断肢再植及拇甲瓣移植拇指再造术的护理

断肢再植及拇甲瓣移植拇指再造术的护理 断肢(指)再植及 甲瓣移植 拇指再造术的护理 一、断肢(指)再植的护理 断肢(指)再植是把完全或不完全断离的肢体，在光学放大镜的助视下，重新接回原位，恢复血液循环，使之成活并恢复一定功能的高精细度手术。它是一种综合性的创伤外科手术，不仅需要将离断的血管重新吻合，忧愁肢(指)体的血液循环，而且需要彻底清创和完成骨骼、神经、肌腱和皮肤的整复手术，术后还要继续完成各方面的综合治疗和功能锻炼，以促进再植肢(指)体功能的忧愁。 (一)术前准备 1、病室准备 温度变化对再植或移植血管影响很大。室温过低或突然下降，会引起血管痉挛。室温要求保持在25?左右，尤其是冬季。可用40-60W的烤灯局部持续照射，照射距离一般为距肢体30-40cm，不宜过近，否则易导致灼伤。病室内准备曲颈烤灯、室温计。 2、病室空气准备 烟草中的尼古丁可引起血管痉挛导致再植指失活。因此无烟环境对显微外科手术后病人尤其重要，所以要严格禁止病室其他病员、陪护及探视者在病室内吸烟。 3、病床准备 由于病人术后卧床时间久，病床上要根据伤情准备防褥疮气垫或海绵垫，以及中单或尿不温等，以满足不同病人的需要。为明确再植肢体的有效制动，准备体位垫，以有效抬高患肢。 (二)术后护理 1、一般护理 (1)病人绝对卧床休息7-10天，保持体位舒适，情绪稳定。再植侧肢体用石膏托或夹板放置在功能位以制动。如静脉回流欠佳，可抬高患肢，动脉供血不足可平放肢体。 1 (2)保持室温25-28?，病房需每天定时通风，但要注意患肢保暖。局部可用40-60W的烤灯照射再植肢体，以利于患肢末稍血管扩张，避免寒冷刺激，防止血管痉挛，血栓形成。以免引起灼伤，局部照射时应注意保持烤灯与照射部位相距30-50cm的距离，并用治疗巾遮盖灯头，患肢用无菌敷料覆盖。一般局部照射保暖7-10在。室内严禁吸烟。 (3)实施“三抗”确保手术成功 ? 抗凝血:常规应用抗凝药物治疗，以扩张血管、降低血液黏稠度，防止再植血管内血栓形成。常用抗凝药治疗有:低分子右旋糖酐500ml静脉输入1/日，应用7天;阿司匹林100mg，潘生丁25-50mg，3/日，应用5天。 ? 抗感染:根据伤口污染情况选用有效抗生素。严格执行消毒隔离，病室内限制探视人员，防止交叉感染。 ? 抗痉挛: a.疼痛可使机体释放5-羟色胺(疼痛介质)，其有强烈缩血管作用，如不及时处理，可导致血管痉挛，因此，术后应常规使用镇静止痛药，必要时使用止痛泵，避免疼痛刺激; b.加强保温防寒措施，寒冷刺激可使移植血管发生痉挛，保温不但是预防血管痉挛的重要措施，也是治疗痉挛的有效手段。术后注意局部保暖，应用烤灯持续照射，保持室温25?以上; c.香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛，病室内应严禁吸烟; d.使用解痉药物:罂粟碱30mg肌注，每6小时一次，应用7天;妥拉苏林25mg，肌注，每6小时一次，应用7天。其他:烟酸，丹参注射液，山莨菪碱等酌情选用。 (4)密切观察伤肢血液循环情况，包括皮肤的温度、颜色、肿胀程度及毛细血管返流情况，及时准确的判断血管危象。应注意与健侧对比，每小时观察一次，设专科记录观察表，并详细记录(见表4-8-1)显微外科手术后护理记录)。如发现问，及时报告医生，及时处理，以争取时机，确保再植体成活。 (5)密切观察病人生命征及全身情况，如心、肺、肾等功能，及时 2 正确地补充血容量。 (6)密切观察患肢敷料渗血情况。渗血较多可压迫血管引起供血不足或回流障碍，应及时予以更换敷料。 (7)做好心理护理。对病人要关心、体贴，多给予安慰和心理支持，做好基础护理，满足病人生活需要，防止压疮、尿路、肺部感染等。 (8)对婴幼儿患者要采用冬眠疗法，以使患儿能接受制动。 2、全身情况的观察和护理 注意全身有无并发症，如心、肾功能等的观察。除了观察可能发生的颅脑、胸与腹等重要脏器的合并损伤外，应对断肢再植术后一些重要并发症有充足的认识，注意全身情况的观察。 (1)血容量不足 伤员创伤时的失血和长时间的手术，血循环恢复后肢体的灌注及术后创面渗血等，均可出现血容量不足而出现失血性休克。由于血压下降，周围血管痉挛，引起血流变慢，血管吻合口容易栓塞，使肢体再植失败。因此，必须密切观察血压、脉搏，及时有效地输入全血，使收缩压维持在100mmHg(13.3kPa)以上。 (2)急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭是断肢再植最严重的并发症。断肢再植术后引起急性肾功能衰竭的主要原因有: ? 长时间的低血压; ? 肢体的挤压伤; ? 断离肢体缺血时间长; ? 清创不彻底; ? 肢体并发感染; ? 血管收缩性升压药的滥用。 在发病机制上多由肾缺血与肾毒素两种因素综合而引起。急性肾功能衰竭的早期临床表现是胃纳不佳，呕吐，呃逆，腹胀，烦燥不安，要严密观察。特别要注意尿量、尿常规、血生化的变化，如已发生急性肾功能衰竭，出现了酱油色尿，为抢救伤员生命，应考虑行再植肢体的截除。 3 3、局部情况的观察 (1)皮肤温度 ? 正常指标:再植断肢(指)体的皮肤温度应在33-35?，与健侧相比温差在2?以内。手术结束时皮温一般较低，通常在3小时内恢复。 ? 测量皮温;测量皮温的部位应固定，测量的先后次序、测量时间及压力要恒定。 ? 干扰因素:室温低、患肢局部暴露时间长能改变皮肤的温度，一定要排除。 (2)皮肤颜色 ? 正常指标:再植肢(指)体的皮肤颜色应红润，与健侧皮肤颜色一致。 ? 观察部位:观察皮肤颜色部位要固定。 ? 排除干排因素:室内光线暗、皮肤色素等因素均会影响对皮肤颜色的观察。 ? 掌握变化规律:皮肤颜色变浅或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。皮肤出现散在性淤点，大多是静脉部分栓塞或早期栓塞的表现。随着栓塞程度的加重，散在淤点互相融合成片并扩展到整个组织表面，说明完全性栓塞。 ? 血管危象:静脉痉挛或栓塞时组织明显肿胀，皮肤颜色由暗红?紫?紫黑。动脉静脉同时栓塞时兼有二者表现:皮肤呈灰暗色，最后变成紫黑色。 (3)肿胀程度 ? 正常指标:一般肢体均有轻微肿胀，用(-)表示。皮肤肿胀，但有皮纹存在用(+)表示。皮肤肿胀明显皮纹消失用(+ +)表示。皮肤极度肿胀，皮肤上出现水泡用(+ + +)表示。 ? 干扰因素:再植肢(指)的肿胀程度是反映血液循环是否障碍的观察指标，很少受外界因素的干扰。 ? 变化规律:当血管痉挛或吻合支栓塞、动脉血液供应不足时，组织干瘪;静脉回流受阻或栓塞时组织肿胀明显;当动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。 4 (4)毛细血管返流测定(即返白试验) ? 正常指标:指压皮肤后，毛细血管迅速充盈，在1-2秒内恢复。 ? 干扰因素:毛细血管返流是很少受外界因素干扰的。对临床判断再植肢(指)体有无血循环存在最有价值。 ? 变化规律:动脉栓塞时返流消失。静脉栓塞时返流早期增快，后期消失。但不论动脉或静脉痉挛，肢(指)体毛细血管返流均不会消失，故毛细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛的最重要指标。 (5)血管危象的判断:血管危象一般发生在术后72小时内，尤以术后24小时多见。出现行历管危象可在短时间内(1-2小时)密切观察，应针对原因，积极处理，处理后无效，则早期检查，否则延误时机，造成失败。我们可以通过综合上述各项观察指标来判断动脉和静脉血管危象; ? 动脉危象:患侧肢体皮肤颜色苍白、灰暗，指腹瘪陷，皮肤皱纹加深，肢体抬高时皮肤出现花斑，皮肤温度下降，脉博减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液。 ? 静脉危象:患肢皮肤颜色暗紫，指腹丰满、膨胀、张力增加，皮肤皱纹不明显或消失，肢体抬高皮肤不出现花玟，皮肤温度下降，脉博存在，毛细血管充盈时间缩短，指端渗血较多且为紫色。 (三)再植术后康复及功能重建 再植后的肢体恢复功能，是肢体再植的目的，也是评价再植手术是否成功的一项主要指标。无功能的肢体反而成累赘。 1、断肢再植术后的康复 (1)物理治疗 ? 理疗对再植后肢体功能的恢复很有帮助。早期应用可消除肿胀，解除血管痉挛，防止感染。 ? 再植肢体早期不能主动活动时，理疗有改善血液循环，延迟肌肉萎缩，防止关节强硬与减少瘢痕粘连等作用。 ? 理疗进行的越早效果越好，若有活动性出血、血栓形成或伤口严重感染等合并症时应暂缓理疗。 ? 再植后的肢体由于无感觉，应避免灼伤。 5 ? 重建的骨支架由于有金属内固定物，应选择合适的理疗方法。 (2)功能锻炼 术后4周，再植肢体基本成活。此时的重点在于运动功能恢复。若骨骼固定牢固和软组织修复可靠，应在医生的指导下进行主动和被动的功能锻炼。锻炼的包括患肢抬高，可活动的关节屈伸活动等。上肢的功能锻炼主要是掌指、指间关节的屈伸锻炼和虎口的开大等。待骨已有初步的愈合后，功能锻炼强度应加大，如下肢再植后练习扶拐行走，上肢练习持重等。 2、断指再植术后的康复 (1)早期的康复治疗 一般早期康复是指术后3-4周进行的。再植的手指在此期间仍有不同程度的肿胀，尤其是侧支循环建立不好的再植指，肿胀会明显。此时治疗的目的是保证血循环通畅、消肿。具体的方法有: ? 抬高患肢，包扎松紧度合适，勿使关节屈曲过度。 ? 检查患者是否有低蛋白血症，如白蛋白较低，可适当静脉补充球蛋白，提高胶体渗透压，有利于消肿。 ? 使用红外线烤灯局部照射，使患肢血管扩张，加速侧支循环的建立以及增加末稍的血循环。 ? 功能锻炼促进静脉和淋巴回流，改善血液循环，保存关切活动范围，保持关节囊和韧带的弹性，预防废用性肌萎缩。一般此时应由小到大地被动屈伸被固定的关节。 (2)中期的康复治疗 在术后4-8周进行，此期间骨和肌腱已有初步的连接，功能锻炼除加强被动活动外，允许患肢行轻微的主动活动。一般5周左右已可拔除克氏针(贯穿内固定)。6周以上应加大活动的范围。在行动能锻炼的同时配合理疗。具体有石蜡疗法，音频电疗法，超声波电疗法，感应电疗法等。 (3)后期的康复治疗 术后8周以上进行，此期大部分病例神经恢复不完全，肌腱有粘连，关节僵直等，具体的康复有如下方面: 6 ? 功能锻炼:要求患者用伤手作捏、握、抓的活动，如捏皮球，抓钥匙、黄豆、火柴棒等。 ? 在锻炼的同时尽量让患者用伤手作一些日常生活活动。 ? 根据具体情况选用合适的物理治疗。 二、 甲瓣移植拇指再造术的护理 (一)适应征 陈旧性拇甲缺损。见图4-8-1。 (二)术前护理 1、同一般骨科护理。 2、评估病人的身体状况及精神状态。 3、术前准备:告知将要发生的费用，行 甲瓣手术的患者应用温热水泡脚，用止血带轮扎法训练脚部的血管以供选择，练习卧床，排便。 4、心理护理:手术前向病人交待术式、目的、可能发生的情况及注意事项，观察病人恐惧、焦虑状况，必要时进行干预。 5、饮食方面:禁冷饮，冷食，以清淡高纤维素的饮食为主，多汤类少主食。 6、检查病人有无糖尿病，高血压，心脏病等手术禁忌症。 (三)术后护理 1、臂丛加硬膜外麻醉后的护理，有时是全麻护理。 2、生命体征的观察:每日4次测体温，脉搏，呼吸，血压，尿量。 3、注意及时补充血容量，贫血是造成 甲瓣的缺氧。 4、术后抬高患肢(指)，以利静脉回流，防止肢体的肿胀，保持局部温度25?左右，7-10天即可停止。 5、严密观察局部血液循环，每小时观察一次，观察部位是甲床。正 7 常情况为皮温与健侧相同或低于健侧1-2?，皮肤红润，毛细血管反应灵敏，指腹饱满，按之有弹性。术后24小时患侧皮温高于健侧，如发现患侧皮温与健侧皮温相差4?以上，颜色发灰或发白说明患指血液循环障碍，应及时报告医生为探查做准备。 6、应用抗生素及解痉，扩张血管的药物。在观察疗效的同时还要观察病人有无出血情况，如胃溃疡病出血、鼻出血。 7、术后血液循环障碍的原因及处理方法:血管痉挛，血管吻合口阻塞，肢体肿胀或血肿压迫血管，打开敷料减压，肌肉注射罂粟碱。 8、二便的护理 便秘:术后按时服用缓泻剂，也可定时按摩腹部。 尿潴留:膀胱在脐下可行温热刺激，针刺疗法或按摩协助排尿也可肌注新斯的明。膀胱涨至脐上须导尿。 (四)健康指导 1、告知患者情绪的波动也直接影响 甲瓣的成活，需要有稳定的情绪配合医疗护理。 2、药物使用的种类较多，多与医护人员沟通，了解药物治疗的必要性。 3、下床时的活动力度要循序渐进以防体位性低血压的发生。 4、两周拆线，指导 甲瓣的病人足部供皮区的护理。 (五)出院指导 1、大量使用血管扩张剂后约两周，病人可能出现皮肤瘙痒，嘱病人多喝水以利代谢，同时可口服抗过敏药。 2、穿宽松鞋，棉制袜，保护足部供皮区。 3、四周后拆石膏，积极进行主被动的练习，恢复肌力及关节的活动。 4、及时复诊。 8