经左胸食管床内食管胃弓上器械吻合术治疗中下段食管癌

经左胸食管床内食管胃弓上器械吻合术治疗中下段食管癌 经左胸食管床内食管胃弓上器械吻合术治 疗中下段食管癌 山东医药2006年第46卷第27期 经左胸食管床内食管胃弓上器械吻合术 治疗中下段食管癌 邹志强,卢兆桐,寇仁业,崔海银,袁耒 (济南军区总医院,山东济南250031) ? 临床研究? [摘要]对39例中下段食管癌患者采用经左胸第6肋间入路,在安全范围内切除食管癌,将胃体小弯侧缝 缩使之成管状,经弓后食管床将管状胃上提至弓上行食管胃器械吻合,管状胃完全置于食管床内.结果:37例一 次吻合成功,其中弓上吻合23例,胸顶部吻合14例;2例吻合未成功,改为弓前吻合.全组切缘均阴性.无吻合口 漏,狭窄,胃扩张发生,无手术死亡.认为食管癌切除后应用吻合器行食管床内食管胃弓上吻合,操作方便.由于主 动脉弓和纵隔胸膜对胃壁的压迫,可有一定的抗反流作用.此术式适用于中下段食管癌的手术治疗. [关键词]食管肿瘤;机械吻合;食管床;外科治疗 [中图分类号]R735.1[文献标识码]B[文章编号]1002—266X(2006)27—0029—02 如何提高食管癌手术安全性和便捷性以及提高 患者术后的生活质量一直是人们关心的焦点.由于 食管癌手术切除后应用吻合器吻合具有操作简便, 吻合可靠,并发症少等优点,在食管胃弓上吻合术中 的应用越来越普遍.但目前大多数弓上水平的器械 吻合均采用主动脉弓前方式,经弓后食管床行弓上 吻合应用较少L】].2004年1O月~2005年3月,我们 采用左侧开胸食管床内食管胃弓上或胸顶吻合术治 疗中下段食管癌39例,效果满意.现报告如下. 1资料与 1.1临床资料本组39例患者中,男31例,女8 例;年龄42~67岁,平均56.4岁.中段食管癌21例, 下段食管癌17例.病变长度为3,8cm.术前均经上 消化道钡餐透视和纤维胃镜确诊.临床分期:Ia期5 例,?b期28例,?期6例. 1.2手术方法均经左侧第6肋间后外侧切口进 胸.食管和胃游离完成后,自贲门部切断食管,封闭 胃残缘.将弓上纵隔胸膜纵行剪开后,再将食管自弓 后牵至弓上并继续游离至预定断面高度以上约1.5 cm,以荷包钳在食管预定断面预置肌层荷包线,在远 端横行剪开食管并置入吻合器抵钉座,收紧荷包线, 将食管结扎于中心杆上.在结扎线远端0.5cm处切 断食管,将中心杆置于弓后下方备用.在胃前壁距胃 底最高点约10cm处无血管区横行造口3cm,置入 吻合器,将中心杆自胃后壁距胃底最高点约2cm处 穿出,由第1助手在患者腹侧操作将抵钉座与吻合 器钉仓在主动脉弓后对接.如果主动脉弓后食管床 内空间狭小,吻合器钉仓经过弓下时阻力较大,可以 切断主动脉弓发出的肋间支1,2支,上抬主动脉弓 以利吻合器钉仓通过,同时将胃壁向上送,防止胃壁 和食管断端间张力过大造成黏膜或肌层的撕脱而出 现吻合不全.击发吻合器之前,仔细探查,确保抵钉 座与钉仓之间无其他组织嵌入.吻合完成后,退出吻 合器,检查切割的食管黏膜和胃黏膜环是否完整,同 时探查吻合口有无钉合不全,撕裂及出血,封闭胃壁 切口.将网膜瓣自弓后牵至弓上,以网膜或纵隔胸膜 包盖吻合区或将胃前壁自弓后推至弓上包盖吻合 口,使吻合口完全处于封闭状态.最后将主动脉弓水 平以下食管床内的管状胃与纵隔胸膜固定,防止其 过度膨胀. 2结果 本组37例一次吻合成功,弓上吻合23例,胸顶 部吻合14例;应用国产弯管吻合器25例,重复应用 式吻合器3例,进口直形吻合器4例,弯形吻合器5 例;其中1例因主动脉弓下空间狭小,吻合器对接困 难而切断肋问血管1支.未成功者2例,其中1例因 配合不熟练,主动脉弓下壁被吻合器钉仓杆刺破,修 补创口后改为弓前吻合;1例术中频发室性早搏,主 动脉弓和心脏均不能受压,改为弓前吻合完成手术. 全组无手术死亡,无吻合口瘘,吻合口狭窄,食管和 胃切缘无癌残留.术后4,8周行钡餐透视检查,吻 合口直径均>1cm.食管与胸胃纵轴一致,管状胃位 于食管床内,无明显扩张.所有患者进普食顺利,胸 胃症状较轻. 3讨论 已有研究明食管床内食管胃吻合是一种比较 29 好的食管重建方式.本组37例一次性吻合成功 亦这一点.此术式与弓前吻合相比具有以下优 点:?对肺功能影响小.本术式管状胃位于食管床 内,一方面占用胸腔的体积小,另一方面避免了进食 响. 后胃膨胀对肺的压迫,从而减少了对肺功能的影本组患者术后胸胃症状较轻,肺功能恢复满意.?可 预防吻合口瘘的发生.本术式吻合口完全位于食管 床内,食管与胃纵轴一致,局部张力小,吻合完成后 吻合口周围完全被组织包盖,可迅速与之粘连,避免 了主动脉弓搏动对吻合口产生的弹性牵拉,使吻合 口处于相对平静的状态,有效预防吻合口瘘.?可减 轻反流症状,提高患者生活质量.弓前吻合时,机体 的防反流机制被完全破坏,严重的反流症状对患者 术后生活质量的影响很大.24hpH监测结果I4显 示,虽然24h反流总次数与弓前吻合相比无减少,但 反映反流量和反流持续时间的指标均明显降低,说 明食管床内弓上吻合确有一定的抗反流作用.其原 因可能是:a.食管床内弓上吻合可使胃壁受到对侧 胸膜和主动脉弓的压迫而形成一个新的狭窄;b.弓 上部位的胃壁因纵隔胸膜或网膜包盖后受压而处于 闭合状态. 本术式吻合成功的关键在于抵钉座与钉仓的对 接及钉仓和胃在弓后食管床内的上移.术中心脏和 主动脉弓在抵钉座与钉仓的对接过程中会受到一定 ? 护理园地? 山东医药2006年第46卷第27期 的挤压.如果患者弓后食管床内空间狭小,应切断主 动脉弓发出的肋间支.增加主动脉弓的游离度,这样 不仅有利于钉仓和胃壁通过,防止吻合时食管和胃 张力过高,同时也可减轻主动脉弓受挤压,避免心脏 异常情况的出现.弓上三角空间的大小主要影响抵 钉座中心杆由弓前向弓后的转移,因此在吻合器的 选择上,如果弓上三角狭小,以抵钉座中心杆较短者 为首选;如果弓上三角空间较大,则可选用抵钉座中 心杆较长的吻合器,同时应选用弯管吻合器以便于 钉仓与抵钉座的对接. 综上所述,本术式融合了机械吻合和手法食管 床内弓后上吻合的优点.虽然操作难度较弓前吻合 大,但对肺功能的影响小,还可预防术后吻合口瘘和 减轻反流症状,是值得临床推广应用的一种较为合 理的治疗中下段食管癌的术式. [参考文献] E13宋煜宏,谢昕,韩泳涛,等.经食管床高位食管胃机械吻合在食管 癌手术中的应用[J].四川肿癌防治,2004,17(2):74—76. [2]齐战,朱德成,陈万生.胸胃对食管癌围手术期呼吸功能的影响 [J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(3):150—152. E33杨林,张汝刚,毛有生,等.胃经食管床食管胃弓上吻合术治疗食 管中下段癌[J].中华肿瘤杂志,1996,18(1):37—40. [4]赵雍凡,王资斌.蒋光亮,等.切除食管癌两种消化遭重建方式术 后胃食管反流的对比观察[J].中华胸心血管外科杂志,1999,15 (3):137.(收稿日期:2005—12—25) 外科急腹症伴发糖尿病40例 护理体会 辛建玲,胡静 (济宁医学院附属金乡医院,山东金乡272200) 2002,2005年,我们共收治急腹症伴发糖尿病患者4O 例,均行手术治疗.现将围手术期护理体会报告如下. 临床资料:本组男3O例,女1O例;年龄3O,80岁,平均 54岁.因外科急腹症而行手术治疗.已知伴有糖尿病者11 例,人院后发现者29例.空腹血糖均?8.3mmol/L,其中? 17.2mmol/L者11例,无酮症酸中毒及糖尿病足.术后平均 住院12d,均治愈出院. 护理方法与体会:?术前护理:a.外科急腹症未明确诊 断前应严格执行4禁:禁用吗啡类镇痛剂,以免掩盖病情;禁 饮食;禁服泻药;禁止灌肠,以免增加消化道负担或造成炎症 扩散.b.查血糖时,标本应在输液前抽取;在输液过程中必须 查血糖时,应在非输液肢体上抽血.c.胰岛紊应均衡输入,以 3O 保持其血中水平稳定.d.患者入院时即予以禁饮食并行胃肠 减压,以减轻腹胀,缓解疼痛.仔细观察引流液的颜色,性质和 量,并详细.?术后护理:糖尿病患者术后易感染,并发症 发生率高,因此应加强基础护理与皮肤护理,以防褥疮的发 生.鼓励患者深呼吸和有效咳嗽.防止肺部感染.禁食者给予 口腔护理,2次/d.补充水,电解质,维生紊,纠正酸碱平衡.定 时监测血糖,保持血糖稳定,预防低血糖的发生.因急腹症患 者术前准备不如择期手术者充分,加之糖尿病患者免疫功能 低下,术后极易发生切口感染,裂开等并发症,应对其加强营 养支持,根据药敏应用有效抗生紊.每日进行足部皮肤的清 洁,按摩,用热水(<60?)泡脚,防止皮肤外伤.动态观察足 部皮肤的颜色,温度和足背动脉搏动情况,预防糖尿病足.患 者肠蠕动恢复后,应为患者制定个体化的饮食计划,禁烟酒, 少吃油炸食品.术后第1,2天在床上进行深呼吸,进行四肢 曲伸活动,护士协助翻身拍背.根据手术大小,部位和患者的 耐受力,适时离床活动,并逐渐增加活动范围和活动量.?出 院指导:遵医嘱继续药物治疗和坚持长期饮食治疗及运动疗 法,控制血糖;教会患者自已监测血糖,尿糖,并能根据测定结 果调整饮食和应用降糖药物;注射胰岛紊者,应掌握胰岛紊的 用法,了解其注意事项及对低血糖的自我处理;保持心情舒 畅,增强自护能力,定期复查.