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妊娠期子宫静脉自发破裂临床分析

2017-11-02 8页 doc 33KB 15阅读

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妊娠期子宫静脉自发破裂临床分析妊娠期子宫静脉自发破裂临床分析 【摘要】目的:探讨妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂的诊断、治疗和预后。方法:回顾性分析本院,年内发生的,例妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂的临床情况。结果:妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂临床出现:,例均有急腹症表现,子宫张力高,,例未闻及胎心,,例胎心慢,行胎儿监护示自然减速。,例床边超声:死胎,未见胎盘早剥征像;肝前少量积液,腹腔积液。,例行腹腔穿刺抽出不凝血。,例急诊剖腹探查指征分别为:肝破裂,胎盘早剥,卵巢囊肿破裂,子宫破裂。腹腔出血平均为2 100 mL,输血量平均为1 200 mL。剖宫产加缝...
妊娠期子宫静脉自发破裂临床分析
妊娠期子宫静脉自发破裂临床分析 【摘要】目的:探讨妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂的诊断、治疗和预后。方法:回顾性分析本院,年内发生的,例妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂的临床情况。结果:妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂临床出现:,例均有急腹症表现,子宫张力高,,例未闻及胎心,,例胎心慢,行胎儿监护示自然减速。,例床边超声:死胎,未见胎盘早剥征像;肝前少量积液,腹腔积液。,例行腹腔穿刺抽出不凝血。,例急诊剖腹探查指征分别为:肝破裂,胎盘早剥,卵巢囊肿破裂,子宫破裂。腹腔出血平均为2 100 mL,输血量平均为1 200 mL。剖宫产加缝扎止血,例,次全子宫切除,例。死胎,例,活婴,例。产妇均痊愈出院。结论:妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂与子宫发育不良和胎盘植入相关,孕产妇和围产儿死亡率高,手术治疗是唯一手段。 【关键词】 妊娠,子宫;破裂,自发性;妇科外科手术 Clinical analysis of uterine vein spalling during gestational period LI Yintao, SUN Li, WANG Xiaoyi, et al. (Department of Gynaecology and Obstetrics, the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou, Guangdong 510150,P.R.of China) ,ABSTRACT, Objective: To explore the diagnosis, therapy and prognosis of uterosubserosa vein spalling during gestational period. Methods: Clinical data of 4 pregnant cases with uterosubserosa vein spalling during gestational period in 6 years were analyzed, retrospectively. Results: All 4 cases had symptoms of acute abdomen, high tension of uterus, fetal heart not heard in 3 cases, one fetal heart rate slowed down naturally in fetal monitoring. Bedside ultrasound found fetal death in 3 cases and no sign of placental abruption. But seroperitoneum and anteroliver hydrops were found. Nonclotting blood was extracted by abdominal paracentesis in 3 cases. Exploratory laparotomy were taken in 4 cases due to hepatorrhexis, placental abruption, ruptured ovarian cyst and rupture of uterus. Average abdominal bleeding was 2100 ml, average transfusion was 1200 ml. Cesarean section plus transfixed haemostasis was done in 2 cases, subtotal hysterectomy was employed in 2 cases. Three had fetal death, one had living infant. All puerpera recovered and discharged. Conclusion: Uterosubserosa vein spalling during gestational period is related to hypoplasia of uterus and embedding placenta, mortality rate of puerpera and perinatal are higher. Surgery operation is the only way to cure. ,KEY WORDS, Gestation, uterus; Rupture, spontaneous; Gynecological surgery 妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂致腹腔内出血,是一种罕见的产 科并发症和外科急腹症,常无诱因,临床经过隐蔽,易误诊,孕 产妇和围产儿死亡率极高。 近,年来本中心共从外院转诊4例, 现分析报道如下。 1 临床资料 1.1 一般情况 2000年9月,2006年9月本救治中心共收治危急重症病人1 542 例,妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂4例,均为不明原因急腹症 发作时外院转入,占转诊病人的0.26,。孕妇年龄25,29岁, 平均27岁。初产妇,例,经产妇,例。,例有人工流产病史。 发生孕周:孕23+3、28+5、31及38+1周各1例。 1.2 临床表现 ,例均有腹痛,,例有恶心、呕吐等胃肠道症状,,例出现胎动消失。2例迅速出现晕厥。体格检查:,例均有全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张,移动性浊音(,),子宫张力高,,例未闻及胎心,,例胎心慢,行胎儿监护示自然减速。,例行腹腔穿刺抽出, mL不凝血。,例急诊剖腹探查指征分别为:肝破裂,胎盘早剥,卵巢囊肿破裂,子宫破裂。实验室检查:中度贫血,,, 4.1,88 ,/,,白细胞增高,,,, 15.2×109 /,,18×109 /,, ,例床边超声:死胎,未见胎盘早剥征像;肝前少量积液,腹腔积液。 1.3 手术情况 术中腹腔内出血分别为: 2 000 mL,1 600 ,L,1 800 ,L, 3 000 ,L。子宫静脉破裂血管分别在:右侧子宫角后壁近卵巢固有韧带处一条直径约0.5 cm的静脉血管曲张破裂;子宫前壁右角浆膜下静脉怒张淤曲,并有两条直径分别约0.8 cm和0.5 cm静脉弯曲裸露,破裂出血;胎盘穿透性植入子宫右角,右角浆膜下多条静脉怒张,多条破裂活动出血;胎盘粘连,宫底血管呈蚯蚓状怒张,左宫角见粗糙面约2 cm×2 cm×2 cm,活动性出血。行剖宫产术,破裂血管缝扎术,例,,例并胎盘植入者因出血多,,例本次分娩活婴,,例为经产妇均行子宫次全切除术。手术输血分别为: 800 ,L, 1 000 ,L, 1 200 mL和1 800 mL。 1.4 妊娠结局 死胎3例,新生儿存活,例,体重为3 150 g,Apgar评分1 min3分;5 min7分;10 min9分。孕妇平均住院天数为, d,均痊愈出院。,例1年后再次妊娠,过程顺利,孕38周择期剖宫产,见子宫下段手术疤痕处不完全破裂,胎儿头发和羊水清晰可见,仅浆膜层完整,娩出健康活女婴,体重3 200 g。,例,年后再次妊娠,剖宫产分娩一足月男婴,存活。 1.5 典型病例 例1,,,岁,孕1产0,孕23+2周。因"右上腹痛, d,胎动消失, d",于2000年12月10日急诊入某一级医院。入院前, d突发右上腹痛,逐渐延及全腹,呈持续性,无伴恶心呕吐。Hb 70 g/L,胎儿超声:胎死宫内。次日复查Hb 49 g/L,行利凡诺尔引产,羊水清。术后病人腹痛加剧,上腹部穿刺出, mL不凝血,遂转诊本院。入院检查:t 37.8 ?,, 120 min-1,, 26 min-1,,, 95/58 mmHg,重度贫血貌,表情痛苦,腹部膨隆,不能平卧, 压痛及反跳痛,肠鸣音弱,子宫底于脐上,横指,腹肌紧张,全腹 子宫敏感,无宫缩,未闻胎心。实验室检查:,, 41 , /,,,,, 21×109 /,,,,, 14.3×109 /,,, 0.86,Plt 69×109 /L。床边超声:肝前少量积液,右肾分离,宫内死胎,胎盘未见异常。超声介导下在右季肋区抽出, mL暗 红血,拟"肝破裂"在气管插管全麻下行"剖腹探查术",术中见腹腔内积血约2 000 mL,探查肝、脾、肠管未见异常,右侧子宫角后壁近卵巢固有韧带处一条直径约0.5 cm的静脉血管曲张破裂,活动性出血。行"剖宫取胎和右侧宫角破裂血管缝扎术"。取出一死女婴。术中输血800 mL,产妇术后恢复好,7 ,痊愈出院。1年后再次妊娠,过程顺利,孕38周择期剖宫产,见子宫下段手术疤痕处不完全破裂,胎儿头发和羊水清晰可见,仅浆膜层完整,娩出活女婴,体重3 200 g。母婴平安出院。 例,,30岁,孕2产0,孕38+6周。因突然持续性腹痛2 ,于2004年4月8日17:00急诊入院。妊娠期偶有腹部坠痛不适,以"胃肠炎"治疗,好转。无外伤史。入院当天14:00下腹持续性疼痛,逐渐加剧并扩散至上腹,伴恶心,呕吐2次。检查:t 37 ?,, 89 min-1,, 23 min-1,BP102/8 mmHg。腹胀,腹肌紧张,全腹压痛及反跳痛,肠鸣音正常,子宫张力高,不放松,宫高31 cm,腹围98 cm,胎心110 min-1,胎儿监护示自然减速。实验室检查:Hb 88 ,/,,RBC 32×1012/,,WBC 152×109/,,, 0.85,拟诊"胎儿窘迫,胎盘早剥?"急诊行剖腹探查术,术中见腹腔积血800 ,L,剖宫产娩出一活男婴, 体重3 150 g,胎盘未自然剥离,将子宫搬出切口外发现,胎盘穿透性植入子宫右角,右角浆膜下多条静脉怒张,多条破裂活动出血,行次全子宫切除术,术中共出血1 600 mL,输血1 000 ,L。母婴痊愈出院。 2 讨论 2.1 病因 妊娠期子宫浆膜下静脉破裂致腹腔出血急腹症罕见。据报道其病因,1,2,可能为:?妊娠晚期子宫血液明显增加,静脉血流缓慢,易怒张淤曲,同时妊娠子宫压迫下腔静脉盆腔血液回流受阻,子宫静脉压升高,而子宫浆膜静脉表浅,管壁薄无外鞘,如腹压突然增加或受外力撞击等则可致其受损破裂出血;?在上述病变基础上如合并子宫内膜异位症或炎症,则子宫浆膜下静脉更表浅,迂曲怒张甚至裸露,易于破裂出血;?畸形子宫或血管也可能在上述病变基础上自发破裂。另外,妊娠子宫生理性右旋,使子宫右侧壁血管迂曲更明显而发生,另子宫内膜病变致胎盘植入也是子宫血管增生迂曲畸形的原因。本文,例发病均无明显诱因,,例发生在子宫右角浆膜下静脉怒张淤曲破裂出血,,例胎盘植入,子宫底浆膜面血管呈炎性怒张淤曲破裂出血。 2.2 鉴别诊断 腹痛是妊娠期最常见的主诉,但对产科医生来说又是最难处理的。孕晚期产科急腹症因增大的子宫的干扰,而医生过多关注于产科合并症,使该病在术前难以获得正确诊断,易误诊为肝破裂、胎盘早剥、子宫破裂等急腹症,3,。此,例误诊的原因为:?,例患者有死胎、羊膜腔穿刺病史,故误诊为肝破裂。?由于内出 血刺激腹膜,引起腹肌紧张,子宫高张,全腹压痛、反跳痛,子宫无明显放松,胎儿宫内窘迫,故诊断为胎盘早剥。本文,例误诊。?妊娠心血管系统生理改变,孕妇血容量增加30%,50%,故能耐受大量出血,出血,1000 mL血压不致降低,病情观察中血压等生命体征正常,失血体征不典型。也易误诊为急性胃肠炎。本文1例早期误诊为该病。?另外,由于内出血致胎盘灌注降低引起胎儿宫内窘迫,在发病初期容易简单地诊断为胎儿窘迫,也易误诊为卵巢囊肿破裂,而出血迅猛型病例又易误诊为子宫破裂,文献中有相关报道。 2.3 诊断和治疗 妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂, 是一种罕见的产科并发症和外科急腹症,常无诱因,临床经过隐蔽,易误诊,围生儿死亡率极高,严重出血可造成孕产妇死亡。本资料中,例发生胎死宫内,,例胎儿宫内窘迫并新生儿重度窒息。本病临床特点:?该病与子宫发育不良有关,也与胎盘植入相关;?原因不明的持续性腹痛,恶心、呕吐并出现晕厥,体查有典型的急腹症表现,腹腔穿刺可抽出不凝血,血红蛋白呈进行性下降,超声提示腹腔内积液。?不明原因死胎或胎儿宫内窘迫。对妊娠晚期发生持续性腹痛患者,应排除性诊断考虑及本病。常通过借助,超及腹腔穿刺及早做出诊断,及时手术,手术方式文献报道,4,5,多主张尽量找到出血点以细针细线缝合及凝血酶、热盐水纱布压迫止血。胎儿存 活者,术中应尽量减少对子宫的刺激,以避免术后流产、早产或胎盘早剥。如果子宫张力过高,组织脆,无法止血或者孕周≥34周,为免再次发病和减少母儿并发症,宜剖宫产使子宫血管张力下降后再缝扎止血。若仍不能止血,因发病与子宫畸形、子宫发育不良及胎盘植入有关,必要时应果断切除子宫止血。本文4例处理及时,2例行剖宫产术,破裂血管缝扎术,,例果断行子宫次全切除术,平均输血,1 000 mL,无产妇死亡。 【参考文献】 , 张秀兰,谢文娟.妊娠晚期子宫静脉自发破裂4例,J,.分析实用妇产科杂志,2000,16 (6) :323. 2谢文娟. 妊娠晚期子宫血管自发破裂出血8例临床分析,J,.中华围产医学杂志,2006,3(2):122123. 3 詹姆斯.高危妊娠:处置的选择,M,.第2版.北京:科学出版社,2001.983998. 4 吕学丹,魏晓萍.妊娠晚期子宫静脉破裂腹腔内出血1例报告,J,.实用妇产杂志,1997,13(1):49. 5 张睿,陈志辽,刘颖琳,等.妊娠中晚期子宫浆膜下静脉自发破裂2例的诊治,J,.中山医科大学学报,2002,23(5):6465. 作者:李映桃,孙丽,王晓仪,陈小兵,陈敦金作者单位:(广州医学院第三附属医院妇产科,广东 广州 510150)
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