多重耐药菌督查表

多重耐药菌督查 多重耐药菌(MDRO)医院感染控制督查表 1、基本情况 科室: 病历号 床号 姓名 性别 1男 2女 年龄 岁 入院日期 入院诊断 床位医生 2、细菌鉴定与药敏 分泌物 标本号 送检日期 日期 标本:痰 血 尿 MDRO:VRE MRSA MDRPA MDRAB 其它 产酶:Blac ESBLs IB 药敏结果 S药敏R 耐药 I中介 IB Blac ESBL 苯红利克四青万氨苄苯复方头孢阿庆头亚PEE丁加头氨舒头头头妥哌A唑霉福林环霉古西林 唑 新诺哌酮米大孢胺/SS胺替孢曲普孢孢孢布拉/西A卡 沙 三素平霉素素霉/舒西明 /舒卡霉唑培TB南深吡噻西霉西S 林 素巴坦 林 巴坦 星 那星嗪肟肟 素素啉南 叮素林 3、医院感染情况 3.1侵袭性操作:泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气管切口、气管插管 3.2易感因素:糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、肝硬化、肾病、营养不 良、高龄、新生儿、免疫功能低下、昏迷、长期卧床、透析、抗菌药物大量应用、 3.3 手术 1是 2否 气管全麻:1是、2否 切口类型:?清洁 ?清洁污染 ?污染 3.4细菌感染 定植 感染 感染部位 医院感染 1是 2否 聚集性 1有 2无 4、抗菌药物使用 4.1抗菌药物使用 1是 2 否 4.2用药目的 1治疗 2预防 3 预防+治疗 4.3用药方式 1 2药敏 4.4联合用药 1单用 2二联 3三联 4四联及以上 5、控制措施落实 5.1消毒隔离: 隔离标识1有2无 病人隔离:1是(单间 床旁)2否 病房高危患者:1有 2无 病人物品专用:1是 2否 环境和医疗器械清洁消毒1是 2否 5.2 手卫生执行 1到位 2部分到位 3不到位(洗手 戴手套 手消毒 ) 5.3 无菌技术操作执行1到位 2部分到位 3不到位 5.4 抗菌药物合理应用 1是 2否 5.5 医疗废物处置 1规范 2不规范 5.6 控制措施知晓 医生 护士 工人 病人 陪护 6 反馈与整改 对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。 科主任签字: 护士长签字: 感染管理科签字: 督查日期: