困难气道

困难气道 2 气管插管条件的预测 2.1 张口度 用力张口时，大多数患者上下牙齿之间应能容纳其中间的三个指头，宽度范围大约为4,6cm，如果达此标准，通常明颞颌关节活动正常。张口度受限:< 2.5~3cm。如颞颌关节病变、颌面部瘢痕挛缩、颌面部肿瘤、先天性小颌症、小颌伴小口畸形等。 如果患者的张口度小于3cm，示气管插管操作困难;小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。 2.2 颈部后仰度 仰卧位下作最大限度仰颈，上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度，正常大于90?，小于80?时颈部活动受限，插管可能困难。颈部活动受限:后仰度后仰度<80?。如颈椎炎症、脱位、骨折、固定术后、颈前巨大肿瘤、斑痕挛缩、颈粗短、颈背脂肪过多等。 2.3 甲頦间距 成人颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离。大于6.5 cm时不会发生插管困难;6.0 ~ 6.5 cm时插管会有困难，但仍可能成功;小于6.0 cm时不能经喉镜插管。 2.4 下颌骨水平长度 指从下颌角至頦凸的长度。大于9.0 cm 时发生插管困难的机率很小，小于 9.0 cm 时插管困难发生率很高，此为国外资料，国人仅供参考。 2.5 Mallampatis 试验 病人用力张口和伸舌，窥视咽部结构。?类:可见软腭、咽门弓、悬雍垂;?类:可见软腭、咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖;?类:仅见软腭;?类:未见软腭。此试验仅能预测50%的插管困难，发生插管困难与软腭被舌根挡住有关。?类和部分?类者插管明显困难，?类和?类者插管一般无严重困难，除非头后仰受限。 2.6 Cormack分级 用喉镜观察喉头结构。?级:声门完全显露。?级:声门部分显露，可见声门后联合。?级:仅显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门。 ?级:声门及会厌均不能显露。这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系。?级和?级者一般不会发生插管困难;?级和?级者容易发生插管困难，导管误入食管的危险性达50%。 3. 牙列不整:如暴牙、全口无牙、残缺牙等。 4.口、咽、喉部情况:造成口、咽、喉腔狭窄或阻塞的情况有扁桃体肥大、巨舌、肿瘤、炎性肿物、软组织增生肥厚。颌面外伤、喉狭窄性病变，以及先天性喉畸形如喉结过高、喉蹼、漏斗喉等。 5.气管严重受压:颈前巨大肿瘤、血肿、纵隔肿瘤等。 对于无插管把握的病人，原则上不应采用全麻诱导，特别在诱导期不能使用肌松药。给予轻度药物镇静，并进行咽喉部粘膜表面麻醉，保持病人能正确应答和自主呼吸状态。妥善完成气管插管后再进行麻醉诱导，以策安全。但应注意，对于小儿、情绪紧张及神志不清又不合作的病人，不宜采用清醒插管;饱胃病人应避免胃内容物返流引起误吸。 适用于张口度小、无法置入喉镜的病人。必须保留明显的自主呼吸，依靠导管内呼吸气流的强弱，调整管端位置，缓缓推进导管进入声门。亦可用纤维支气管镜引导插管。 3.2.1导管芯塑形法 插管前用导管芯将气管导管前端弯曲成“鱼钩状”，导管插入口腔后，凭借导管内呼吸气流的强弱调整管端位置，引导导管端进入声门。 喉罩是介于面罩和气管导管中间位置，比面罩通气功能确实，并有气管导管作用的人工气道。既可以进行人工通气，又可用以引导插管。在插管困难时，可先置入3号或4号喉罩，当通气罩位置正确时，经喉罩通气管置入ID 6.0 mm(Fr 26)的气管导管。当通气罩远端骑跨在声门裂上，置入的气管导管应滑入气管。 3.6.1经鼻插管 鼻甲粘膜常规使用血管收缩药。先将气管导管经鼻腔插到咽部，FB插入气管导管，直视下经声门进入气管，气管导管沿FB推入气管。 3.6.2 经口插管 用喉镜暴露咽喉区，气管导管套在FB外。FB经口咽部，直视下经声门进入气管，气管导管沿FB推入气管。 硬膜外穿刺针从环状软骨正中处刺入皮肤和皮下，触及环状软骨时将针向下滑动，于环状软骨下缘垂直刺破环气管膜。用注射器回吸有气体时证实针端已进入气管。将穿刺针向胸部倾斜45?，使穿刺针斜面正对喉。置入导丝，经口或鼻拉出后再通过气管导管前端侧孔穿出气管导管。用喉镜使舌离开咽部，两端同时牵拉导丝时向下推进气管导管，使其经喉进入气管内。在皮肤处剪断导丝，将气管导管再向下推送到指定位置。穿刺点皮肤局部压迫3~5 min防止出血。 具备食管封闭导管和气管导管的双重功能。该导管分长管腔和短管腔两部分。长管腔前端有一个可充气的小套囊，短管腔前端开口在小套囊上7 cm处，其上方有可充气的大套囊。紧急情况时，将两个套囊的气抽尽，不用喉镜，将联合导气管经口插入并向下推进到预定位置，向小套囊注气10~15 ml。如长管腔前端进入气管，经长管腔通气时双肺可听到呼吸音;如长管腔前端进入食管，经长管腔通气时双肺听不到呼吸音，且胃区开始膨隆。此时向大套囊注气75~100 ml，使口咽部封闭。开放长管腔，经短管腔通气，气流经短管腔开口到达咽喉部，因食管被长管腔充气套囊封闭，口咽部又被充气的大套囊封闭，气流前进方向唯有经声门进入气道。此时双肺可听到呼吸音。