预防接种卡

预防接种卡 附件2 预防接种卡 (删除了有效日期和生产企业) 姓名 编号???-????? 性别: 出生日期: 年 月 日 监护人姓名: 与儿童关系: 联系电话: 家庭现住址: 县,区, 乡镇,街道, 户籍地址:1同家庭地址 2 省 市 县,区, 乡镇,街道, 迁入时间: 年 月 日 迁出时间: 年 月 日 迁出原因: 疫苗异常反应史: 接种禁忌: 传染病史: 建卡日期: 年 月 日 建卡人: 接种 接种 疫苗 接种 疫苗与剂次 备注 日期 部位 批号 医生 1 乙肝疫苗 2 3 卡介苗 1 2 脊灰疫苗 3 4 1 2 百白破疫苗 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 1 麻腮风疫苗 2 麻腮疫苗 1 麻疹疫苗 2 1 A群流脑 疫苗 2 1 A+C群流脑疫苗 2 1 乙脑,减毒,活 疫苗 2 1 2 乙脑灭活 疫苗 3 4 甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 2 其他疫苗 1 填说明 1(姓名:根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂缺～儿童取名后应及时补充记录。 2(出生日期:按照年,4位,、月,2位,、日,2位,顺序填写～如19490101。 3(监护人姓名:只填写一个～并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。 (家庭现住址:只填写至乡级。 4 5(户籍住址:若同家庭现住址～则在“同家庭现住址”前数字1上划“?”～若不同～请具体填写只填写至乡级。 6(异常反应史、接种禁忌和传染病史:在每次接种前询问后填写。 7(每次完成接种后～接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中～并及时签名,同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中～“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位:左侧用1表示～右侧用2表示,“有效日期”指有效截止日期。 8(“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如:接种乙肝疫苗的种类,酵母苗/CHO苗,、接种百白破疫苗的种类,全细胞苗/无细胞苗,、特殊情况下的不同接种剂量等等。 9(接种其他疫苗时～按上述内容进行登记。 2