匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)

匹兹堡睡眠质量指数量(PSQI) 姓名: 年龄: 性别: 文化程度: 职业: 填表日期: 编号: 指导语:下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。其中划有横杠的部分是需要自己填写。 1(在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是点钟。 ------------- 2(在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡(从上床到入睡):分钟。 -------------3(在最近一个月中，您每天早上通常点钟起床。 ------------- 4(在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为小时(注意不等同于卧床时间，可以有小数)。 ------------- 从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为，并划“?”。 5(在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度: A(不能在30分钟内入睡: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 B(在晚上睡眠过程中醒来或早醒(凌晨醒后不容易再次入睡): (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 C(晚上起床上洗手间: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 D(晚上睡觉时出现不舒服的呼吸: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 E(晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 F(晚上睡觉感到寒冷: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 G(晚上睡觉感到太热: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 H(晚上睡觉做恶梦: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 I(晚上睡觉身上出现疼痛不适: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 J( 其他影响睡眠的问题和原因: 如有，请说明这个问题:-------------------------------------------------------------------------------- ，并描述其程度: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 6(在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量: (1)很好 (3)较差 (2)较好 (4)很差 7(在最近一个月中，您是否要服药物(包括医院和药店购买的药物)才能入睡: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 8(在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 9(在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足:( (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 10(您是与人同睡一床，或有室友: (1)没有; (3)同伴在同一房间但不同床; (2)同伴或室友在另以房间; (4)同伴在同一床上。 如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况: A在您睡觉时，有无打鼾声:( (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 C在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 D在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态: (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题:------------------------- ，并描述其程度: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- (1)过去一个月没有。 (3)每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上。 (4)每周有平均三个或更多晚上。 您认为您目前的作息是否适合您:是，不是。 如果不是，您有对自己的建议或想法吗,-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- 最后，谢谢您抽出时间填写这些表格。