(内科)欧洲神经病学联盟关于无症状性或轻微

(内科)欧洲神经病学联盟关于无症状性或轻微 欧洲神经病学联盟关于无症状性或轻微 症状高肌酸激酶血症的诊断指南 ?李海峰 青岛大学医学院附属医院神内科 焉传祝 山东大学齐鲁医院神?内科主任医师,教授,博士生导师 血清肌酸激酶(CK)的正常参考值通常是检查设备和试剂制造商随其产品一起提供的，其来自人群资料但并不能反映所有人群的正常参考值，也未考虑性别、种族及运动等影响CK水平的因素。因此，明确CK水平增高的确切含义对防止误诊为CK增高而进行不必要检查或使真正的肌肉损害漏诊均很重要。2010年Eur J Neurol杂志发表了欧洲神?病学联盟的诊断CK水平增高的指南。此前，对CK水平增高的诊断仅有意大利肌病Ð会的一个指南。 欧洲神?病学联盟的指南首先对高肌酸激酶血症进行了定义:无症状性或症状轻微的高肌酸激酶血症属于肌源性疾病。症状轻微的高肌酸激酶血症为不伴肌病的客观体征(无力、萎缩、假肥大或肌强直)但有非特异性的、模糊的神?肌肉症状(如肌痛、疲劳、运动不耐受、抽筋和僵直等)的临床综合征，无症状性高肌酸激酶血症则仅表现为CK增高但无神?肌肉症状和体征。?复习文献，仅发现有限的?类证据，根据这些证据和专家组意见诊断高肌酸激酶血症，推荐级别为C级。下文按照诊断步骤进行叙述: 一、高肌酸激酶血症的确定 其定义为CK水平>正常高限的1.5倍(表1，来自目前最大样本量的CK在正常人群分布的报道) 。 表1 不同人群中1.5倍正常CK高限值及 超过该值个体的比例 1.5倍正常CK 超过1.5倍正常CK 高限值(IU/L) 高限值的比例(%) 非黑色人种女性 325 1.5 非黑色人种男性 504 1.0 621 黑色人种女性 1.3 黑色人种男性 1201 0.5 二、分析导致CK 水平增高的Ô因 在解释CK水平增高时需要考虑到药物、剧烈运动、外伤(包括肌电图检查或肌肉注射)、手术、中毒(乙醇、海洛因、可卡因)、种族(黑色人种>非黑色人种)、性别(男性>女性)等因素，以及非神?肌肉疾病和其他非肌源性疾病的影响。 引起慢性CK增高的常见药物包括:他汀类、贝特类、抗精神病药物(包括安定药物所致的恶性综合征)，某些β受体阻滞剂以及秋水仙碱、齐多夫定和异维甲酸。 非神?肌肉疾病所致的CK增高包括:内分泌性疾病(甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退)、病毒性疾病、代谢性疾病(低钾血症、低钠血症)、“特发性”疾病(散发性和家族性)、 慢性心脏病(应检查CK-MB)、阻塞性睡眠呼吸暂停、神?性棘红细胞增多综合征、大分子CK及恶性高热综合征。 三、询问家族史 询问神?肌肉疾病、CK水平增高或恶性高热(疾病) 的家族史。可表现为孤立性CK增高的遗传性肌病包括:成人起病的糖Ô储积病?型、窖蛋白病、钙蛋白酶肌病、结蛋白病、Fukutin相关蛋白(FKRP)LGMD 2I、抗肌营养不良蛋白病(包括女性携带者)、肌聚糖蛋白病和强直性肌营养不良2型。 四、进行实验室检查 对高肌酸激酶血症患者应进行神?传导和针极肌电图检查以明确有无周围神?病。 在进行费时且昂贵的实验室检查前，建议复查CK并排除运动引起CK增高的可能性。应让患者于抽血前避免剧烈运动至少7d，且两次抽血之间至少相隔1个月。 五、肌肉活检 (一)肌肉活检的对象 CK增高的患者如果具有以下至少一项，应该建议其进行肌肉活检以明确诊断:?肌电图异常(肌源性);?血清CK水平正常高限的3倍;?患者年龄<25岁;?运动可诱发疼痛或运动不耐受;?CK增高，但<正常高限的3倍的女性(可能为Duchenne/Becker肌营养不良突变携带者)，但对这样的女性在活检前要先进行DNA检查。目前多重连锁探针扩增(MLPA)技术可以识别约70%的携带者。MLPA技术水平提高将使检出携带者的能力不断提高，所有病例均需与当地遗传咨询机构讨论。 对于CK增高但<正常高限3倍的男性，如果其很关心是否患神?肌肉疾病，可以考虑进行肌肉活检;否则可在神?科随诊。 (二)肌肉活检的基本检查 对肌肉活检标本的诊断检查内容可根据当地实验室条件选择，但必须包括组织学、组织化学和免疫组织化学检查，其中组织学和组织化学检查项目有苏木素-伊红染色，改良的Gomori三色染色、油红O染色、过碘酸-Schiff碱染色、腺苷三磷酸酶(ATPase 9.4、4.2和4.6)染色、琥珀酸脱氢酶染色、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸氢化酶染色、细胞色素C氧化酶染色、肌磷酸化酶染色和酸性磷酸酶染色;免疫组织化学具体检查项目有抗肌营养不良蛋白，α、β、γ和δ肌聚糖蛋白，dysferlin，窖蛋白，MHC-I，α抗肌营养不良蛋白聚糖，并根据病理学表现，决定是否还需要包括Western印迹、酶学检查和线粒体DNA分析等进一步检查，在进行活检时应该储存冰冻标本以备进行这些检查。 试题: 1.简述可能导致血清肌酸激酶水平增高的原因。 2.肌肉活检的基本检查一般包括哪些内容, 3.哪些症状的血清肌酸激酶增高的患者应接受肌肉活检,