7 (20 7、根据医院的现状和发展 ) 需要制定重点专科建设规划，4 5、查护理编 有资金保障;重点专科人才结 制及档案，实地 构合理，有长期的发展规划; 考察。 9、实行岗位职重点专科特色突出、效益明显。 3 务聘任制。 8、重点学科带头人的医疗 水平在本学科领域内具有一定 6、查人事档 10、有相应的卫影响，并有较强的科研和创新3 案。 生专业技术人员配能力，近5年有主持省级以上 置、聘用与实际服务科研课或获得科研奖励以及 (五能力评价的制度和在专业核心杂志发表;能5 )应程序。 够带动本学科整体专业技术水 7、检查学科急管 平的提高，促进学科发展。 建设规划和人才理 1、建立健全医 5 培养、资金投入(10疗质量、病案、药事、9、有健全的岗位职务聘任 记录;检查重点) 感染、输血等管理组制度并全面实行，有完善的考 专科服务效率和 织及其工作制度，明核机制和考评方法。 10 水平。 确职能，履行职责。 10、建立专业技术人员配 8 置、聘用与实际服务能力评价5 8、查阅重点 2、医疗管理职制度;医疗服务质量管理部门 学科带头人近5 能部门应当加强对参与相关人员评价、聘用等管 年的相关材料:(六临床科室、医技科理工作，有切实可行的实施程 承担国家、部委、) 室、药学部门质量管序。 5 省、市级以上科教育理、评价和监督工1、有健全的医疗质量管 研课题数;国家与科作。 理、药事管理、院内感染控制、 级刊物发表论文研管3、建立医疗风病案管理及输血管理委员会等 数;参加国际学理险预警机制，增强反管理组织，并有相应的职责及5 术交流次数;获(20应和处理能力。 落实措施;各委员会工作有计 国家、部委、省、) 划，活动有记录，委员会成员 市科技奖项数。 具有专业代表性和一定的权威 9、查制度及 性。 考评方法，抽查(七4、职能部门能2、设立质控机构并配备专5 人事档案。 ) 够及时、妥善处理医职人员;有质量控制方案;定 10、检查制信息疗纠纷，协调医患关期对临床科室、医技科室、药 度、规划及实施系 系。 学部门进行质量检查和评价;4 记录。 统 1、制定突发事有质量教育培训计划和实施记 9 (20件(包括突发公共卫录。 ) 生事件、灾害事故3、医院有完善的医疗风险 1、查阅医院 等)应急预案并组织预警机制;医务和护理管理等 相关文件及相关 演练。 部门对管理信息能及时收集、4 管理委员会的工 2、承担突发公分析处理与报告;医院对紧急、 作职责、工作计 共卫生事件和灾害意外情况具有组织处理的能 划、成员名册及 事故的紧急医疗救力。 活动记录。 援任务。 3、能够及时、4、处理医疗纠纷机构明 2、查阅质控 妥善处理医院内部确、配备专职人员负责处理医2 方案、检查记录、 发生的突发事件。 疗纠纷;医疗纠纷登记完整， 培训计划和实施 能及时处理并化解矛盾，定期 记录。 1、有承担中、反馈结果，及时整改。 高等医学院校教学1、建立完善的应急组织体 (八任务的能力。 系，设立应急领导小组和应急3 3、查预警机)财 处理机动队;制定切实可行的 制;查阅医务科、务管2、医院应对职应急预案;定期组织培训、模 护理部等相关工理 工实施继续教育。 拟演练。 作记录，包括应 10 (25 2、负责处理突发公共卫生 急事件处理记录) 3、医院科研管事件组织完善，有专人负责;4 等;各科室的医 理规范，科研能力与人员配备合理，物质保障齐全。 疗、护理隐患登 水平逐步提高。 记情况及具体防 1、能够系统、3、有各种院内突发事件处 范措施。 及时、准确地收集、理预案，程序合理，责任明确; 4、查阅相关 整理、分析和反馈有突发事件的处理记录完整、总4 卫生行政部门和 关医疗质量、安全、结及时。 医院的资料;查 服务、费用和绩效的1、医院有完善的教学管理4 医疗纠纷上报、 信息。 制度和组织体系; 处理、整改记录。 2、信息系统满教学设备齐全、设施完善;师 1、检查制 足医院管理和临床资资质力量雄厚。 度、方案、措施 工作需要。 2 及工作记录。 2、职工继续教育制度明 确、有计划及实施方案;承担 2、查阅相关 3、医院信息系住院医师培训;规范进修医师3 卫生行政部门的 统(HIS)符合《医管理。 资料;查阅医院 院信息系统基本功 组织结构、人员、 11 能规范》的规定，与3、医院应健全科研管理制2 物资配备情况。 其他医疗机构、卫生度;科研档案管理规范;承担 3、检查相关 行政部门能够实现市、省及国家科研课题。 2 预案和工作记 信息共享。 1、医院建有较完善的医院 录。 4、信息系统运信息系统(HIS)(挂号、门诊、 行稳定、安全。 病房、药剂的等);主要科室实 1、查教学管 现计算机信息管理，如医务、 理制度、完成教 1、只能设置一财务、住院床位、设备等;有 学任务(本科、 个财务管理部门，并计算机管理机构及专职工程3 硕士、博士教学 按工作需要科学设师。 等)、设备及师资 置会计岗位。医院的2、建有LIS系统，检验报 情况。 一切财务收支、核算告、影像报告数字化;有设备3 2、查制度、(九工作必须纳入财务和卫生材料管理系统;有医嘱 计划及实施记)建部门统一管理。 和护理管理及病历首页系统;3 录;查住院医师设、2、按照《会计患者费用清楚，可以查询。 培训情况及进修设备法》、《医院会计制3、医院信息系统符合国家 医师管理情况。 和后度》和《医院财务制要求，并能与其他医疗机构、 3、查制度及勤保度》及国家有关规卫生行政部门实现信息共享。 2 科研档案资料; 12 障管定，设置会计科目， 查获奖及发表论理 建立账簿，进行会计 文情况。 (20核算、编制会计报表 1、实地考) 及债权债务的核算。 4、计算机制度健察。 3、按照《预算全;硬件防护措施齐全;备份 法》和财政部门关于措施严格、合理;有专职系统 预算管理的有关规维护人员。 定，科学、合理、真1、会计岗位设置符合规定2、实地考 实、完整地编制医院要求;医院财务部门按规定核察，抽调计算机 收支预算，并严格执算所有收支和往来资金;医院储存信息。 行预算。 的出纳岗位不能兼任收入、支 4、建立医院内出、往来和财产物资账目;财 部财务管理和内部务部门人员资格合法，负责人3、实地考察 稽核、控制制度。加应具备高级会计师资格。 门诊和住院医生 强医院成本核算，降2、按制度要求设置会计科工作站、病房护 低运行成本。 目、建立账簿;会计核算真实、士工作站、药品 准确和完整;会计报表如实反管理、门急诊挂 映医院的各项收支和往来款号等部门。 13 5、建立规范的项;现金日记账序时记账，做 经济活动决策机制到日清月结;医院计提修购基4、查阅记 和程序，重大项目集金的正确性。 录，实地考察， 体讨论后按规定程 检查备份脚本和 序报批。实行重大经 日志文件，并查 济事项领导负责制3、医院编制预算要真实、验备份文件。 和责任追究制，责任科学、完整。 1、实地考察 到人。 财务部门;检查 6、建立医院奖 医院开立的银行 金分配综合目标考 账户。 核制度。 7、严格执行国4、医院的财务管理制度健 家价格政策，严格管全，财会岗位责任制度完善， 理医疗服务收费和稽核、内部控制制度到位。 2、查阅医院 药品价格。 凭单和账簿，检 查会计科目、会 1、发展建设应 计账簿的设置; 当符合区域卫生规5、医院对重大经济活动和抽取会计原始凭 14 划和医疗机构设置项目采取领导班子集体讨论，单，检查医院会规划。 对维修、设备购置等按照政府计事项处理的真 采购的有关规定，办理报批手实性和准确性; 2、建筑布局应续;对基本建设项目办理报批检查账账、账证、当体现“以病人为中手续后予以施工。 帐表是否相符。 心”的服务理念，满 3、检查医院足医疗服务流程需6、医院奖金分配符合国家是否编制年度收要。 政策，有利于调动医务人员和支预算，查阅收 3、按国家法律、职工积极性。 支预算报表;对法规、规定组织实施7、信息数据库中的收费项照财务决算报基本建设项目。 目、价格和计价符合国家收费表，检查执行各 4、对设备实行规定，价格调整及时、准确;项预算情况。 科学管理，购置大型患者结算清单中的医疗服务收 设备必须经过严格费项目和价格规范、准确。 4、检查财产的可行性论证。属于1、总体发展规划合理、可物资的入库、领《大型医用设备配行，符合区域卫生规划和医疗用、使用、报废、置与使用管理办法》机构设置规划要求;论证、预调拨等管理制规定的甲、乙类品目算及监测资料保存完整。 度;财会岗位出 15 的大型医用设备，按2、建筑设计充分体现“以纳、会计、主管照规定申请配置许病人为中心”的服务理念，布局会计、稽核岗位可。 及人流、物流流向合理;室内制度;报销会计 5、健全医疗设采光、色彩设计等符合要求。 事项的手续制备采购、保养、维修3、基本建设项目论证充度。 与更新制度，设备处分，按规定程序审批;保存有5、查阅医院于完好状态。 完整的论证、预算及监测资料。 会议记录;查阅 6、加强大中型4、有与医院规模和设备状财务部门会计资医疗设备合理应用况相适应的设备管理组织，管料，对大型维修情况分析。 理制度健全;购置的大型设备和大宗物品购置 7、后勤保障满有可行性论证报告，甲、乙类是否办理了政府足临床工作需要。向大型医用设备有配置许可证和采购手续;基本住院患者提供治疗使用许可证。 建设是否办理了饮食，其种类、质量 报批手续。 能够满足患者治疗 6、查阅相关需要。 5、健全设备采购、保养、资料;了解职工 8、职工对医疗维修与更新制度;设备使用、评价。 器械和设备的维修运转、保养、维修情况记录及7、查阅医院 16 服务满意;医务人员时;医疗设备、仪器完好率?财务会计报表;及患者对后勤服务95%。 抽调信息数据满意。 6、对大中型设备应用情况库;抽查病志和 定期分析和总结。 出院患者结算清 单。 7、后勤工作能满足临床需 要;设立营养部，配备专职营1、查阅与听 养师，治疗饮食处方科学、合取相关卫生行政 理;治疗饮食就餐率?80%。 部门的资料和意 见;实地考察医 8、医疗器械和设备维修部院。 门能及时、有效地为临床科室2、实地考 服务，后勤保障能够满足医患察。 需求;满意率?90%。 3、查阅资 料，实地考察。 17 4、查看管理制度、论证报告及许可证。 5、查阅有关制度和设备档案;核查部分实物。 6、查大中型医疗设备使用记录和合理应用分析报告。 7、查阅治疗饮食处方和营养 18 查房记录，核实 就餐率，实地考 察。 8、向职工和 患者发放调查 表，了解设备服 务和后勤服务情 况。 二、医疗质量管理与持续改进(540分) 项目 内容要求 考核要点 分 检查方法 (一)1、医疗质量管理组织人员1、院、科二级医疗质量管理组织健全，职责5 1、查阅院、科二级管理建立结构合理，院、科二级质量管明确;各管理组织工作衔接有序。 组织的工作规章、组织机构健全理组织分工明确，协作机制健 及责任人的情况。 院、科全。 二级2、院长作为医院医疗质量2、院长及主管院长为各管理委员会的主要负5 2、查阅院长工作计划，质量管理第一责任人，领导医疗质责人，并定期组织研究医疗质量管理工作，进行专 医院相关委员会工作记录。 管理量管理工作。 项行政查房。 19 组织 3、医院医疗质量管理职能3、医疗质量管理部门岗位职责明确，工作制5 3、查阅医疗职能管理部(25) 部门行使指导、检查、考核、度完善，配备相应人员，对医疗科室进行质量检查 门的工作计划及对医疗科室 评价和监督职能。 并能提出指导性改进意见。 检查、考核的记录。 4、科室主任全面负责本科4、科主任能履行二级医疗质量管理组织的第5 4、查阅科主任医疗质量 室医疗质量管理。 一责任人的职责。 管理工作记录。 5、医疗质量管理实行责任5、医院建立有效的医疗质量奖惩制度，并能5 5、查阅奖惩及责任追究 追究制。 具体落实。 纪录。 (二)1、医院认真制定医疗质量1、医疗质量管理与持续改进的目标明确、方5 1、查阅方案内容及落实实施管理和持续改进方案并组织实案和控制措施切实可行。 情况。 全程施。 医疗2、医院应当认真执行医疗2、完善医疗质量和医疗安全的各项核心制度10 2、查阅各项制度内容，质量质量和医疗安全的核心制度，并组织实施。首诊负责制度:不得无故拒诊、推诿 抽查病历看各项制度具体执管理如首诊负责制度、三级医师查病人;三级医师查房制度:术前、术后、科主任查房 行情况;查卫生行政部门和与持房制度、分级护理制度、疑难等;病例讨论制度:包括疑难重症病例讨论、死亡 医院投诉记录。 续改病例讨论制度、会诊制度、危病例讨论、术前讨论等;手术审批制度:致残、器 进重病人抢救制度、术前讨论制官摘除、新开展的手术必须经科主任及医务科批 (30) 度、死亡病例讨论制度、查对准，重大手术须申报主管院长批准，同时有明确的 制度、病历书写基本规范与管可实施的手术分级管理制度或方案;会诊制度:符 20 理制度、交接班制度等，有效合《医师外出会诊管理暂行规定》等规定，院内急 控制、防范医疗风险，及时发会诊到位时间?10分钟;知情同意制度:包括术前、 现医疗质量和安全隐患。 术后、创伤性检查和处置和输血等。 3、应当加强医疗质量关键3、关键环节制度完善、监督到位;重点部门5 3、抽查重点部门医务人 环节、重点部门和重要岗位的和重要岗位(如急诊、ICU、手术室、麻醉室、供 员对相关管理制度的知晓和 管理。 应室等)责任落实。 执行情况，以及医院相关部 门对其监督检查的记录。 4、牢固树立全员质量意识4、有全员相关法律、法规及规章的培训计划,5 4、查阅医院对医务人员 和安全意识，严格执行医疗技参加率?90%;进行全员医疗安全教育,参加率? 进行医疗安全培训的记录; 术操作规范和常规。医务人员90%;有年度“三基”培训计划，保证培训率?90%; 对医人员进行“三基”培训和 “基础理论、基本知识、基本技培训后考核合格率100%;有培训档案,并依据考核 考核记录;现场随机考核医 能”必须人人达标。 结果进行奖惩。 护人员“三基”理论与操作。 5、通过检查、分析、评价、5、医疗质量可持续改进制度完善，措施可行，5 5、查阅质量检查记录及 反馈等措施，持续改进医疗质效果明显。 对临床科室提出的指导性改 量。 进意见。 (三),、医疗技术管理符合国1、新技术应用应通过卫生行政部门审批;建10 1、查阅卫生行政部门准医疗家有关规定。建立健全并认真立新技术准入管理机制;完善应用监督制度及评价 入资料;查阅医院相关制度技术贯彻落实医疗技术准入、应用、制度;制订新技术应用风险预警机制和损害处置预 和执行记录。 21 管理监督、评价制度，并建立完善案;及时上报相关信息。 (30) 医疗技术损害处置预案。建立 医疗技术风险预警机制，并组 织实施。 ,、具有与开展的技术或2、技术力量、设备和设施能满足新技术开展5 2、实地考察与查阅相关 项目相适应的技术力量、设备的要求。对卫生行政部门以及医院和患者提供的相 资料。 与设施，以及确保患者安全的关信息能做出积极反映，并科学地处置异常情况; 方案。当技术力量、设备和设有相关技术评价制度和措施。 施发生改变，可能影响到医疗 技术的安全和质量时，应当中 止该技术。按规定进行评估后， 符合规定的，方可重新开展。 ,、对新开展的医疗技术3、完善新技术应用全程追踪评价机制及医疗5 3、实地考察与查阅相关 的安全、质量、疗效、费用等安全保障措施;制订不良事件应急预案，并具有有 资料。 情况进行全程追踪管理和评效实施预案的技术和条件。 价，及时发现医疗技术风险， 并采取相应措施，以避免医疗 技术风险或将其降到最低限 22 度。 ,、建立新开展的医疗技4、新技术应用档案完整。 5 4、查阅近三年档案资 术档案，以备查。 料。 ,、进行医疗技术科研，5、医院应设有医学伦理委员会，有相应的工5 5、查阅医院相关文件。 必须符合伦理道德规范，按规作制度，切实履行职责。研究性医疗服务项目需经 抽查三年内研究性医疗服务 定审批。在科研过程中，充分相关部门准入;严格执行知情同意制度，不得向患 项目档案中的相关内容。 尊重患者的知情权和选择权，者收取费用。 并注意保护患者安全。同时， 不得向患者收取相关费用。 (四)1、非手术科室质量管理与 主要持续改进(25) 专业(,)住院患者均有适宜1、各科室应建立由副高职以上职称医生为组5 1、随机抽查非手术科室部门的诊疗计划。 长的治疗小组，对每个病人制定科学、规范的诊疗 (前,位住院病种)，查阅上质量 计划，并实行三级医师查房制度。 级医师查房意见;治疗计划管理 执行情况。 与持(,)持续提高诊断、治2、按照相应疾病诊断标准，出入院诊断符合10 2、查诊断、诊断依据、续改疗质量，包括:诊断准确，治率? 95%;辅助检查依据准确，特殊检查、特殊治 鉴别诊断及病程记录内容;进 疗安全、及时、有效、经济。 疗应告知;及时分析检查结果并有记录;临床用药 查肠道外营养药物、抗菌药、 23 (355 有病情及辅助检查依据;药物不良反应有记录并按 血液制剂、细胞毒性药物、) 规定上报医院相关部门。 毒麻药物等的使用是否符合 规范;药物不良反应记录。 (,)加强运行病历的监3、24小时内完成住院病历，48小时内明确诊10 3、现场查阅病历中的相 控与管理，重点检查与医疗质疗计划;三级医师查房记录及时准确;调整或变更 关内容。 量和患者安全相关的内容。 诊疗计划时应注明原因;重大处置、特殊检查、特 殊用药、输血等处置应按有关规定告知。 2、手术科室质量管理与持 续改进(35) (,)住院患者均有适宜1、各科室应建立由副高职以上职称医生为组5 1、随机抽取手术科室病 的诊疗计划。 长的治疗小组，对每个病人应制定科学、规范的诊 历(前,位住院病种)。查阅 疗计划，并实行三级医师查房制度。 治疗组情况。 (,)持续提高诊断、治2、按照相应疾病诊断标准，入出院诊断符合5 2、查诊断、诊断依据、 疗质量，包括:诊断准确，治率? 95%，手术前后确诊符合率?95%，临床主要 鉴别诊断及病程记录内容。 疗安全、及时、有效、经济。 诊断、病理诊断符合率?60%;理化检查依据准确， 特殊检查、特殊治疗应向病人告知;及时分析检查 结果并有记录;临床用药有病人病情及理化检查依 据;药物不良反应有记录并告知患者。 24 (,)实行手术分级管理3、建立手术分级管理制度，并严格执行;重5 3、查制度及医院或医务 制度，重大手术报告、审批制大手术及新开展的手术须由医院或医务管理部门 管理部门管理或审批记录。 度。 批准。 (,)严格执行大中型手4、严格执行手术术前讨论制度，记录及时准3 4、查阅病历，核查术前 术术前讨论制度。 确;麻醉师参加疑难、重大及新开展手术等的术前 诊断、手术适应症、术式、 讨论。 麻醉方式、输血、预防性抗 菌药物应用是否准确、规范。 (,)围手术期管理措施5、术前:诊断、手术适应症明确，术式选择5 5、查阅病历，查《手术 到位。 合理，患者准备充分，患者签署手术和麻醉同意书、 知情同意书》、《麻醉知情同 输血同意书等;术中:意外处理措施果断、合理， 意书》、《委托授权书》、《输 术中改变术式等及时告知家属或代理人等，术中冰 血同意书》等内容;术中更 冻病理回报?30分钟，手术查对无误;术后并发症 改手术方案时告知情况; 病 预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并 理回报后病情分析记录情 发症并妥善处理。 况;术后对病情观察及并发 症预防记录分析情况。 (,)麻醉安全管理:麻6、麻醉安全制度健全、管理程序规范、麻醉5 6、查工作制度，随机查 醉工作程序规范，术前麻醉准方式科学合理、实行全程监控;麻醉死亡率? 阅《麻醉知情同意书》内容、 备充分，麻醉意外处理及时、0.02%;术前麻醉师应检查病人并在病历中记录; 麻醉记录是否完整，时间、 25 正确，输血正确，麻醉复苏实做好术前准备、术中麻醉意外的处理、术后麻醉复 生理指标、麻醉师处置麻醉 施全程观察等。 苏及随访等工作;《麻醉知情同意书》内容符合知 意外情况等项目是否详细记 情同意要求;对麻醉意外充分预计并术前向患者交 录;手术前麻醉师检查病人 代。 记录情况。 (,)采取有效措施，缩7、择期手术前平均住院日?3日。 2 7、查病案统计部门提供 短择期手术患者术前平均住院 的真实数据及运行病历。 日。 (,)加强运行病历的监8、24小时内完成住院病历，48小时内明确诊5 8、现场查阅病历。 控与管理，重点检查与医疗质疗计划;三级医师查房记录及时准确;调整或变更 量和患者安全相关的内容。 诊疗计划时应注明原因。重大处置、特殊检查、特 殊用药、输血等处置应按有关规定告知。 3、门诊工作质量管理与持 续改进(15) (1)医院依据工作量及需1、门诊诊疗流程合理，病人就医方便快捷;10 1、现场检查，门诊是否 求，合理安排专业技术人员，候诊区安静、整洁，提供相应的便民措施;门诊医 设有导诊员，科室标识是否 提高门诊确诊能力，保证门诊师中副高职以上?70%; 门诊医师、护士数量与就 规范、清楚醒目;有无饮水 诊疗质量。 诊人数相适宜;建立门诊病人3次不能确诊者应进 设施、轮椅、电话等;查人 行会诊讨论制度。 员配备情况;规章制度及执 26 行情况。 (2)门诊医疗文书书写规2、门诊病历书写规范，合格率?90%;门诊5 2、查阅随机抽取的门诊 范。 处方合格率?95%;各种检查申请单、门诊处方等 病历、处方及各种检查申请 有明确标记、内容填写完整。 单。 4、急诊质量管理与持续改 进(30) (,)急诊专业设置合理，1、急诊科主任应由从事急诊临床工作3年以5 1、实地考察和查阅相关 人员相对固定。值班医师能够上的副主任医师以上人员担任，护士长应由从事急 资料。 胜任急诊抢救工作。 诊临床护理工作3年以上的主管护师以上人员担 任;急诊医生配备合理，均为本单位3年以上的临 床医师，1/3人员为急诊科固定人员;提供24小时 三级医师诊疗服务。 (,)建立急诊、入院、 2、急诊科独立设置，布局合理，急救区与诊10 2、现场考察急诊科布 手术“绿色通道”，急诊服务疗区相对分开，急救“绿色通道”畅通、标识清楚; 局;考核急诊分诊护士分诊 及时、安全、便捷、有效。 急诊科手术、收住院、会诊、检验、影像、血库、 能力;现场模拟查看“绿色 药局等工作流程合理通畅，会诊到位时间?10分 通道”是否通畅。 钟，急诊留观时间?48小时。 (,)急诊抢救工作及时，3、各项急诊抢救工作制度健全，实行首诊负5 3、现场检查工作制度及 27 由上级医师进行指导或主持。责制、三级医师诊疗工作制等;急诊抢救成功率? 相关资料。 急危重症患者抢救成功率较80%。 高。 (,)加强运行病历的监4、病历书写规范;诊疗过程及处置记录及时5 4现场随机抽查急诊病 控与管理，重点检查与医疗质准确;重大特殊处置、用药、输血及对危重病情等 历，查相关内容。 量和患者安全相关的内容。 按规定及时告知。 (,)急救设备齐备完好，5、抢救设备齐备完好，应配备除颤器、呼吸5 5、现场检查设备维修、 满足急救工作需要。医护人员机、监护仪、气管插管等抢救器具。各类设备有应 保养记录;随机抽查考核医 能够熟练、正确使用。 急调配方案。 护人员使用抢救设备熟练程 度。 5、重症监护病房质量管理 与持续改进(20) (1)重症监护病房的设置1、重症监护病房建筑、环境符合国家规范要5 1、现场检查各项内容; 和人力资源配置应当保证临床求;ICU床位与总病床之比?1:100，医护人员与 随机抽查考核医护人员模拟 工作需要，重点考核专业技术床位配备合理，60%以上医护人员经过专业技术培 心肺复苏抢救。 人员的业务水平。 训或连续从事重症监护病房工作3年以上;医护人 员器械、设备操作熟练，掌握心肺复苏等监护抢救 技术。 28 (2)重症监护病房的设备、2、基本设备齐备，包括:心电血氧监护仪、5 2、实地检查。 设施能够保证临床工作需要。 呼吸机、心电图机、除颤仪、输液泵、心排量测定 仪、中心吸引等;医院能及时提供移动式X线诊断、 超声检查、血液透析等服务;供氧、供电、消毒等 设施完备;监护抢救设备完好率100%，交接班与 维修保养记录完整。 (3)坚持危重抢救病人交3、建立《重症监护病房管理制度》、《交接5 3、检查交接班纪录本和 班制度，严密观察病情变化，班制度》并认真执行。 病历等内容。 坚守岗位。 (4)严格执行患者入、出4、建立重症监护病房转入、转出标准与制度，5 4、各临床科室及重症监 重症监护病房标准。 重症监护病房与各临床科室衔接有序，确保病人安 护病房执行情况。 全。 6、传染病管理(20) (,)严格执行传染病防1、全员了解掌握《传染病防治法》等法律、5 1、随机抽查各类人员， 治的法律、法规、规章和技术法规的相关内容;医院相关制度、诊疗护理常规及 现场提问，查制度及措施。 操作规范、常规。建立健全规操作规范健全;有控制传染病传播和医源性感染的 章制度并组织实施，有效预防消毒隔离措施。 和控制传染病的传播和医源性 29 感染。 (2)有专门部门或人员负2、医院设有专门科室负责传染病疫情报告;5 2、现场检查报告登记内 责传染病疫情报告工作，并按法定传染病报告率达100%;按规定进行网络直报。 容。 照规定报告;具备网络直报条 件的医院按照规定进行网络直 报。 (,)感染性疾病科或传3、医院应设置感染性疾病科;感染科建设符5 3、现场查感染性疾病科 染病科建设符合规定。 合规定。 或传染病房布局、流程、人 员配备情况。 (,)定期对工作人员进4、有定期对全员进行传染病防治知识和技能5 4、核查培训记录。 行传染病防治知识和技能的培的培训计划及实施方案。要求全院职工培训每年不 训。 少于2次。 7、临床检验质量管理与持 续改进(35) (1)贯彻落实《病原微生1、实验室工作人员安全防护和医院感染控制2 1、查阅安全防护知识培 物实验室生物安全管理条例》基本知识及基本技能培训率100%;有实验室生物 训记录及相关人员掌握情 等有关规定。 安全防护制度;按《医疗废物管理条例》等有关规 况;并现场查安全防护制度 定制定实验室医疗废物的收集、运输、储存、处理 及落实情况;医疗废物处理 30 制度及工作安全制度。 情况。 (2)临床检验实验室集中2、临床检验实验室集中设置，有完善的规章4 2、现场查实验室集中设 设置，统一管理，资源共享。制度，有统一的室内和室间质量控制措施和标准。 置情况、质量管理组活动记 实验室管理统一标准，统一质开展临床检验项目应符合法定要求。 录、质控档案、临床意见及 控，保证质量。 整改措施等内容;差错事故 登记、处理意见和整改措施。 (3)临床检验实验室布局3、实验室内各工作室布局与流程合理;安全4 3、查实验室是否为相对 与流程应当安全、合理，并符防护设备及措施到位。 集中、独立、封闭的单元; 合医院感染控制和生物安全要 是否满足医院感染控制和生 求。 物安全要求;工作流程中人 流、物流及标本流是否合理。 (4)临床检验项目满足临4、开展的临床检验项目满足临床各科室诊疗5 4、查项目是否完善;查 床需要，并能提供24小时急诊工作的需要;有提供24小时急诊检验服务的保证 急诊检验管理制度及急诊报 检验服务。 措施;常规检验项目自检查开始到出具结果时间? 告时间。 30分钟。 (5)落实全面质量管理与5、实验室专业技术人员应具备相应资质，特10 5、查人员资格及对质控 改进制度，按照规定开展室内殊专业应进行相应培训并取得上岗资格;有完善的 要求、方法、程序知晓情况; 质控、参加室间质评。没有质质量管理制度与持续改进的措施;临床检验项目应 生化、免疫、临检、微生物 31 控的临床检验项目或科研项实施规范化的室内质控;参加省级开展的全部室间 等室间质评情况;室内质控; 目，不得以创收为目的，不得质量评价项目;有防止患者样品间及检验项目间交 质控项目失控处理程序;质 向临床出具检验报告。 叉污染和影响的措施。 量管理与持续改进分析记 录;查一次性耗材及相关防 止交叉污染的措施。 (6)检验报告及时、准确、6、实验室应建立检验报告发放、审核制度和2 6、查相关工作制度和实 规范，有审核制度。 原始记录保存制度;有保护患者隐私的措施;报告 际落实情况。 原始记录保存2年。 (7)遵守检验项目和检测7、制定完善的检验项目、检测仪器操作规程、6 7、查相关文件;查试剂 仪器操作规程，定期校准检测试剂管理制度;应对检验设备定期进行校准;及时 三证，储存方法;查设备校 系统，并及时淘汰经检定不合淘汰经检定不合格的设备与试剂。 准程序;查仪器设备使用、 格的设备与试剂。 维修、运行状况等记录。 (8)患者、医师与护理人8、患者、医师与护理人员对检验服务的满意2 8、随机调查相关人员满 员对检验科服务满意。 度?90%。 意度。 8、病理质量管理与持续改 进(25) (1)病理工作能够满足临1、能开展适应临床要求的病理诊断服务项目。 5 1、现场检查相关服务项 床工作需要。 目。 32 (2)建立并执行标本核对2、标本核对制度、易燃易爆物品保管制度完5 2、查制度;查标本核对 制度。 善;接收标本人员需进行培训，实行计算机登记管 情况，易燃易爆物品专人保 理。 管情况。 (3)病理报告及时、准确、3、诊断医师执业资格合法，诊断报告需两名5 3、检查诊断医师执业资 规范，有审核制度。 医师核准，其中一人为中级以上职称;报告内容规 格;会诊制度;报告回报时 范;结果汇报:冰冻?30分钟;活检?4个工作日; 限;抽查报告内容，包含冰 免疫组化?7个工作日;疑难病例需实行专家组会 冻、活检、大体标本等。 诊制。 (4)冰冻切片与石蜡切片4、冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率,5 4、现场抽查。 的诊断符合率较高。 90%(淋巴瘤等情况除外)。 (5)病理切片、蜡块保存5、病理切片、蜡块归档管理;实行病理资料3 5、现场检查保存方法及 符合规定。 计算机管理;有切片借阅审批制度。 制度。 (6)患者、医师与护理人6、患者、医师与护理人员对病理部门满意度2 6、现场随机调查临床医 员对病理部门服务满意。 ,90%。 务人员与患者。 9、医学影像质量管理与持 续改进(30) (,)专业设置及其设备、1、医院应提供24小时的急诊检查服务;对本5 1、现场考察急诊常规影 设施满足临床需要，能提供,院不具备而临床有需求的项目应及时由相关定点 像设备;外送定点医院管理 33 ,小时急诊检查服务。 医院提供;定期到临床主动征求意见，改进服务; 的规章制度;核查记录、改 开展全身各部位摄影，急、重症床旁摄影;开展CT 进措施记录;抽查联号X线 三维重见、血管重见、脑灌注成像、心脏冠脉成像、 片，床旁摄影机及照片;现 全身各脏器增强三期检查及血管重建技术;开展 场抽查并检查是否开展影像 MRS、MRCP、MRA检查;应开展数字胃肠检查、 质量情况;现场抽查开展影 数字ivp、数字乳腺摄影。 像质量。 (,)执行技术操作规范，2、科内有质量管理组织与制度;质量与安全5 2、现场考察，查看文件、 实行科学的质量控制标准，开的指标纳入对员工考核要素;每天对疑难病例会 管理制度及相关纪录;查阅 展临床随访，定期进行质量评诊;至少每三个月召开一次科内质量管理与持续改 相关规章制度;查阅操作规 价。 进的工作会议;至少每六个月召开一次与临床科室 范，标准及记录;检查规章 的联席工作会议或有收集意见渠道;建立医疗安全 制度及现场查看流程;保管 管理制度和措施;建有胃肠等及其它特殊检查操作 条件及空间。 规程及质量控制标准;建立与临床病例的诊断符合 率管理制度;临床随访制度落实到位;有规范的图 像资料保存流程、使用、保障病人隐私的制度;具 有良好的图像资料保管条件与适宜的空间。 (,)医学影像资料质量3、制定影像投照质量科标准，有整改措施;5 3、查阅投照质量规章制 符合临床工作要求。 普通X线甲片率、废片率符合标准。CR、CT、MRI 度及要求;现场抽查照片及 34 片出现质量失控时能及时处理;CT、MRI和大型X 平时记录;资料保存情况; 光机阳性率?70%，临床阳性率有专(兼)人管理， CT、MR阳性率;报告书写; 有统计、有分析、有改进措施;凡阳性发现与特殊 检查是否有咨询窗口;集体 的阴性均有可保存的图像作依据;诊断报告的书写 读片、复核制度及质量缺陷 符合规范;为病人提供影像报告的咨询服务;落实 整改记录。 集体读片制度。 (,)报告及时、准确、4、执业医师出具医学影像诊断实行复核制;5 4、现场察看报告复核制 规范，有审核制度。 报告时限:常规检查项目 ?30分钟;大型检查项 度等规定文件及整改措施; 目48小时发报告;特殊阳性与阴性发现由上级医 查医师执业证书;调查报告 师复核、更正报告;错误的诊断报告由上级医师更 发放时间登记、检查时间登 正，并重新报告。 记;报告内容。 (,)环境保护与个人防5、员工接受放射防护培训，定期健康体检，5 5、检查员工体检记录， 护达到标准。 并有上岗合格证;设备保养、检修制度完善;操作 防护培训记录，上岗合格证; 人员按期对仪器设备维修情况进行评价;防护措施 设备保养、检修记录;维修 符合规范，射线有害标识明显，科室导医标识清楚; 及剂量基准的监测与校正记 工作场所保护病人隐私;大型设备专人负责;定期 录;现场查看射线有害指示 进行剂量、基准的监测与校正。 标识及病人隐私保护措施。 (,)患者、医师与护理6、患者、医师与护理人员对医学影像部门服5 6、现场调查相关人员。 35 人员对医学影像部门服务满务满意度,90%。 意。 10、药事质量管理与持续 改进(30) (,)贯彻落实《药品管1、相关药事法律法规文本完备，建立全员培5 1、现场检查培训计划、 理法》、《医疗机构药事管理训计划并有具体实施方案。 措施、培训纪录，随机抽查 暂行规定》、《抗菌药物临床 相关工作人员对法律法规的 应用指导原则》和《处方管理 了解情况。 办法(试行)》等有关规定。 (,)药学部门布局合理，2、设有独立的急诊、门诊、住院药局;药局5 2、现场检查，暗访患者 管理规范，能为患者提供安全、布局和药品分类摆放合理，药剂工作规范，药品调 是否有指导用药。 及时、人性化的服务。 剂流程、双复核制度健全;急诊药局提供24小时 供药服务;药剂师提供特殊用药供药服务;发药时 向患者说明用药方法，指导患者安全用药。 (,)药品供应满足临床3、药品供应能满足临床科室及紧急、特殊抢5 3、向临床科室了解情 需要。建立突发事件药品供应救、突发事件用药需要，建立突发事件药品供应预 况，查阅预案及执行情况。 与药事管理机制。 案。 (,)药学部门要建立“以4、医院药事管理委员会章程明确规范，定期3 4、查阅制度、组织机构 36 病人为中心”的药学管理工作召开工作会议;有质量管理规范、考核办法及持续 设置、工作纪录、改进措施 模式，开展以合理用药为核心改进方案，至少每季度召开一次与临床科室的联席 等。 的临床药学工作。制定、落实工作会议，整改措施到位;建立新药审批制度，院 药事质量管理规范、考核办法内用药目录的更新和调整制度，建立合理用药监控 并持续改进。 系统。 (,)药学专业技术人员5、建立完整的合理用药管理制度和岗位人员5 5、查阅相关制度的落实 负责合理用药的监督、指导、职责;建立药品不良反应监测委员会、有不良反应 情况，查药学专业技术人员 评价，开展药物安全性监测，监测网络，实行不良反应报告制度，有专人负责不 资格及工作纪录;查病历中 特别是对用药失误、滥用药物良反应报告、监测和整理;开展抗菌药物临床应用 抗菌药物应用情况。 的监测。指导医师开展药物不的指导、监测、干预，定期公布细菌耐药性监测结 良反应监测和报告，开展抗菌果，做好抗生素合理使用的指导工作;为患者提供 药物临床应用监测，协助临床个体化给药方案;禁止非药学专业技术人员从事药 做好细菌耐药监测。为患者提学技术工作。 供合理用药的咨询服务，积极 推广个体化给药方案。 (,)开展临床药学工作，6、有一定数量药学专业毕业的临床药师从事3 6、查阅相关制度与计 建立临床药师制。临床药师数临床药学工作;建立临床药师培养计划和工作制 划;查阅临床药师参与查房、 量合理，负责临床药物遴选、度;临床药师深入临床参与临床处方审核、查房、 会诊、病例讨论、指导临床 37 处方审核，参与查房、会诊等。 会诊、抢救、病例讨论，提出药物治疗建议。 遴选和合理用药(重症感染 患者使用抗生素等)的记录。 (,)加强对特殊管理药7、建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、2 7、查阅制度并现场检 品的管理，包括毒性药品、麻放射药品的管理制度;特殊药品保存符合规范，避 查。 醉药品、精神药品、放射药品免药物毒性、放射性泄漏，药局及相关用药部门加 购置、使用与安全保管。 强防盗工作，避免特殊药物失窃。 (,)患者与医师、护理8、患者与医师、护理人员对药学部门的满意2 8、满意度调查。 人员对药学部门服务满意。 度,90%。 11、输血质量管理与持续 改进(25) (,)落实《献血法》和1、成立临床输血管理委员会，独立设置输血5 1、查验记录、文件;卫 《临床用血管理办法》、《临科，职责明确并落实临床用血管理规范;医院严禁 生行政部门与医院有无非法 床输血技术规范》等有关规定。 非法擅自采血。 采供血纪录。 (,)具备为临床提供242、输血科有与医院规模、任务相适应的专业5 2、查人员配备及相关人 小时供血服务的能力，满足临人员，负责临床用血管理和技术指导;参与重要和 员培训情况;查指导临床工 床需要。 大型手术术前讨论，定期开展合理用血、科学用血 作记录;查验供血机构半年 教育和培训;供血岗位能够满足24小时发血、取 内送血和储存备用血液情 血和血液检查等工作;储备血液能满足急诊临时用 况。 38 血需求。 (,)建立质量监测、考3、有质量检测考核项目和措施，定期考核;2 3、查考核项目、措施; 核和信息反馈制度。 及时分析评价和反馈，落实改进措施。 查阅相关工作记录。 (,)制定、实施控制输4、有实施控制输血感染的方案和输血操作常5 4、查实施方案、常规; 血感染的方案，严格执行输血规并严格执行;血液保存温度符合规定要求;进行 查验血库血液入库记录;现 技术操作规范。 储血冰箱内环境质量控制; 输血前应进行经血传 场考核各种血液目测质量标 播疾病检查;一次性输血器具购置符合要求;使用 准;查看温度记录和空气培 具备温度外显示和温度超限报警两相专用储血装 养报告;抽查住院和急诊输 置。 血病历中的检测报告;核对 一次性用品三证;考核操作 及相关知识。 (,)落实临床用血申请、5、有临床用血申请、登记、输血前检验和核3 5、查相关制度及落实情 登记制度，履行用血报批手续，对制度;履行用血报批手续并落实;制定输血不良 况;查预案及报告程序;抽 执行输血前检验和核对制度。反应预案与输血反应及输血感染疾病报告和处理 查输血病历中的《输血治疗 完善输血反应及输血感染疾病程序并记录;输血不良反应处理及时、正确，病历 同意书》、《临床输血申请单》 的登记、报告和调查处理制度。 中完整记载处理过程;输血不良反应回报单应在24 和报批手续。 小时内回报输血科。 (,)掌握输血适应症，6、经治医生掌握输血适应症，科学合理用血;5 6、抽查输血病历，手术 39 科学、合理用血。 经治医生对输血适应症及输血过程在病历中有记 输血过程记录;现场考察医 录;年度成分输血比例?85,;全血和成分血适应 生掌握适应症情况;查阅相 症合格率?90,。 关部门和医院的用血纪录。 12、医院感染管理与持续 改进(40) (,)根据国家有关的法(1)医院设立感染管理组织，实施院、科二5 (1)查组织机构、人员 律、法规、规章和规范、常规，级管理人员配备，职责明确;医院感染管理的各项 配备及工作记录;查各项规 制定并落实医院感染管理的各规章制度完善，医务人员知晓率,90%;有年度工 章制度，查总结和实施方案， 项规章制度。 作计划和具体实施方案;人员培训与工作经费有保 经费保障情况。 证。 (2)医院的布局、设施和(2)医院各科室布局、设施和工作流程符合5 (2)随机抽查病区和特 工作流程符合医院感染预防与《医院感染管理规范》要求。 殊科室的布局、设施及工作 控制的要求。 流程。 (3)落实医院感染的监(3)完善医院感染监测、诊断和报告制度。5 (3)查阅相关制度及落 测、诊断和报告制度。 医院感染率?10%;医院感染漏报率?10%;无菌 实情况;查阅上一年度原始 手术切口感染率?0.5%，无菌手术切口甲级愈合率 资料及年度内监测登记本、 ?97%，医疗器械灭菌合格率达100%;法定传染病 化验单。 报告率100%。 40 (4)加强对医院感染控制(4)感染性疾病科、口腔科、手术室、重症10 (4)查阅工作制度，随 重点部门的管理。 监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析 机考察医护人员掌握情况。 室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点科 室预防医院感染制度完善并认真落实，医务人员 100%知晓。 (5)医务人员严格执行无(5)医院各科室有根据科室特点制定的无菌5 (5)查阅操作常规及消 菌技术操作、消毒隔离工作制技术操作常规，消毒隔离制度完善，并能认真执行。 毒隔离制度。抽查相关人员 度、手卫生规范。 无菌技术操作及洗手操作。 (6)按规定可以重复使用(6)制定可以重复使用医疗器械管理规定和5 (6)检查管理制度及落 的医疗器械，应当进行严格的消毒灭菌流程，并严格掌握消毒灭菌操作流程及常 实情况，查相关登记记录。 消毒或者灭菌。 规。 现场考核相关人员。 (7)合理使用抗菌药物，(7)制定抗菌药物合理使用管理制度和监测5 (7)查阅管理制度;查 开展耐药菌株监测。 控制措施;管理部门定期提供相关医院感染信息和 临床医生与药剂人员定期研 抗菌药物使用情况;开展耐药菌株监测，有效控制 讨抗菌药物使用记录;抽查 抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。 病历查看抗菌药物使用和药 敏监测情况。 13、病案质量管理与持续 改进(25) 41 (1)贯彻落实《医疗事故1、医院应对医护人员进行病历书写有关规定5 1、检查培训记录、考试 处理条例》、《病历书写基本的理论培训，有培训计划及实施方案。 档案;现场考察医务人员对 规范(试行)》和《医疗机构 相关理论的掌握情况。 病历管理规定》等有关规定。 (2)医疗文书书写及时、 2、医务人员严格按照《病历书写基本规范(试5 2、随机抽查住院和出院 准确、完整、规范。 行)》、《辽宁省病历书写基本规范(试行)》和 病历，检查医疗文书书写是 《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》等要求书 否及时、准确、完整、规范。 写医疗文书。 (3)建立、健全病历全程3、医院要实施全程病历质量监控、评价、反5 3、查阅相关制度和甲级 质量监控、评价、反馈制度，馈制度;建立病历书写质量二级考核制度;甲级病 病历率。 提高甲级病历率。 历率应达到90%以上，无丙级病历。 (4)建立病案管理制度并4、成立病案管理委员会，制定工作制度，明5 4、查阅有关制度及工作 组织落实。 确职责，监督检查各临床科室的病历质量。 记录。 (5)为医疗、教学、科研5、病历管理制度完善，管理流程符合规范要5 5、检查复印、复制制度; 提供相关服务;按规定为患者求;建立快捷查询系统，及时提供信息，并保护患 检查提供复印或复制服务的 或其代理人、卫生行政部门、者隐私。 记录;检查复印或复制的手 医学会、保险机构、公安、司 续。 法等部门复印或复制病历资 42 料，并按规定保护患者隐私。 (五),、医院有健全的护理管1、实行主管院长领导下的护理部主任负责制，15 1、查垂直管理和三级管护理理组织体系，责任明确。 有效落实垂直管理和三级护理管理负责制;各级护 理负责制落实情况;护士长质量 理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。 负责制及病房护理管理落实管理 情况。 与持,、制定护士的管理规定2、护士人员资格合法，实行护理部统一管理，10 2、查阅管理规定及相关续改和明确的各护理单元护士人力人员配置符合规定;有新护士录用办法并组织实 人员资格及配置情况;继续进 的配置原则与标准;按计划实施;有实施继续教育和能力培训计划;护理部主任、 教育和能力的培训情况。 (100施在职培训;病房护士与床位副主任应具备大专以上学历副高职及以上职称，护 ) 比至少达到0.4:1，重症监护士长应具备大专以上学历护师及以上职称;护理人 室护士与床位比达到2.5-3:1，员具备大专及以上学历?50%， ICU、急诊、手术 医院护士总数至少达到卫生技室等科室护师以上人员?40%。 术人员的50%。 ,、有健全的护理工作制3、健全护理工作制度、职责、标准、常规、10 3、查资料文件，护士档 度、岗位职责、护理常规、操规程、预案并落到实处;制定各级护理人员技术能 案;实地考核护士各类应急 作规程和各项护理应急预案和力要求并定期考核、培训;有护士技术档案;有紧 情况处理及掌握情况;相关 各类人员岗位技术能力要求并急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理 规章制度动态管理及持续改 落实。 办法并熟练掌握。 进情况。 43 ,、护理工作实行目标管4、医院有护理工作发展规划，年度工作计划10 4、查规划、计划、工作理责任制，管理目标明确，设及具体实施方案，计划目标年达标率?95%;医院 总结;查三级质控;随机查置护理质量管理委员会，有护设护理质量管理委员会，实施院、科、病区三级质 病区检查、科月检查、院季理质量考核标准、考核办法、量管理体制，职责明确;护理部定期与不定期对护 检查等相关工作记录。 持续改进方案及相应的监督与理质量标准进行分析、考核、时效性评价和持续改 协调机制，并落实。 进，与相关部门进行有效协调。 ,、护理文件书写按《病5、护理部有保证按规定书写护理文件的措施;15 5、查相关规定落实情历书写基本规范(试行)》运院、科定期对各类护理文件书写质量进行考核评 况;考核评价记录;查护理行，有定期质量评价。 价;及时、准确记录各项处置和护理时间，护理病 病历内容，注意体现个体化、 历书写客观、真实，准确、及时、完整。 专科化护理内容。 ,、临床护理工作以病人6、全面开展整体护理工作，为病人提供系统、10 6、查整体护理工作;护为中心，体现人性化服务。 完整的人性化服务;提供个体化的医学知识及健康 理流程、操作等是否体现人 指导;有创、高危病人诊疗前，给药、治疗及使用 性化服务;护士对病人的指 保护性用具前，做到主动沟通与告知;实施各项护 导效果;护理活动告知、保 理活动时要保护病人隐私。 护隐私制度执行情况;围手 术期和辅助检查护理规范落 实情况。 ,、危重症护理、基础护7、各护理单元有基础护理和分级护理质量标10 7、查标准、制度、措施、 44 理、等级护理措施落实到位。 准及实施措施;有对危重病人护理质量的管理制 级别护理落实。查资料，实 度，有危重病人护理常规，并实施护理计划，护理 地考核护士相关内容。 操作准确、及时、安全;与相关部门做好抢救设备、 监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠，保证有效使 用并熟练掌握;落实护理查房、护理会诊、护理病 历讨论制度，护理部实行24小时监控制度，并及 时进行持续质量改进;基础护理合格率?90%，危 重患者合格率?90%，监护、抢救设备完好率100%。 ,、建立并实施专科护理8、有专科护理质量评价标准，护士考核、培10 8、查评价标准及专科护管理和质量评价制度并落实。 训管理办法，做到使用合理;ICU、手术室、产房、 理落实情况。 婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室等特殊科室 有相应的质量评价标准及做到持续改进。 9、制定并实施护理差错报9、有护理差错防范及处理管理制度;各护理10 9、查护士掌握差错防告管理制度。 单元有差错事故、不良事件处理登记及改进措施; 范、处理制度情况;是否按 定期对护理环节的隐患与差错进行讨论、分析、反规定报告;有无整改措施。 馈，并制定防范及改进措施;关键环节(转科、手 术等)交接程序明确。 三、医疗安全(90分) 45 项目 内容要求 考核要点 分 检查方法 (一)1、加强医疗服务安全管理，坚持1、有完善的医疗服务安全与医疗事故防范5 1、查组织、制度，医疗“严格要求、严密组织、严谨作风”，管理制度并实施;医务部门负责医疗质量与安全 查工作纪录。 服务开展医疗服务安全监督、评价、改进检查，发现医疗隐患、及时下达整改措施;设有 安全 工作。 专门的投诉接待部门。 (50) ,、开展全员医疗服务安全教育，2、全院每年进行2次医疗安全教育或法律5 2、核查是否定期开 树立医疗服务安全意识。 法规知识培训，卫技人员培训率达到90%;新 展医疗服务安全教育，查 员工岗前医疗安全培训100%。 阅培训记录。 ,、定期开展医疗质量和医疗服3、定期召开医疗安全会议，医院每季1次，10 3、查会议及工作记 务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 科室每月1次，对不安全因素提出整改措施;医 录，分析总结报告，整改 疗服务安全监督人员定期深入病房，对经常发生 意见及效果。 医患纠纷科室加大监管力度，减少不安全隐患; 建立院、科二级医疗隐患登记制度。 ,、制定重大医疗过失行为和医4、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案15 4、查预案，查已发 疗事故防范预案，及时报告、分析、科学、规范;对已发生的医疗过失和医疗事故有 生的医疗过失和医疗事 处理重大医疗过失行为和医疗事故。 分析、解决、处理方案;重大医疗过失行为和医 故分析、解决、处理方案 疗事故上报率100%。 及上报情况。 ,、有防范非医疗因素引起的意5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件10 5、实地检查。 46 外伤害事件的措施。 措施;做到门诊、病房地面无障碍，行人走路安 全不滑倒;电梯畅通，出现故障能及时维修;全 院门窗及其它建筑物品牢固可靠，不脱落;住院 患者做好床上安全保护，防止坠床等意外伤害。 ,、有保护医务人员职业安全的6、制定医务人员人身安全及工作安全隐患5 6、查预案，现场检 措施。 防范处理预案，有具体实施办法。 查放射线、核医学、放疗 科、介入科等放射线防护 情况;接触各种传染病医 务人员的自身防护情况。 (二),、建筑应当符合《综合医院建1、医院建筑符合《综合医院建筑设计规范》3 1、现场实地考察。 建筑、筑设计规范》。 文件证明。 设备、,、设备、设施安全运转，防止2、有设备、设施安全运转制度;定期巡查3 2、查阅相关制度及设施漏电、漏气、漏水等。 记录完整。 记录。 安全 ,、消防通道畅通，无障碍。消3、认真执行落实《消防法》，疏散通道通5 3、现场考察。 (20) 防设备齐全，标志醒目，专人管理，畅，指示标志清楚;各楼层和危险要害部门配备 设有消防预警系统。有火灾事故应急手提灭火器;消防监控系统状态良好;制定火灾 预案并定期演练。遇紧急状态时有与应急预案，有巡视记录。 外界通讯联络的可靠方式和安全畅通 47 的疏散路线。 ,、具有双路供电系统和自备发4、医院设置双回路供电系统，保证临床供5 4、现场考察与医院 电配送能力，保证手术室、导管室、电;具备独立应急发电设施。 提供的相关资料。 产房、重症监护病房、急诊科、血液 透析室、输血科(血库)等重点部门 的用电需要。 ,、医疗废物及污水处理符合有5、按照医疗废物理管理规定处理医疗废物;4 5、现场考察制度情 关规定。 污水处理检验记录、设备运行及药剂投放记录完 况;是否有专人负责;专 整;污水处理达到水排放标准。 用包装物、容器及处理流 程是否合理，查阅相关记 录及检测内容。 (三),、建立医用放射性物质、剧毒1、医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品5 1、随机抽查相关工危险试剂等危险物品的安全管理制度并认的安全管理制度完善，设立专库保管，建立入出 作人员对制度的掌握情物品真落实。 账目，实施双人双复核管理。 况;现场检查相关危险品 及要 的管理。 害部,、有处理放射事故等意外事件2、制定处理放射事故等意外事件的预案，5 2、查预案及具体实门安的预案。 及具体实施办法。 施办法。 全,、加强对放射科、检验科、医3、放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、10 3、现场抽查相关工 48 (20) 用氧舱、同位素室、氧气供应室、危氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及 作人员对制度的掌握情 险品仓库、配电室、压力容器及电梯电梯等重要部门的安全管理制度完善，安全责任 况。 等重要部门的安全管理。 人落实到位。 四、医院服务(100分) 项目 内容要求 考核要点 分 检查方法 (一),、能够提供多层次的医疗护1、医院能提供与三甲医院功能相适应的3 1、现场查有无保证基本维 护理服务，满足患者不同层次的需求。 多层次医疗护理服务，并有能保证基本医疗 医疗服务的制度与措施，能否患 者 护理服务的制度和措施。 提供多层次医疗护理服务。 合 法,、尊重和维护患者的知情同2、按照法律、法规、规章等有关规定，4 2、查阅保证患者权益的权 益意权、隐私权、选择权等权利。 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、 相关文件与规范。抽查相关病(20) 手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗 历中的告知情况;查阅在医疗 等，应当获得患者的书面知情同意。 服务过程中保护患者隐私的 具体措施。 ,、适时发布有关医疗服务信3、医院应开展医疗服务信息(如单病种4 3、现场查阅相关资料。 息，如单病种平均住院日、单病种平均住院日、单病种费用等)的公示工作， 费用等。 包括通过网络、宣传资料等多种方式。 ,、建立并落实医患沟通制度。 4、医院应建立完善医患沟通制度;进行3 4、查医患沟通制度及实 医患沟通时应当使用患者及其家属易于接受 施方案;随机抽查住院患者， 49 的方式和理解的语言;定期召开患者座谈会。 了解医患沟通情况。 ,、及时、妥善处理和反馈患5、建立完整的投诉接待处理制度;预防3 5、查预案内容;查接待 者的投诉。 和处理医疗纠纷的预案科学合理;有独立负 投诉部门工作制度、投诉接 责处理患者投诉的组织机构及专职人员。 待、处理结果及整改记录。 ,、尊重患者的民族风俗习惯6、医院制定相应的保护患者民族风俗习3 6、检查投诉记录，听取 及宗教信仰。 惯的措施，如提供特殊民族饮食等。 患者意见。 (二),、贯彻落实法律、法规、规1、对全员进行系统的法律法规培训，重 1、查学习教育计划及学服 务章等有关规定。尊重、关爱患者，点培训《执业医师法》、《护士管理办法》、3 习考勤表;查门诊、病房就医行 为主动、热情、周到、文明服务患者。 《药品管理办法》、《医疗事故处理条例》、 流程;查是否有因服务问题上和 医 《医务人员行为规范》;要求受教育面达到 访到上级主管部门或被新闻德 医 全体职工的95%;坚持首问负责制，流程合 媒体曝光现象。 风 理，方便患者就医，文明服务。 (30) ,、有医德医风建设的制度、,、有负责医德医风管理的组织体系， 2、检查医院的医德医风 奖惩措施并认真落实。 并制定完善的医德医风建设制度及奖惩措3 建设制度;奖惩措施、考核手 施。 段、评价记录;医德查房记录; 查全员医德医风档案。 ,、严禁使用无批号、过期、3、医院应健全药品管理制度;严禁使用 3、检查药品管理制度; 变质、失效药品，或者擅自生产、不合格或未经批准的药品或试剂。 3 查相关药品三证及使用记录。 50 销售、使用未经批准的制剂。 ,、不得索要、收受患者红包、4、医院有廉洁行医的相关规定和制度， 4、查相关制度和对存在 物品、有价证券和谋取其他不正当有职能部门负责检查考核，对住院患者实行3 问题或投诉调查处理结果及 利益。 廉洁行医《医患协议书》制度。向社会公开 整改措施;抽查病历并与患者 承诺不收受红包及物品，聘请社会监督员。 核实。 ,、不得索要、收受医疗器械、5、严格执行国家药品、医疗器械等集中 5、检查药品等的采购记 药品、试剂等生产、销售企业或人招标采购制度;有治理乱收费、开单提成的3 录，相关投诉记录。 员以各种名义、形式给予的回扣、措施。 统方费、开单提成等。 ,、严禁通过介绍患者到其他6、有相关的规章制度及处理办法;定期 6、查规章制度及宣教记 单位检查、治疗或购买药品、医疗对职工进行相关内容的宣教。 5 录。 器械等收取回扣或提成。 ,、严禁利用回扣或提成以及7、有相关的规章制度及处理办法;定期 7、查规章制度及培训记 其他不正当手段诱使其他医疗机构对职工进行有关教育。 5 录。 及其医务人员转诊患者。 ,、严禁推诿、拒诊患者。 8、医院要文明服务，礼貌待患，严格执 8、查投诉记录有无生冷 行首诊负责制。 2 硬顶及推诿、拒诊患者内容。 ,、患者和社会对医疗服务比9、定期向患者和社会调查，对调查结果 9、医院发放的满意度调 51 较满意。 有分析与评价，发现问题及时整改。 3 查表，查汇总分析工作记录及 整改措施;满意度提高情况。 (三),、门诊应当提供就诊咨询、1、门诊大厅设有服务台并配备便民设施 1、实地考察便民设施及服 务导诊以及其他便民服务。 (轮椅、担架车、开水及其它用具等);分4 使用情况;抽查相关人员业务环 境 诊及导诊人员业务熟练，执行首问负责制， 水平。 及 服 有专人负责。 务 流,、服务环境和设施清洁、舒2、门诊、病房的服务设施、环境能够满 2、实地考察。 程 适、温馨，服务标识规范、清楚、足病人的基本需求，科室布局合理，服务标4 (20) 醒目。 识统一规范;医务人员着装整洁、规范、符 合相关要求。 ,、入院与出院、诊断与治疗、3、建立完善入院与出院、诊断与治疗、 3、模拟患者查相关服务 转科与转院等连续性服务流程合转科与转院等服务流程。 4 流程;考核相关人员对流程的 理、便捷。 知晓情况。 ,、优化流程，简化环节。挂4、门诊、病房相关服务系统实行电脑联 4、现场查看。 号、划价、收费、取药、采血等服网。服务窗口数量、布局要根据就诊人次合4 务窗口的数量、布局合理，缩短患理安排;挂号、收款、药剂人员业务熟练， 者等候时间。 实行首接负责制;患者在各服务窗口的等候 时间?10分钟。 52 ,、采取有效措施，提高医技5、医院有提供快捷服务、缩短候诊、预 5、查相关文件，工作记 科室工作效率，缩短出具检验、检约、报告时限的规定及实施方案;大型设备4 录，现场查回报时间。 查报告时间。 检查项目出具结果时间?48小时。检验、心 电图、超声、影像及常规检验检查项目出具 检查结果时间?30分钟。 (四),、因病施治，合理检查、合1、认真执行诊疗规范;严格执行国家医 1、抽查病历检查有无“三严格理用药、合理收费。无自定收费项疗服务价格标准，使用省物价局、卫生厅指5 不合理”问题;阅职能部门工价格目、超标收费、重复收费、分解收定的医疗服务价格计算机管理系统;职能部 作记录;抽查出院患者结算清管理，费和比照项目收费等现象。 门认真进行督促检查并有整改措施。 单，检查有无违规收费。 杜绝,、不得设立账外账和“小金2、医院财务实行统一管理，任何部门或 2、查阅相关财务纪录;不合库”。严禁将医务人员的收入与科科室不得设立帐外帐和“小金库”;科室奖金5 抽查奖金分配方案和记录。 理收室经济效益挂钩。 分配合理、透明，有记录及签字。 费,、执行国家有关药品、高值3、建立药品、高质耗材集中招标采购制 3、抽查药品、高质耗材(30) 耗材集中招标采购政策规定，对中度;并有监督和实施办法。 5 采购资料;抽查使用量是否合 标药品、高值耗材按照采购， 理。 合理使用。 ,、不得向患者收取有关临床4、医院有相关规定文件。职能部门有检 4、查文件及职能部门工 试验、药品试验、医疗器械试验以查措施;相关科室和医务人员严格执行。 5 作记录;随机查阅在院、出院 53 及为评价试验效果进行的相关检 病历及收费明细，检查是否存 验、检查费用。 在相关行为。 ,、实行医疗服务价格公示制5、在病房、门诊醒目位置设置电子查询 5、现场检查，查投诉及 度。向社会公开收费项目和标准，系统，保证其收费项目、价格，运行准确正5 处理记录。 建立完善价格公示制、查询制、费常;认真执行一日清单患者签字确认制度; 用清单制，提高收费透明度。能够建立医疗服务收费投诉登记制度，及时处理 及时答复患者的费用查询。 和反馈。 ,、费用结算方式便捷。 6、实行医疗服务价格计算机收费，建立 6、现场检查。 门诊挂号、收款一体化系统;鼓励按专科设5 置收款窗口，实现多种收款方式。 五、医院绩效(90) 项目 内容要求 考核要点 分 检查方法 (一),、在医疗服务过程中，始终把社会效1、医院应把社会效益放在首5 1、核查上级卫生主管部门社会益放在首位，履行相应的社会责任和义务。 位，履行相应的社会责任和义务。 及媒体对医院的评价。 效益,、认真完成卫生下乡、支农、对口支2、医院认真完成政府指令性5 2、查阅完成政府指令性任(20) 援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务;积极参加政府组织的社会公 务及参加社会公益性活动的工 任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 益性活动。 作记录及行政管理部门的评价 记录。 54 ,、承担突发公共卫生事件和重大灾害3、医院制定相关预案，并有5 3、查预案;医院突发公共 事故紧急救治任务。 实施方案，要设立组织机构，做好 卫生事件和重大灾害事故紧急 相应的资源储备。 救治任务的工作记录;组织演练 的记录;资源储备情况。 ,、积极开展健康教育、科普宣传，普 4、医院相关部门应制定开展5 4、查医院开展健康教育、 及防病知识，不断提高公民健康意识。 此项工作的计划和实施方案，并采 科普宣传的工作计划及实施方 用多种渠道和方式进行宣传。 案，现场查相关内容和方式。 (二),、医院年门诊人次、急诊人次、急诊1、相关指标应高于本院上年10 1、查阅统计数据，进行比工作抢救人次、手术人次、入出院人次。 度同时期水平;处于同级同类医院 较。 效率 的合理水平。 (40) ,、医师人均每日担负诊疗人次，医师2、处于同级同类医院的合理10 2、查阅统计数据，进行比 年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。 水平。 较。 ,、平均住院日、平均开放病床数、实3、平均住院日?14天，其他10 3、查阅统计数据。 际开放总床日数、实际占用总床日数、出院相关指标处于同级同类医院的合 者占用总床日数、病床使用率、病床周转次理水平。 数。 ,、门诊患者人均医疗费用、门诊患者4、与医院功能、技术、水平、10 4、查阅相关制度与措施及 人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住资源配置相一致的费用水平;医院 相关统计数据。 55 院患者人均药品费用、住院床日平均费用、有自觉控制不合理费用增长的制 门诊处方人均费用，与上年度的比较。 度与措施，并能认真执行。 (三),、药品收入及占总收入的百分比，药1、药品比例40-45%，药品进5 1、查阅相关部门提供的统经济品进销差价收入及占总收入的百分比，与上销差价收入占总收入的百分比与 计数据并与上年度比较。 运行年度的比较。 上年度的比较有改进。 状态,、单价在2000元以上的一次性耗材收2、相关指标处于同级同类医5 2、查阅相关部门提供的统(30) 入占医疗收入的百分比。 院的合理水平。 计数据。 ,、医疗服务收入占业务收入的百分比3、医疗服务收入占业务收入5 3、医院相关部门提供统计 及与上年度的比较。 的百分比,60%,与上年度比较有 数据并与上年度比较。 改进。 ,、百元业务收入的业务支出、每职工4、相关指标处于同级同类医5 4、查阅相关部门提供的统 平均业务收入、人员经费占业务支出比例。 院的合理水平。 计数据。 ,、资产负债率、固定资产净值率、固5、相关指标处于同级同类医5 5、查阅相关部门提供的统 定资产增长率、净资产增长率、固定资产收院的合理水平。 计数据。 益率、流动资产收益率。 ,、流动比率和速动比率。 6、处于同级同类医院的合理5 6、查阅相关部门提供统计 水平。 数据。 56 57