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[最新精品]45例膀胱全切回肠代膀胱术后的观察和 更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 45例膀胱全切回肠代膀胱术后的观察和护理 45例膀胱全切回肠代膀胱术后的观察和护理 文章编号:1009-5519(2008)15-2334-02 中图分类号:R47 文献标识码:B 2004年2月,2008年2月，我院对45例膀胱癌患者实施膀胱全切原位回肠代膀胱术，取得较满意的临床效果，现介绍如下。 1 临床资料 1.1 一般资料:本组45例，均为男性，年龄40,72岁。病理类型:膀胱移行细胞癌35例，膀胱平滑肌肉瘤3例，腺性囊性膀胱炎7例。膀胱移行细胞癌中，可做膀胱部分切除的单发肿瘤3例，考虑肿瘤复发，本人要求全切者除外，其余28例为多发肿瘤、巨大肿瘤和三角区肿瘤，平滑肌肉瘤为T2期。7例腺性囊性膀胱炎在三角区和输尿管口周围广泛生长乳突样肿物，伴有血尿和严重排尿困难。本组病例均已全面检查，确定远处和盆腔淋巴结无肿瘤转移，心、肝、肾功能正常，全身状态可耐受此手术。 1.2 手术:在全麻、连续硬膜外麻醉下行膀胱全切原位回肠代膀胱术，全部膀胱全切时在距离前列腺尖部约1.5 ,处横断前列腺体后，挖去增生的前列腺或用双极等离子电刀切除前列腺组织，保留部分前列腺被膜与肠袋吻合，切取带蒂回肠40,50 cm，两端缝合关闭折叠排列并缝合成W形，并排4条肠段间用线间断或连续缝合浆肌层，纵形切开回肠系膜对侧肠壁，中间肠瓣之间用线全层锁边缝合，左右输尿管放在相对应的两旁浆肌层缝合的沟内，输尿管口用单桥线间断缝合在浆肌层固定，输尿管内置入双J导管后将两侧肠瓣覆盖在输尿管上，用线全层锁边缝合，形成壁外肠壁下隧道，输尿管口再用线与覆盖的肠壁间断缝合加强固定，自尿道口插入三腔气囊导尿管， 更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 用线将双J导管下端和导尿管尖端连在一起，代膀胱肠袋两侧置引流管，缝合关闭腹膜和切口。 1.3 结果:45例患者术后均能自尿道正常排尿，一次最大排尿量290,550 ml，未发生术后感染。术后40例使用镇痛剂。尿漏3例，早期尿漏2例，漏口在肠袋与前列腺被膜吻合处，经加大气囊导尿管牵引后治愈，2例术后10 d尿漏，原因没能及时纠正患者低蛋白状态，肠侧侧吻合处漏尿，经及时纠正低蛋白状态后治愈。以上病例术后随访，1例术后3个月盆腔及腹腔内肿瘤广泛转移死亡，3例术后单侧肾积水，2例双侧肾积水，均系输尿管吻合处狭窄。 2 术后护理 2.1 心理护理:护理人员必须对患者及家属就手术后可能带来的不便，可能取得的效果及手术后可能发生的并发症、手术后的恢复过程等解释清楚，使其能很好的配合。对术后的饮食、体位、大小便、给氧、导尿和各种引流可能出现的切口痛及其他不适，都应向患者解释清楚，以便患者在术后治疗、护理上给予配合。 2.2 术后监护:术后置患者于监护室，连接心电监护仪，室内要保持清洁，定时消毒空气及地面，密切观察生命体征变化及氧饱和度。由于此手术时间长，术中出血、渗血多，术后要补充足量的抗生素、血液、电解质，每日确保液体准确输入，防止发生低血容量性休克，及时纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，及早发现心、脑血管意外和肺部并发症的发生，生命体征平稳后送入普通病房。 2.3 基础护理:该手术术后卧床时间长，患者身体虚弱，留置引流管多，常处于被动体位，大多数患者不习惯在床上大、小便。手术后患者常因切口疼痛或担心切口裂开不愿咳嗽、咯痰，应协助翻身、按摩受压部皮肤，解释咳嗽和咯痰的重要性，并教会正确的咳嗽和咯痰方法。防止压疮和肺部感染的发生。禁食期间做好口腔护理，防止口腔炎的发生，同时为了防止下肢静脉栓塞，应鼓励患者在床上经常做伸、屈腿运动，促进下肢血液循环。 2.4 术后出血护理:术后24,48 h易发生术后出血，需密切观 更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 察有无腹痛、腹胀、移动性浊音;观察有无面色苍白、脉搏、血压下降等休克症状;观察盆腔切口敷料有无渗血、渗液和盆腔引流液的量、性状。 2.5 各种引流导管的护理:手术后留置引流导管有左右盆腔引流管、三腔气囊导尿管以及与导尿管联在一起的双侧输尿管内各置入的双J内引流导管、膀胱冲洗引流管、胃肠减压管等。各种引流管要妥善固定，保持引流通畅，这是手术后预防并发症的重要护理措施。 2.5.1 双侧盆腔引流管护理:盆腔引流管是引流盆腔内伤口渗液，促进伤口俞合，并且可以观察新膀胱有无漏尿。应每30,60分钟挤压1次，注意观察引流出液体的颜色、性质及量，并做好记录。术后第一天引流量一般较多200,300 ml，以后逐渐减少，若术后4,5 d以后引流出浅粉色液体且量较多时应考虑为新膀胱漏尿。一侧盆腔引流管一般在术后4,5 d拔除，另一侧可根据引流液的颜色、量及性状决定，一般在术后1周左右拔除。 2.5.2 尿道外口与导尿管护理:由于导尿管壁刺激尿道口，黏液分泌增多，易发生逆行感染，术后应保持清洁，用温水清洁后2次/天0.5%碘伏棉球消毒。三腔气囊导尿管是从尿道插入新膀胱引流出尿液、肠液，有促使新膀胱切口愈合的作用。因导尿管插入时间长，会出现气囊导尿管的气囊破裂，本组2例在术后2周出现导尿管气囊破裂，因无尿道吻合口漏，用胶布固定好导尿管至拔管为止，无尿道外口感染。导尿管一般在48 h后拔除。 2.5.3 双J管内引流导管的护理:放置双J内引流管可降低感染机会，此管与导尿管连在一起，若脱落后一般难以重插，并可引起严重的并发症。应严密观察，及时发现异常情况，若发现引流不畅时可用双手挤捏引流管或用少量生理盐水冲洗。输尿管内支架经尿道引出体外后，接一次性无菌引流袋，做好标记并及时更换引流袋，此管一般于手术后4周左右拔除。 2.5.4 膀胱冲洗引流管的护理:由于新膀胱的回肠黏膜分泌黏液较多，可造成导尿管的堵塞而出现尿漏、新膀胱感染等。手术当天开始进行膀胱冲洗，黏液多时随时冲洗，每30 min挤压导尿管1次，冲洗时1次冲洗量不能过多，防止吻合口裂开。应低流量、低压持续 更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 冲洗3,5 d，以后根据病情可间断冲洗，冲洗液为生理盐水或5%碳酸氢钠溶液，当导尿管引流不畅，肠黏液较多时可适当用5%碳酸氢钠溶液冲洗，并从上往下挤捏导尿管，也可协助患者更换体位或将尿管适当牵拉，以防导尿管口贴于膀胱壁影响尿液排出，此管一般于术后2周左右拔除。本组术后28,30 d将与导尿管连在一起的双J导管同时拔除。几天后患者往往出现尿少，要严密观察尿量，及时发现并医生，以便采取相应措施。 2.5.5 胃肠减压引流管的护理:应保持胃管引流通畅，促进胃肠功能恢复及肠管愈合。由于手术创伤大、患者年龄大，应注意应激性溃疡的发生，密切观察胃液颜色，并准确记录。若引流出咖啡色样液体要及时报告医生，并配合做好相应处理。待4,5 d肠鸣音恢复，肛门排气后夹闭胃管1 d，若无腹胀可拔除胃管。 2.6 饮食护理:术后4,5 d尽管患者已排气，甚至排便，但空肠往往有麻痹现象，放射学检查时左上腹可见液平面。此时不宜恢复进食，易造成肠郁积而需再次插入鼻胃管减压。因此，最好延长禁食时间，可静脉输液，减少内源性消耗，拔出胃管待肠道功能恢复后开始进少量高营养、易消化吸收的流食，逐渐进无渣半流食至普通饮食，改为普通饮食后，勿进食过冷、过热，要低脂肪，少量多餐。 2.7 注意切口渗出及敷料情况:观察渗出液的性状、颜色、量，及时更换无菌敷料，使用抗生素，预防伤口感染。 2.8 术后新膀胱排尿功能训练 2.8.1 定时排尿训练:根据每位患者的具体情况，一般术后3周新膀胱造瘘口愈合，在导尿管拔除前3 d应夹闭尿管，每30 min放尿1次(约50 ml)，以后逐渐增加锻炼膀胱的反射功能，当膀胱容量达到150 ml左右时可拔除尿管(一般为术后28,30 d)。 2.8.2 盆底锻炼:由于新膀胱容量相对较小及尿道外括约肌处于松弛状态等原因[1]，导致排尿次数多、膀胱可控性差，指导患者放松腹肌做提肛运动。尽快恢复阴部神经的自控力，减少尿失禁的发生，也减少残余尿量[1]。教会患者排尿时采取蹲位或半坐位，双手向下挤压下腹部，借助腹压进行排尿，向下轻压膀胱起到刺激和压迫膀胱排尿的作用[2]，争取将尿液排尽。用双手保护腹股区避免斜疝发生。 更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 2.8.3 夜间遗尿的预防护理:患者术后夜间排尿可控性差，其原因可能是感觉缺如，以致夜间新膀胱过度充盈，当新膀胱的压力超过尿道外扩约肌的阻力时，尿液溢出[3]。为了保证患者充分睡眠，患者傍晚后应减少饮水量，用闹钟定时，每隔2,4 h排尿1次，防止尿液反流及并发症的发生[4]，若尿失禁严重时，指导患者使用假性密闭式接尿器。 参考文献: [1] 张卫星，何小祥，陈尧康，等.原位回肠代膀胱的临床应用[J].肿瘤医学杂志，2001，7(3):167. [2] 王秀华.膀胱癌患者回肠新膀胱术后护理[J].护理学杂志，2002，17(1):31. [3] 苏秋菊，张欣红，杨 静.球形原位回肠膀胱术后新膀胱排尿功能训练的护理23例[J].中国实用护理杂志，2004，20(9A):27. [4] 杜祥英，陆惠莲，王爱华.回肠新膀胱术患者的护理[J].护理学杂志，2000，15(7):418. 收稿日期:2008-03-31