【doc】肾移植后急性肾小管坏死，输尿管梗阻，肾盂积脓破溃病例报告及临床病理讨论

【doc】肾移植后急性肾小管坏死，输尿管梗阻，肾盂积脓破溃病例报告及临床病理讨论 肾移植后急性肾小管坏死，输尿管梗阻，肾 盂积脓破溃病例报告及临床病理讨论 , sj 临床1995年3月第2卷第1期 肾移植后急性肾小管坏死,输尿管梗阻,肾盂积脓破溃病例报告及临 床病理讨论 上海医科大学中山医00032)坐三彭钓铮邵渊(执笔,z 病史摘要 患者,男,25岁.因双下肢水肿伴呕吐1个月,同 时发现血肌酐,尿素氮增高于1993年12月18日诊断 为慢性肾小球肾炎,慢性肾功能不全,尿毒症期入 院,接受腹膜透析治疗.日尿量维持在500~600ml. 1994年1月29l~I在连续硬膜外麻醉下行同种异 体肾移植术(移植肾热缺血10rain,冷缺血11h,淋 巴细胞毒配型2OA),术后常规免疫抑制治疗(甲基 强的松龙240mg/d×4d,CsASmg?Kg.-d), 尿量每日500ml左右,用速尿60~100mg/次/d无 效,于术后第2天起每日以65斗-_230rag,立其丁 20mg静滴共4d,术后第4天恢复腹透 同年2月2日彩色超声示;移植肾107×59× 65ram0,积水(一),肾血流分布尚正常,肾动脉各 级分支阻力指数(RI)均在0.90以上.移植肾核动 态显影(EcT)示移植肾形态,大小基本正常,放 射性分布均匀,移植肾放射性排泄缓慢.此时移植 肾局部检查未见明显异常,血压18/12KPa,CsA 血浓度176.6ng/ml.2月4日起隔日用甲基强的松 龙160mg静滴共3次,CTX0.2静注共3次. 8日患者自觉移植肾区胀痛,体检见移植肾肿 大,质地充实肿胀俯硬,复查彩超示t移植肾增大 至130×75×74ram0,以髓质增厚为主,肾盂分离 10em,输尿管上端7ram,血流分布正常,RI高达 1.O.继以甲基强的松龙80mg/d静注,共5d.11日 起CsA加至10mg?kg?d,,14日再次彩超示 移植肾I32×77×79ram,集合系统分离15ram. CsA血浓度22I.1ng/ml.次日起甲基强的松龙200mg 静滴2d后改强的松30mg/d日服.2月21日行移 植肾逆行插管术见移植肾输尿管日无狭窄,插管进 入4cm受阻,注入造影利20ml后显示造影剂位于膀 ?无锡北塘医院进修医师 一 6o一 胱,移植肾肾盂未显影2月23日ECT示移植肾 灌注良好,功能明显受损.24日B超示移植肾134× 78×82ram,肾盂分离21ram,肾门处见48×44 mm'液性暗区,边界不规则.其问一直用青霉素等 预防性抗感染治疗. 3月1日患者出现发热(T38.c),次日B超见 移植肾面及周围积液区,肾门处液性占位,移植 肾轻度积水.即以手术探查并在术中行移植肾切除 术术后经抗感染及其它处理恢复良好,继续维持 腹透治疗. 讨论 王晋(上海医科大学中山医院肾内科) 术后初期无尿,考虑为急性肾小管坏死fATN), 故在常规免疫治疗的同时给予654—2,立其1.等药 物治疗.术后10d出现移植肾肿大,因患者不愿作 肾穿刺检查,结合超声波检查有移植肾进行性增 大,以髓质增厚为主,肾盂分离积液,EGT移植肾 血流灌注良好,考虑为移植肾ATN好转,但输尿 管扭曲梗阻,致移植肾积水.在进一步作移植肾输 尿管逆行插管检查的同时,因不能完全排除排异反 应而略加强抗排异治疗.后期出现发热和肾仃区液 性占位,移植肾表面及周围积液时,考虑移植肾积 液感染,遂行手术探查. 凌建燥(上海第=医科大学瑞金医院泌尿外科) 对移植肾术后近期失功的病因可从肾前,肾性 和肾后性3个方面进行考虑.肾前因素可以因容量 不足或血管吻台日狭窄,而导致移植肾灌注不足? 肾后性为梗阻引起,肾脏本身最可能为超急排斥和 热缺血在5~6min内, ATN.根据我们的经验, 冷缺血在10h内,一般血管开放均能立即排尿.而 本例热缺血及冷缺血均稍长一些(分别为10min及 Ilh),所以术后即期无尿的最大可能是ATN. 临床1995年8月第2卷第1期 2月8日始患者移植肾出现肿大,胀痛,首先 要怀疑急性排斥,根据为:(1)发病时间恰在术后 10d,是急性排斥的易发阶段|(2)临床出现移植 肾肿大,B超示RI增高J(3)术后使用二联免疫抑 制疗法,总剂量不小,但使用得较分散,C8A血浓 度为176.6ng/ml,易发生急性排斥.但经抗排斥治 疗后移植肾未见缩小,反而进一步增大,且积水加 重,要怀疑移植肾已从ATN中恢复进入利尿期,而 肾后梗阻产生了肾后性肾衰的可能.逆行插管情况 说明在肾盂后,输尿管膀胱吻合口之前存在梗阻. 一 般粘膜下隧道法输尿管包埋于膀胱壁内约2cm, 那么在输尿管进膀胱壁前2cm处存在严重梗阻,该 处正是男性精索与供肾输尿管交界处.对盆腔内壁 肌内不发达的患者来说,由于盆腔较深,在术中如 不剪断精索或不将输尿管从精索下穿过再与膀胱吻 合,那么在关闭伤口时,移植肾被压向盆腔深处, 输尿管会被精索严重纠搭,产生肾后梗阻,引起积 水及肾后性肾衰.因此本例移植肾肿大可能为急性 排斥,也可能为肾后梗阻而致,肾后性梗阻是精索 输尿管纠搭所致. 凌桂明(上海市第一人民医院泌尿外科) 移植肾术后无尿大致有以下几种原因t(1)急 性肾衰J(2)血管供血不足,(3)输尿管梗阻, 此病例淋巴细胞毒配型2%,彩超, (4)超急排斥. ECT血供好,超急排斥可能性不大,同时可排 除血供不足.急性肾衰主要原因为供肾质量欠佳造 成,如热缺血时间超过10min,冷缺血时间超过2 h,灌洗液用量过多(大于200m1),灌洗时有大量空 气进入等,其次为病人血容量不足,贫血,造成移 植肾血浆灌注不足,导致肾前性肾衰.本铡基本除 外肾衰可能,而据其术后即无屎(尿量为原来肾脏 分泌),移植肾血供正常,肾盂由于压力增高而逐 渐分离等应疑及尿路梗阻.屎路梗阻原因可能为: (1)尿路内:吻合口梗阻和输尿管扭曲多见,结石, 血块阻塞较少见J(2)尿路外:血肿压迫较多见. 本铡以输尿管梗阻可能最大. 绦玉兰(温州医学院附一院肾内科) 患者肾移植术后少屎,一般有3个可能性. (1)CsA中毒I(2)超急排异或加速排异反应I (3)ATN.本倒术后无屎原因考虑是ATN. 术后10d起移植肾胀痛,肿大,B超移植肾轻度 积水并渐加剧,且在肾门处出现液性占位性病变, 应考虑急性排斥反应,包括移植肾及输尿管.输尿 管梗阻是排斥的结果,肾门处液性暗区是尿液外渗 或血肿,以前者可能性大. 张金元路建饶陆石张岩(空军上海第一 医院) 本例供肾热缺血10rain,肾移植术后即少尿, 患者无发热,移植肾B超示大小正常,血流分布均正 常,而RI增高并非特异性的,所以初期少尿为ATN, 术后10d出现移植肾肿大,RI进一步增高,可 考虑系急性排斥反应,难以控制的严重排斥反应伴 不可逆肾功能损害. 移植肾肾盂分离,造影检查等均支持梗阻存 在.移植肾输尿管梗阻常见原因t(1)输尿管膀胱 吻合口狭窄,(2)血肿压迫J(3)输尿管顺应性不 佳造成扭曲J(4)输尿管排斥反应.该患者以后两 种原因可能性较大.肾门处液性占位及移植肾表面 和周围积液,考虑为梗阻所致尿渗造成,或为排斥 反应局部出血造成. 彭钧铮(上海医科大学中山医院泌尿外科) 术中见移植肾周围大量白色积液约7?ml,周 围粘连明显,移植肾呈暗红色,肿胀,质软,肾盂, 输尿管连接处糜烂缺如,肾盂内白色脓性液约100 ml.考虑移植肾积液积脓,行移植肾切除术. 郭慕依邵渊(上海医科大学病理教研室上 海医科大学中山医院病理科) 巨检:肾切除标本12×9×6cm,切面见部分 区肾皮质有出血坏死,肾盂有脓苔,输屎管壁糜烂. 镜检t肾组织部分区细胞核消失,但肾小球, 肾小管及血管轮廓保存,肾实质内未见明显炎性细 胞授润,其余肾组织可见灶性淋巴细胞浸润.肾盂 粘膜上皮脱落,固有膜及肌层内可见大量嗜中性白 细胞浸润,输屎管垒层出血坏死,粘膜面见大量炎 性坏死渗出物. 该病倒病理片中未见有排异反应征象,主要是 肾内感染表现,由感染引起肾动脉分支血栓形成导 致肾组织贫血性梗死,慢性肾盂积脓. 蒋金根(上海医科大学中山医院肾内科) 该患者术后无尿诊断移植肾ATN较能达成共 识,其诊断依据除前述排除了急性排异和梗阻外,(下持第63页) 一 61— 牿床1995:年3月第2卷第1期 科医师的印象诊断.临床医师应该了解,影象诊断科 医师作出的只是印象诊断,需结合其他如生化,病 理以及临床情况才能作出完整的诊断.临床医师不 应该将影象诊断的印象诊断作为自己的最终诊断. 3.专科医师对某一种病的经验多,曾见过许 多不典型的病例,较易有的差错是将非本专科的疾 病误诊为是本专科的疾病.本侧则相反,肝癌研究所 的年轻医师亦曾会诊,过于肯定地认为是肝脏良性 病变,显然亦是较多依赖影象检查结果而来充分重 视对临床的全面所致.而病区医师对专科 医师的诊断意见则表现了过多的信赖,以致延误诊 断.专科医师以专家的身份出现,对于某一诊断的 肯定或排脒皆应慎重.会诊医师对病人仅是短暂的 接触,了解情况可能有局限性,所以主治医师对会 诊医师的意见应该重视,但不能不加思考地垒盘接 受. 4.影象诊断科医师应努力提高诊断水平,如 本例早期超声诊断医师认为似有厚的包膜,CT片 上病灶内有液化坏死区,便考虑到肝脓肿的可能 性.其实肝癌早期呈够胀性生长,同围可以形成假 包膜,瘤内血供不足亦可液化坏死.这些并不足以 诊断肝脓肿.问题在于"结合临床考虑以炎症的可 能性为大.其实,影象诊断部门的医师并未深入 了解病人的临床情况,而只是根据检查申请单上临 床医师所提供的,他们自己也来认真研究的点滴临 床资料.以致形成影象诊断科医师去符台临床医师 的印象,而临床医师又以影象诊断科医师的印象为 依据,形成一个相互依赖的怪圈.在本病例中甚至 置病人经过正规的抗炎症治疗后病灶仍有增大这样 现实的情况于不顾,仍以病人经抗炎治疗后自觉情 况良好,而将实质性占位性病变判为脓肿,将病灶 的增大描写为占位效应较前明显,在给出实质占 位结论的同时仍认定为脓肿,致使临床医师据此定 下肝脓肿的诊断. 5.尽一切努力使诊断及时明确是临床医师职 责所在.对于象肝癌与肝脓肿这样治疗与预后皆绝 然不同的疾病更应力求尽早明确诊断.如需进行侵 入性检查时,应向病员说明必要性,努力争取病员 的合作,而不应过多地委诸观察和随访,以至延误 诊断,坐失治疗良机. 现代科技的发展使临床诊断的水平有了显着的 提高,但它仍不能完全取代临床的分析和判断.人 们常说重视临床工作,但在实际工作中却越来越多 地依赖各种实验室检查和影象检查.本例因此而延 误诊断,其教训是发人深省的. (上接第61贰) 同位素检查ECT结果有重要鉴别意义,如ECT检 查示移植肾血流灌注良好,虽然移植肾排泄功能 差,也提示肾小管坏死,而急性排异则影响血流灌 注,此项检查所提示的意义大大减低了肾穿刺的必 要性. 该患者后来的移植肾肿大,是急性排异还是梗 阻,在没有做肾活检的情况下,鉴别困难.有以下 几点不支持急性排异:(1)无急性排异全身症状; (2)移植肾肿大以髓质为主,(3)移植肾肿大前加 强过抗排异治疗I(4)ECT示移植肾血流灌注良 好,(5)移植肾肾盂分离越来越明显.现病理检查 也没有急性排异的证据.但由于移植肾肿大早期肾 盂分离不太大,故在不能完全排除急性排异的情况 下,略加强了抗排异治疗. 该患者的情况供我们今后可参考的意义是: (1)术中放一根猪尾巴导管柞内引流,是避免输尿 管梗阻发生的一种'(2)为避免输尿管扭曲, 术中对精索的处理也很重要;(3)肾移植发生ATN 后,要注意恢复期发生梗阻的可能性;(4)在梗阻较 为明确的情况下,也应及早进行手术操查;(5)同 位素ECT对鉴别移植肾急性肾小管坏死,梗阻和 急性排异有重要意义,而彩色超声的RI增高不能 表示有急性排异存在. 一 63—