舒张压对冠状动脉病变的影响

舒张压对冠状动脉病变的影响 韦福起 (盘锦市第一人民医院心血管内科，盘锦，124000) 摘要 目的 观察舒张压增高的高血压病人冠状动脉造影的血管病变特点。方法 按照舒张压 水平将108例病人分成3组: A组舒张压?90mmHg、,100mmHg;B组舒张压?100mmHg、, 组舒张压?110mmHg。3组收缩压均,140mmHg，观察3组冠状动脉病变特点。结果 109mmHg;C A组分叉病变占7%、多支病变占11%,B组分叉病变占18%、多支病变占29%,C组分叉病变占51%、 多支病变占65% ,三组比较有显著差异(P<0.01)。结论 舒张压增高易导致冠状动脉分叉处病 变;舒张压越高病变越重,多支病变发生率高。 关键词:舒张压;冠状动脉病变;冠状动脉造影 Effect of Diastolic blood pressure on coronary artery lesion Wei Fu-qi (Cardiovascular department of Medicine, The first hospital, Panjin 124000,China.) Abstract Objective To observe the angiographic characteristics of coronary artery lesion in patients with hyper diastolic blood pressure .Methods According to the level of diastolic blood pressure,the 108 patients were devided into three groups: Group A (diastolic blood pressure?90mmHg,,100mmHg), Group B (diastolic blood pressure?100 mmHg、, 109mmHg,, Group C (?110mmHg). All of three groups’ systolic blood pressure were low 140mmHg.Results In Group A ,bifurcation lesion was found in 7% and multivessel coronary disease was found in 11% .In Group B ,bifurcation lesion was found in 18% and multivessel coronary disease was found in 29%.But bifurcation lesion was found in 51% and multivessel coronary disease was found in 65% in Group C. The difference of the multivessel coronary disease rate and bifurcation lesion in group A ,group B and group C was significant (P<0.01). Conclusion Hyper diastolic blood pressure tends to cause coronary bifurcation lesions. The higher diastolic blood pressure were, the more incidence rate multivessel coronary disease were. Key words Coronary artery disease; diastolic blood pressure; coronary angiography; 高血压是最常见的心血管疾病,其主要危害之一是导致广泛的动脉粥样硬化,从而引发各 [1]种心血管事件 。高血压病患者发生冠心病较正常血压者高3,4倍。现已明确糖尿病患者 的冠状动脉病变主要是弥漫性小血管和多支血管病变为主,而舒张压对冠状动脉病变的影响 未见相关报道,本研究将观察舒张压增高患者冠状动脉病变的特点。 1 对象与方法 月,2006年8月在我院进行冠状动脉造影的患者共150(男101,女1.1 对象 选择于2004年8 49)例,年龄45,73(56?9)岁。排除急性心肌梗死、风湿性心脏病、先心病及心肌病。高血 压病的诊断:采用1999年WHO/ISH确定的标准和《中国高血压防治指南》(1999年10月) [2]的规定,按收缩压(SBP)?140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压?90mmHg。病史2年, 30(14?7)年。排除SBP?160mmHg的患者。 1.2 冠脉造影 冠脉造影采用经桡动脉或股动脉,左冠状动脉采用5个投照体位,右冠状动 脉采用2,3个投照体位。冠脉狭窄程度的判断采用国际统一的直径法表示:血管病变狭窄程 度按受累血管管腔内径<50%,50%-74%,75%-99%及100%定为轻、中、重度及完全闭塞。病变累 及左前降支(left anterior descending ,LAD) ,左回旋支(leftcircumflex coronary artery , LCX) , 和右冠状动脉(right coronary artery,RCA)中的2支以上者为多支病变;一支或一支 以上的冠状动脉管腔直径狭窄?50%诊断为冠心病的诊断标准。详细记录血管病变情况。根据造影情况把病变分为正常、单支病变、二支病变、三支病变,左主干病变时,无论左前降支或左回旋支有无病变,均诊断为二支病变。左前降支-对角支、左前降支-间隔支、左回旋支-钝缘支、右冠状动脉-后降支、右冠状动脉-左室后侧支处的病变计为分叉病变。 21.3 统计学处理 计量资料以x?s表示,采用独立样本t检验;计数资料采用χ检验,使用SPSS10.0软件分析,P?0.05为有显著差异。 在山西医科大学第一医院经冠状动脉造影检查确诊1.1 临床资料 选自2002-01,2003-06 为冠心病者272 例,其中冠心病伴原发性高血压者119 例为( 高血压组) , 男91 例, 女28 例, 年龄(61142 ?10. 02) 岁; 冠心病不伴原发性高血压者153 例为(非高血压组) ,男138 例,女15 例,年龄(58. 38 ?11. 07) 岁。入选者的血压值取自入院时的单次测值,应用标准台式水银血压计,测量右上肢卧位血压,收缩压、舒张压和脉压分别用SBP、 DBP 和PP 表示。两组患者的一般资料见表1 。 从表1 可见,两组的病变性质、心绞痛病史、吸 烟史及大多数生化指标均无统计学差别,而年龄、 性别、血压及甘油三酯( TG) 存在统计学差异( P < 0. 05) 。 表1 高血压组与非高血压组临床资料比较 高血压组( n = 119) 非 高血压组( n = 153) P 年龄(岁) 61. 42 ?10. 02 58. 38 ?11. 07 0. 021 3 男/ 女(例) 91/ 28 138/ 15 0. 002 3 UA/ MI(例) 59/ 60 63/ 90 0. 167 心绞痛病史( %) 57. 14 54. 25 0. 634 糖尿病病史(例) 25 18 0. 038 3 吸烟史( %) 58. 82 69. 28 0. 073 SBP(mmHg) 132. 6 ?29. 2 116. 3 ?26. 6 0. 000 3 DBP(mmHg) 80. 5 ?17. 1 75. 2 ?16. 8 0. 013 3 PP(mmHg) 52. 7 ?15. 6 43. 2 ?11. 8 0. 000 3 BS(mmol/ L) 5. 30 ?0. 44 5. 16 ?0. 51 0. 112 TC(mmol/ L) 4. 78 ?0. 82 4. 60 ?0. 81 0. 092 LDL - C(mmol/ L) 3. 29 ?0. 96 3. 20 ?0. 82 0. 302 TG(mmol/ L) 2. 14 ?1. 28 1. 83 ?0. 87 0. 013 3 HDL - C(mmol/ L) 1. 00 ?0. 21 0. 96 ?0. 22 0. 170 apoA/ apoB 1. 70 ?0. 28 1. 73 ?0. 28 0. 851 3 P < 0. 05 1. 2 诊断标准 冠心病的诊断标准按缺血性胸痛病史、冠状动脉造影显示冠状动脉主要分支或左主干?50%狭窄和/或一级分支狭窄>70%为标准[1];包括有明确心肌梗死病史,但冠 脉造影正常或显示冠状动脉主要分支<50%狭窄。高血压的诊断标准按1999年WHO推荐的暂行使用标准,排除继发性高血压。 1. 3 方法 入选者均应用Judkins 方法行选择性左右冠状动脉造影,冠状动脉狭窄程度的判断,采用国际统一的直径法表示: 冠脉直径狭窄?50 %者,判断为冠心病阳性。血管病变狭窄程度按受累血管管腔内径<50% ,50%-74% ,75%-99%及100%定为轻、中、重度及完全闭塞。病变累及左前降支(left anterior descending ,LAD) ,左回旋支(leftcircumflex coronary artery , LCX) , 和右冠状动脉( right coronary artery ,RCA) 中的2 支以上者为多支病变; 左主干(left main coronary artery ,LM) 病变者,无论LAD 或LCX 有无病变,均判定为双支病 变。弥漫性病变定义为: ?病变长度?20 mm ; ?1支多处病变;?血管全程纤细僵硬或明显迂曲纤细呈松散弹簧状[2 ]。根据高血压,糖尿病的发病年限:<5年,5-10年,>10年分别定义为1,2,3。 1. 4 统计学处理 计量资料采用均数?标准差表示,组间比较采用t 检验或秩和检验,计数资料的比较采用卡方检验;基础资料与血管病变支数的相关性分析采用一般的线性模型,单因素分析中与血管病变程度相关的参数入选进行多因素回归分析。 2 结果 2. 1 高血压组与非高血压组的冠脉造影特点比较 见表2 。 表2 两组的冠状动脉病变特点比较 例( %) 高血压组非高血压组P 病变部位LAD 100 (43. 9) 117 (43. 9) LCX 59 (25. 9) 59 (22. 4) 0. 632 RCA 69 (30. 3) 87 (33. 1) LM 7 (5. 9) 11 (7. 3) 0. 660 病变血管总支数228 (64. 4) 263 (58. 1) 0. 067 单支42 (35. 6) 75 (49. 7) 双支42 (35. 6) 40 (26. 5) 0. 021 三支34 (28. 8) 36 (23. 8) 病变程度 轻度狭窄27 (11. 8) 22 (8. 4) 中度狭窄33 (14. 5) 43 (16. 4) 0. 238 重度狭窄140 (61. 4) 152 (57. 8) 完全闭塞28 (12. 3) 46 (17. 5) 弥漫性病变血管17 (7. 5) 15 (5. 7) 0. 474 平均血管狭窄部位2. 72 ?1. 66 2. 25 ?1. 43 0. 012 经皮冠状动脉介入49 (41. 5) 69 (45. 7) 0. 662 高血压组冠脉造影1 例正常,非高血压组2 例正常 从表2 可见,高血压组多支血管病变发生率较非高血压组增高,(64.4% vs 50.3 % ,P <0.05) ;平均狭窄部位在高血压组明显增高(P<0.05) ;高血压组血管受累支数相对较高,但两组比较无统计学差别(P>0.05) ,左主干受累比例、病变狭窄程度、病变发生部位及介入治疗比率两组比较无统计学差别(P>0.05) 。 2.2 冠脉病变支数与危险因素的相关性分析 对冠脉病变支数与年龄、性别、空腹血糖、血脂、血压、糖尿病及高血压病程进行相关分析,单因素分析结果显示冠脉病变的狭窄支数与年龄(r=0.186,P=0.037)、收缩压(r=0.167,P=0.043)、脉压(r=0.560 ,P =0.000)及糖尿病病程(r =0.275,P=01001)呈正相关; 多因素回归分析结果显示冠脉病变的狭窄支数与脉压(r=0.053,P=0.001)及糖尿病病程 (r=0.236 ,P=0.013)呈正相关。 3 讨论 高血压是冠心病的独立危险因素,高血压时血流剪切力的变化,可损伤血管内皮细胞引起细 胞结构和(或)功能上的变化。血管内皮细胞功能的损伤导致血小板黏附、聚集和激活以及巨 噬细胞产生释放反应,最终导致损伤部位平滑肌细胞增殖,动脉粥样硬化形成[3]。本研究发现, 高血压合并冠心病病人中,血脂异常及糖尿病发生率高于非高血压组,原因可能与大多数高 血压病人存在胰岛素抵抗有关[4]。高血压组年龄较高可能与高血压的年龄分布有关,即随着 年龄的增长,高血压的发病率呈现加速趋势[5]。衰老是指一种生理性的恶化过程,有关血管的 老年性变化亦是血管在年龄增长的过程中,其机能代谢和结构上发生的生理性的老化过程, 其中亦包括血管内皮功能的受损[6]。本研究中高血压组女性比例为23.5% ,非高血压组仅 9.8%。女性所占比例低可能与以下因素有关:首先,雌激素作为女性动脉粥样硬化和冠心病的 一种有效保护因素被广泛接受[7] ,因此无论是高血压还是冠心病,女性发病率均较低;其次, 以往的统计结果表明,男性做冠状动脉造影的人数比女性多,确诊冠心病而行血管重建术者, 男性亦比女性高[8 ]。合并高血压的冠心病患者SBP和PP显著高于未合并高血压的冠心病患者。 PP 已知是反映大动脉弹性的参数,是一项比SBP和DBP更为重要的危险因素。近年来众多研究 结果使我们对SBP和PP水平与冠心病发病的相关性有了更充分的认识,它们对预后的影响远 大于DBP,而SBP和PP升高的实质是大动脉僵硬度增加的结果,PP增大是大动脉弹性降低、僵硬 度增加的一个信号[9] 。PP增大,血管搏动负荷加重,致动脉粥样硬化,因而冠状动脉病变程度 严重;同时在DBP 降低的情况下使冠状动脉灌注降低,易发心肌梗死。本研究显示高血压组三 平均血管狭窄数目高于非高血压组;提示原发性高血支病变发生率高,单支病变发生率低; 压合并冠心病患者冠状动脉病变严重,病变范围广。冠状动脉病变作为高血压导致全身血管 病变的一部分与单纯的粥样硬化病变不同的是高血压对冠脉粥样硬化病变产生加速和恶化 作用,临床上表现为多支冠状动脉病变。因此对其深入认识和早期积极干预有助于改善患者 的预后。高血压作为冠心病的危险因素常常不是独立存在的,本研究中高血压合并冠心病病 人危险因素的聚集程度较高。多因素回归分析结果显示冠脉病变支数与脉压及糖尿病病程相 关。提示在高血压合并冠心病的病人应重视糖尿病的预防和及时、有效的控制血压、血糖和 血脂,对预防多种心血管事件的发生具有重要的临床价值。 参考文献: [1 ] 陈明,高炜,朱国英,等. 冠心病合并非胰岛素依赖型糖尿病患者冠状动脉造影特点[J] . 中华内科 杂志,1999 ,38 (1) :27 - 29. 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Methods We selected 966 essential hypertensive patient s with 570 male and 396 female patients. All patient s underwent 242hour ambulatory blood pres2 sure monitoring (ABPM) and selected coronary angiography (SCA). According to SCA , patients were divided into two groups : hypertemsion complicated with CHD group (group A) and non-CHD group (group B). Clinical data and the prevalence of CHD were studied in patients based on PP>40 mmHg or PP?40 mm Hg. Results There was no difference in clinical data between group A patient s and group B patients , except PP (5616 ?1013 and 3511 ?918 mmHg , P<0101). In the patients with PP>40mmHg , more prevalence of coronary artery diseases were found than that of PP < 40 mm Hg (7915 % vs 3617% , P<0105) . Conclusion Pulse pressure is a risk factor for CHD of increased PP (PP>40mmHg) was highly predictive for CHD in essential hypertensive patients. 【Key words】 Hypertension ; Pulse pressure ; Coronary heart disease 随着人们生活水平的提高,冠心病( coronary heart disease , CHD) 正逐渐成为发展中 国家影响群众生活质量和威胁生命的多发性疾病之一,其危险因素很多,除了流行病学已经 证实的因素(包括高血压、糖尿病、高血脂、高龄等) 之外,一些新的因素与CHD 之间的关系 也已引起了临床上的重视,如脂蛋白a ,高尿酸血症等。关于脉压(pulse pressure ,PP)与CHD 之间的关系,国内外学者们从不同方面进行了探讨,本研究主要探讨了高血压病患者24h平均 脉压与冠心病之间的关系。 1 材料与方法 111 病例选择 200101 - 200406 我院门诊及住院患者, 按1999 年WHO/ ISH 确定的标准和1999 年10 月中国高血压防治指南的规定,高血压诊断明确,且排除继发性高血压可能,近期(6 月内) 已行或拟行选择性冠状动脉造影(SCA),均行24h动态血压监测(ABPM) ,根据SCA结果分为两组:A 组:合并冠心病的高血压病患者683 例,其中女性305 例,男性378例,平均年龄(5619 ?81 7) :高血压病患者未合并冠心病者283 例,其中女性91例,男性192例,平均年龄(5413 ?岁;B组 911) 岁。 112 动态血压监测(ABPM) 所有患者均进行了小时动态血压监测,6 :00-22 :00 每30min 自动测血压1次,22:00至次日6:00每60min 自动测血压1次,24h共测血压40次,测量失败次数不超过4 次,否则剔除。根据收缩压(SBP) 与舒张压(DBP) 值得出平均脉压,PP = ( ΣSBP - ΣDBP) ?40 ;再根据PP 值分为PP>40mmHg组及PP?40mmHg组,分析两组合并冠心病的比率。 113 选择性冠状动脉造影(SCA) 患者均以Judkins法进行SCA术,由两位心内科介入医师共同评估冠状动脉病变程度,以左主干(left main trunk,LMT) 、前降支(left anterior descending,LAD)、回旋支(left circumflex ,LCX) 或右冠状动脉(right coronary artery,RCA) 1支或以上血管管腔狭窄?50%作为冠心病的诊断标准。详细记录血管病变情况。 114 统计学方法 计量资料以均数?标准差(x?s) 表示,两样本均数比较采用t检验,P<0.05表示有统计学差异。 2 结果 211 临床资料 共收集样本966 例,其中男570 例,女396 例,平均年龄(5514 ?1016) 岁,两组患者临床资料比较(表1) ,在性别组成、年龄、合并糖尿病及血脂异常比例方面无统计学差异。 表1 两组患者临床资料比较 组别例数 性别 (女/ 男) 年龄 (.x ?s ,岁) 糖尿病 [例( %) ] 血脂异常 [例( %) ] 冠心病683 305/ 378 5619 ?817 174 (2515) 434 (631 5) 非冠心病283 91/ 192 5413 ?911 46 (1613) 141 (491 8) 212 冠状动脉造影结果 冠状动脉造影结果表明,共683 例(7017 %) 患者合并冠心病,其中单支病变占4711 %,双支病变占3912 %,3 支以上病变占1317 %;不同冠状动脉病变情况见表2 。 表2 CHD 患者冠脉病变情况 ( %) 病变血管 左主干 LMT 前降支 LAD 回旋支 LCX 右冠脉 RCA 比例117 7416 4617 4318 213 动态血压监测结果 动态血压结果显示:冠心病组患者的平均收缩压(MSBP) 及舒张压值(MDBP) 与非冠心病组对比,差异无显著性,但冠心病组患者24 h 平均脉压(PP)明显大于非冠心病组,差异有显著性(表3) ; PP>40mmHg者767例, 占总样本79.4% ,PP?40mmHg者199例,占20.6% ,不同脉压组患者情况如表4 ,图1 。 表3 两组患者动态血压参数对比(.x ?s) (mm Hg) 组别例数 MSBP MDBP PP 冠心病683 15217 ?3512 831 5 ?1816 561 6 ?1013 非冠心病283 14615 ?2613 851 4 ?1612 351 1 ?91 8 P 值 > 01 05 > 01 05 < 01 01 表4 不同脉压组分析 脉压 (mm Hg) 例数 冠心病 [例( %) ] > 40 767 610 (7915) a ?40 199 73 (3617) a : P < 0105 ,与脉压?40 mm Hg 组比较 a :P < 01 05 ,与脉压?40 mm Hg 组比较 图1 不同脉压组冠心病发生率比较 3 讨论 在1999 年的Framingham 心脏研究表明[1 ] :在中老年人群,脉压升高同样是冠心病危险因素的重要组成部分,收缩压与舒张压并不比脉压更有优势。我国的流行病学研究也发现,收缩压,脉压均与冠心病成正相关,而在中老年人中脉压在预测冠心病危险性方面优于收缩压或舒张压[9 ] 。脉压作为反映大动脉硬化程度的指标,与冠脉事件密切相关,既往研究表明,在男性高血压病患者,脉压是心脏事件的强危险因素[223 ] ,在老年高血压病患者,脉压大提示预后差。Verdecchia 等[3 ] 研究还发现:动态平均血压和脉压在心脑血管事件的发生中起着不同的预测作用,脉压是主要的独立预测心脏事件因素,在对年龄、性别、糖尿病、血脂及抽烟进行校正后,24 h平均脉压每增加10 mm Hg ,发生冠心病的危险性就会增加35%; 杨震坤等[7 ] 研究发现, 脉压每增加5mmHg ,冠心病患病的危险性增加18%。在近期的研究中,也有学者对已绝经妇女进行了研究[4 ] ,他们认为:在绝经妇女,脉压同样与之后的冠状动脉粥样硬化进程有关系,同时发现,激素替代治疗对脉压并无影响。一些学者研究了脉压水平与冠脉病变程度的关系,发现脉压?65 mm Hg 的患者冠状动脉3 支血管病变的患病率显著增高[8 ] 。但也有学者对脉压预测冠心病的价值提出了质疑[5 ] ,他们对那些相关研究分析后发现,多数试验设计(包括血压测量方法) 均存在一些缺陷,因此建议学者及临床医生等待进一步的有效分析出来后再决定脉压的使用。 本研究在3年内收集了近千例样本,包括回顾性及前瞻性研究,研究对象为中老年人群,平 均年龄(5514 ?1016) 岁。研究发现,高血压病患者脉压大于40 mm Hg 时,合并冠心病的比例明显 增加;而高血压病患者合并冠心病者,24 h 平均脉压值明显大于未合并冠心病者。本样本中 7914 %的患者脉压大于40 mm Hg ,分析原因如下:随着年龄增加,老年人血管弹性减弱,扩张能力 降低,且血管内膜随年龄增加而增厚也使血管弹性降低,从而导致收缩压升高、舒张压降低、 脉压增大的特点。另外, 研究发现7017 %的患者合并患有冠心病,作者认为该比例并 不能反应该年龄组人群患冠心病的真实情况,原因如下:?本研究选择的都是高血压病患者, 后者作为冠心病的危险因素之一,本身就会导致冠心病比例增高;?因经济原因,大多数患者 是在有明显临床表现时才决定做冠状动脉造影,在很大程度上增加了冠造的阳性率。 本研究提示,在对高血压病患者血压控制的同时,控制脉压也十分重要。Cushman 等[6 ] 通 过回顾性研究,对比了6 种抗高血压药物对脉压的影响,认为双氢克尿噻降脉压最明显,其次 为可乐定、缓释地尔硫卓、阿替洛尔、卡托普利,临床医生可结合病人具体情况更有选择性 地用药。 4 参考文献 1 Franklin SS , Khan SA , Wong ND , et al . 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Hypertension ,2001 ,38 :9532957. 7 杨震坤, 沈卫峰, 翁迪斌,等. 高血压病患者脉压与冠心病危险 性的相关性分析[J ] . 中华心血病杂志,2002 ,30 :3252327. 8 王宏宇, 胡大一, 马志敏,等. 脉压与冠状动脉病变严重性的关 系研究[J ] . 中华心血病杂志,2003 ,31 :83286. 9 石湘芸, 吴旭辉, 张昭馥,等. 冠心病患病与脉压关系的调查 [J ] . 中华流行病学杂志,2003 ,24 :1162. 舒张压的高低对冠心病发病率的影响 孙云芝 (辽宁省本溪满族自治县第三人民医院,117104) 以引起临床医生的摘要 目的 探讨原发性高血压病人舒张压高低对冠心病发病率的影响,重视。方法 对112例原发性高血压住院病人的血压监测及同时并存冠心病情况进行临床分析。结果 舒张压>90mmHg 的患者患冠心病发病率的31.3%,?90mmHg 的患者患冠心病发病率的75.5%。舒张压低的比舒张压高者导致冠心病发病率高1.4倍。结论 高血压病出现舒张压降低脉压差增大现象,说明动脉血管硬化严重,血管舒缩功能障碍,是发生冠心病的前兆,是一项有意义临床观测指标。在今后高血压的治疗中应合理使用降压药,减少冠心病发病率。 关键词 高血压;舒张压低;冠心病 中国图书资料分类号:R54116 文献标识码:B 文章编号:1004-1257(2005)11-1857-02 笔者收集2000,2004年住院的112例原发性高血压患者资料,通过分析发现由于舒张压低使脉压增大的患者患冠心病的较多,在治疗高血压时合理掌握降压药的应用,应引起临床医生的重视,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 资料 本文采集2000,2004年门诊及住院病人112例原发性高血压患者,男64 例,女48例,65岁以上59例,65岁以下53例,均符合1999年《中国高血压防治指南》定义的高血压诊 收缩压(SBP)?140mmHg(1mmHg=0.133kPa) 舒张压(DBP)?90mmHg ,所有病例中包括断标准: 单纯期高血压者:SBP?160mmHg ,DBP?90mmHg ,除外甲亢,严重贫血,主动脉瓣关闭不全等情况. 1.2 方法 全部病例采用台式水银柱血压计:均经不同日测量血压3次以上来计算: 舒张压> 90mmHg 以上及舒张压<90mmHg以下分成两组。然后看那组患冠心病的病例多。关于高血压合并冠心病的诊断标准?有典型心绞痛症状, ?心电图上有冠状T波表现, ?血脂升高伴胸片有心影增大。 2 统计学方法 2各组样本比较采用四格表法χ检验来处理有关数据。 表1 舒张压高低与冠心病发病率的关系[例(%)] 组别有冠心病无冠心病小计 > 90 mm Hg 组21(31. 3) 46(68. 7) 67(59. 8) < 90 mm Hg 组34(75. 5) 11(24. 4) 45(40. 0) 合计55(54. 5) 57(45. 5) 112(100. 0) 2 注:χ=24.94,P<0.005。 3 结果 舒张压>90mmHg(59.8%) ,患冠心病21例,发病率31.3% ,无冠心病46 例(68.7 %).舒张压<90 mmHg ,45例(40%),患冠心病34 例,发病率75.5%.无冠心病11例(24.4%)舒张压高见于青壮年,舒张压低的见于老年人。舒张压低的比舒张压高的患冠心病高出1.4倍。有明显的可比性,P<0.01。 4 讨论 高血压是老年人脑卒中、冠心病和心肌梗死的主要危险因素。长期血压升高使动脉结构和功能发生改变,引起大中型动脉粥样硬化。高血压引起左室肥厚(LVH) 造成冠状储备减少使心脏对缺血更加敏感,尤其是当需求量增加或灌注压力低时,即使不存在冠状动脉疾病症状,也 存在着心肌灌注异常,引起心肌缺血。尤其是当舒张压明显降低时,潜在心肌缺血进一步重导至室性心律失常,心肌梗死,猝死的发病率增加。临床传统观点因为收缩压升高可造成心脑血管疾病危害,未注意舒张压降低带来得心肾损害。所以临床医生对高血压病人要求收缩压要降到?140mmHg 以下较为理想。舒张压高了不好,低点好。说明外周血管弹性好,血管舒缩功能好,处于收缩状态。心脏病的发生主要与舒张压升高有关, 收缩压与舒张压均升高者有30.2%并发左心室肥大,单纯收缩压升高有7.69%发生左心室肥大,单纯舒张压升高有2. 17 %发生左心室肥大。收缩压与舒 张压均升高者不仅容易发生左心室肥大,而且容易发生心力衰竭(HF) ,并发左心室肥大的高血压病,心率失常与猝死率增加5,8倍。所以临床医生治疗高血压病人收缩压降到?140 mmHg以下较为理想。可是70岁以上的老年人常存在舒张压平稳或降低,而收缩压进一步升高[2]。因此在高血压病治疗过程中,在收缩压达标的同时原平稳或降低的舒张压降的更低(如原190/90 mmHg ,用药后降150/60mmHg) 是脉压差增大。在1项大样本随机安慰剂对照的5a随访试验中发现在高血压治疗过程中造成脉压升高10mmHg 则心衰危险增加32% ,卒中的危险增加24 % ,提示老年高血压的治疗过程中脉压是一项有意义观测指标,除关注收缩压降低,还要注意舒张压过度降低导致冠脉灌注不足引起的不良后果。而舒张压的高低变化主要有动脉血管可扩张性,动脉反射波的传递时间及瓣膜关闭因素决定。其中血管硬化是关键所在,也是造成老年人舒张压明显降低主要原因。 本文112 例原发性高血压病人中,舒张压高以青壮年为主,冠心病发生率31.3%,舒张压低的组多见于老年人,患冠心病发生率75.5%,舒张压低组是舒张压高组患冠心病发生率是1.4倍。证明舒张压高的动脉血管硬化轻,顺应性好,较之不易发生冠心病。舒张压低则为动脉血管硬化严重是造成冠心病增加心梗,猝死的重要危险因素。当高血压病出现舒张压由高变低可做为将发生冠心病前兆表现,也是一项有意义的临床观测指标,应引起临床医生重视和关注。在今后高血压治疗过程中应合理使用降压药,尤其是老年人压力感受器敏感性减退,对血管的调节能力降低,易造成血压波动及体位性低血压,老年人由于功能减退对降压药物排除减慢,易出现药物蓄积及药物中毒,引起血压下降;合理使用降压药十分重要,在降低收缩压同时应兼顾舒张压,不要使舒张压降的过低,在75 mm Hg 以上为易。最进高血压最佳治疗国际性研究(HOT-Plendil) 血压降至138.6/82.5mmHg是最佳降压目标[3 ] 。 5 参考文献 [1 ]都军,都本洁. 高血压的近代观点. 临床荟翠,1999 ,14(8) :382 - 384. 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(收稿:2005 - 03 - 07) (本文编辑:孙毓柏) 高血压病对冠状动脉病变的影响 董玉梅, 李学奇 (哈尔滨医科大学附属第四医院心内科,黑龙江哈尔滨150001) 摘要:目的 探讨高血压病患者冠状动脉造影的血管病变特点。方法 选取2004年8月,2005 年4月在我院进 行冠状动脉造影的患者300例,排除其他冠心病易患因素的影响,比较高血压病组与非高血压 病组冠状动脉病变特点。结果 ?高血压病组分叉病变占42%,非高血压病组占19% ,二者比 较有显著差异(<0.05);?高血压病程>10年者,多支病变占62% ,病程5,10年者,占42% ,病P 程?5年者,占11% ,三者比较有显著差异(P<0.01) ; ?高血压病?级者,多支病变占15%;高 血压病?级者占33%;高血压病?级者占41% ,三者比较有显著差异(P<0.05) 。结论 ?高血 压病易导致冠状动脉分叉处病变; ?高血压病的水平及病程直接影响冠状动脉病变的程度。 关键词:高血压;冠状动脉病变;冠状动脉造影 中图分类号: R544. 1 文献标识码:A 文章编号: 100927236 (2006) 022222203 Effect of hypertension on coronary artery lesion DONG Yu2m ei, L I Xue2qi (Department of Cardiology, Fourth Affiliated Hosp ital, HarbinMedicalUniversity, Harbin, Heilongjiang 150001, China) Abstract: AIM To investigate the coronary arterymorphology of hypertensive patients by angiography.METHODS Coronary angiography and related clinical data of 300 hypertensive patients from hypertensive and normotensive group swere analyzed. RESULTS ?Bifurcation lesion was found in 42% in hypertensive group but in 19% in normotensive group (P<0.05). ?The hypertensive patientswere divided into three group s according to the length of the course and the difference ofmulti2vessel coronary disease between those>10 years (62%) , those from 5 to 10 years (42%) and those <5years (11%)was significant(P<0.01). ?The difference of the multivessel coronary disease rate between patientswith ? to ? degree hypertension was significant (P<0.05). CONCLUSION ?Hypertension tends to cause coronary bifurcation lesions. ?The extent of coronary lesion is closely associated with the blood pressure level and the course length. Key words: hypertension; coronary morphology; coronary angiography 近年来冠心病发病率呈逐年增高趋势,尽管动脉粥样硬化的病因尚未完全明确,但现已 知它是一种多致病因素疾病,高龄、肥胖、吸烟、血脂异常、高血压及糖尿病等是动脉粥样 硬化的危险因素。已经证实,不论收缩压或舒张压升高均是冠心病发病的独立危险因素。我 国流行病学资料表明,高血压病已成为冠心病的第一重要危险因素[1] 。冠心病患者60%, 高血压病患者发生冠心病较正常血压者高3,4倍。现已明确糖尿病患者的70%伴有高血压病, 冠状动脉病变主要是弥漫性小血管和多支血管病变为主,而高血压病对冠状动脉病变的影响 未见相关报道,本研究将观察高血压病冠状动脉病变的特点。。 1.1 对象 选择于2004年8月,2005年4月在我院进行冠状动脉造影的患者共300 (男202, 女98)例,年龄38,75 ( 56 ?10)岁。经临床、生化、酶学、心电图及超声心动图检查除外 继发性高血压、急性心肌梗死、心脏瓣膜病、先心病、心肌病、肺源性心脏病、心包炎及电 解质紊乱。高血压病的诊断标准:采用1999年WHO/ISH确定的标准和《中国高血压防治指南》 (1999年10月)的规定,按收缩压(SBP)?140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压? 90mmHg[2] 。 1.2 冠脉造影 冠脉造影采用经桡动脉或股动脉,左冠状动脉采用5个投照体位,右冠状动 脉采用2,3个投照体位。冠脉狭窄程度的判断采用国际统一的直径法表示,一支或一支以上 的冠状动脉管腔直径狭窄?50%诊断为冠心病。根据造影情况把病变分为正常、单支病变、 二支病变、三支病变,左主干病变时,无论左前降支或左回旋支有无病变,均诊断为二支病变。 左前降支2对角支、左前降支2间隔支、左回旋支2钝缘支、右冠状动脉2后降支、右冠状动脉 2左室后支处的病变计为分叉病变。 ?表示,采用独立样本检验; 计数资料采用χ2检验, 1. 3 统计学处理 计量资料以x st使用SPSS10.0软件分析, P?0.05为有显著差异。 2 结果 2.1 均衡性检验 高血压病组与非高血压病组之间在年龄、吸烟史、体质量(体重)指数、 高脂血症、糖尿病史方面比较,均无统计学差异(见表1) 。 表1 高血压病组与非高血压病组临床资料比较 组别 n 合并糖尿病 [例(% ) ] 高血脂 [例(% ) ] 吸烟 [例(% ) ] 体质量指数 ( kg/m2) 年龄 (岁) 非高血压病组96 16 (17) 35 (37) 39 (40) 25 ?2 55 ?5 高血压病组 204 53 (26) 93 (46 ) 97 (48) 26 ?7 57 ?8 2. 2 病变部位分布 高血压病组分叉病变例数所 占比例( 26% )显著高于非高血压病组( 17% , P < 0. 05) 。高血压病组并发冠心病154 例,发病率为 75% ,而非高血压病组患冠心病者59例,发病率为 61% ,二者差异显著( P < 0. 05) 。受累血管以左前 降支居多(见表2) 。 2. 3 病变与病程的关联性 高血压病病程?6年者,多支病变所占比例显著高于病程? 5 年者(P<0.01) ,见表3。 2. 4 不同分级高血压病病变特点 ?级高血压病 以单支病变和正常为主, ?级高血压病者以 患者, 多支病变为主(P<0.01) ,见表4。 表2 高血压病组与非高血压病组冠状动脉病变特点的比 较[(例数(% ) ] 组别 病变血管 总支数 左前 降支 左回 旋支 右冠状 动脉 左主干 非高血压病 89 39 (44) 19 (21) 28 (32) 3 (3) 高血压病组 278 141 (51) a 51 (19) 74 (27) 12 (4) 与非高血压病组比较, a < 0. 05。 P 表3 高血压病病程与冠状动脉病变关系[例数(% ) ] 病程(年) n 正常单支病变多支病变 ?5 64 28 (44) 29 (45) 7 (11) 6,10 53 17 (32) b 14 (26) b 22 (42) b > 10 87 10 (12) b 23 (26) b 54 (62) b 与病程?5年组比较, b P < 0. 01。 表4 高血压病分级与冠状动脉病变关系[例数(% ) ] 病程(年) n 正常单支病变多支病变 ?级46 21 (46) 18 (39) 7 (15) ?级55 17 (31) b 20 (36) b 18 (33) b ?级103 28 (27) b 33 (32) b 42 (41) b 与?级组比较, b P < 0. 01。 3 讨论 工作节奏变快及环境污染等因素的影响,高血压病患病率在不断增随着人们生活水平提高, 加。据1991年我国卫生部统一组织的抽样调查, 我国高血压病患病率平均为11.44% ,高血压病是心肌缺血和心肌梗死的主要危险因素。 3. 1 高血压病患者中冠心病发病率较高 根据本研究资料, 高血压病患者中冠状动脉病变率为76% ,非高血压组为62% ,二者有显著差异。高血压参与并加速冠心病发生和发展的机制,可能是高血压引起冠状动脉灌注压增高,使血管壁张力增大。持续的张力增大可引起血管内膜损伤,血小板聚集,脂质沉积和中层平滑肌增生,最后形成粥样纤维斑块[3] 。同时,高血压对冠状动脉壁的机械压力增加,血管内皮损伤时,可释放出较多的血管活性物质,如内皮素21 ,导致血管收缩。加之由损伤或炎症产生的细胞因子作用下,致血管壁增厚、僵硬,在粥样斑块形成的参与及其它危险因素的相互作用下,共同导致冠状动脉狭窄的形成[4] 。 本研究显示,高血压病患者冠状动脉病变以三支病变为主。血压水平的高低直接影响冠状动脉狭窄的范围和程度,血压水平越高,病程越长,则越易发生多支病变。国际大规模临床资料显示:冠心病的发病和死亡随着血压水平升高而增加,血压水平对冠心病发病的影响程度不仅可以定量,而且可以预测发病情况[5] 。血压水平越高,冠状动脉二支三支病变的比例不断增加[6] 。本组高血压病患者的临床资料也符合这一规律,提示积极防治高血压 病可降低冠心病发病率[7] 。 3. 2 高血压病组的分叉病变例数比例显著高于非高血压病组 两组中均以左前降支受累率为最高,无统计学差异。两组间受累冠状动脉顺序相同,即左前降支v右冠状动脉v左回旋支。无论高血压病组或非高血压病组,分叉病变均以左前降支2对角支处为常见,无统计学差异。在冠状动脉分叉部位由于血流动力学作用,局部受力较重,特别是在高血压病患者,分叉部血管由于血流剪切力的作用,同时血流搏动过强,使血管内皮易于受损而引起动脉粥样硬化的改变[8] 。业已证明,动脉粥样硬化病变易发生在动脉分支处,如颈动脉分叉、冠状动脉分叉和腹主动脉分叉处,这一规律与该部位的解剖学和血流动力学特点有关,动脉分叉处有一定的角度和走向,对局部血流动力学有显著影响,易使层流变为湍流,对管壁冲击力增强, 产生较大的剪切应力,从而损伤血管内膜,有利于脂质沉积和血小板聚集,形成动脉粥样硬化 [9,10] 。从上述观察结果来看,在人群中,要积极开展高血压病的普查普治工作,同时对于已 知的高血压病患者,要积极控制血压在正常水平,避免血压波动,可延缓或预防冠状动脉粥样 硬化的发生,有助于冠心病的防治[11] 。 参考文献: [1] 欧阳伟,何国荣,刘金华. 冠状动脉疾病危险因素与201 TI心肌灌注显像的相关性研究 1125. 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